異舒吉（硝酸異山梨酯）治療急性心梗并發(fā)急性心衰病例分享哈醫(yī)大一院CCU于佳慧OPT-PRM-03460679歲女患主訴活動(dòng)后胸痛胸悶10余年，加重伴呼吸困難20小時(shí)現(xiàn)病史10年前，陣發(fā)性胸痛，數(shù)分鐘緩解五年前持續(xù)性胸痛，在當(dāng)?shù)卦\斷為“心肌梗死”，未行血運(yùn)重建一年前開始活動(dòng)后氣短，夜間有陣發(fā)性呼吸困難20小時(shí)前，持續(xù)性劇烈胸痛，伴呼吸困難，不能平臥，咳粉紅色泡沫樣痰既往史

高血壓病史20余年，最高200/100mmHg，規(guī)律口服安博維、納催離、倍他樂克控制血壓在150/80左右

糖尿病病史20年，皮下注射胰島素控制血壓體格檢查T;36.2R32次/分BP180/70mmHg心率111次/分一般狀態(tài)差,急性面容，表情痛苦，端坐位，口唇發(fā)紺,雙肺呼吸音粗,雙肺可聞及滿肺野干濕羅音.心音強(qiáng)弱不等，節(jié)律不齊,無雜音.雙下肢輕度水腫，雙側(cè)橈動(dòng)脈，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱.入院時(shí)輔助檢查

心臟彩超：左室前壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常LVED60mmEF38%二尖瓣少-中量反流自帶冠脈CTA（入院三個(gè)月前）：右冠狀動(dòng)脈多發(fā)混合斑塊，管腔輕至重度狹窄，左主干、前降支多發(fā)混合斑塊，管腔中至重度狹窄，回旋支近端鈣化斑塊，管腔中度狹窄TNI:17.6μg/dl胸痛時(shí)輔助檢查

血常規(guī)：WBC:10.10×109/LG%:43.70%L%:50.50%HB:112g/L生化：K+:5.53mmol/LNa+:117.6mmol/LBUN:6.47mmol/LCr:187umol/L血?dú)夥治觯篜0267mmHg（吸氧狀態(tài)下）PCO240mmHgPH7.34

初步診斷

冠心病急性非ST段抬高型心肌梗死陳舊性心肌梗死缺血性心肌病泵衰竭killipIII級心律失常房顫

高血壓病3級極高危組

2型糖尿病腎功不全離子紊亂高鉀血癥低鈉低氯血癥

輕度貧血

治療

生命體征監(jiān)護(hù)吸氧嗎啡阿司匹林300mgstpo

氯吡格雷300mgstpo

低分子肝素速尿20mgstiv治療急診冠脈PCI?血管活性藥物？血管活性藥物的選擇硝普鈉硝酸酯類？硝酸甘油？？異舒吉（硝酸異山梨酯）注射劑5mgstiv，后3mg/h起始泵入，根據(jù)血壓逐漸調(diào)整劑量至8mg/h維持竊血？ACS合并AHF首選吸附損失12小時(shí)耐藥

用藥20分鐘左右，患者胸痛明顯緩解，一般狀態(tài)明顯緩解，無大汗，血壓維持在120-130/60-70mmHg左右心率降至80次/分，血氧飽和度95%，雙肺滿布的干濕羅音較前明顯減少，患者半臥位。胸痛緩解時(shí)

鞏固期治療

繼續(xù)持續(xù)靜點(diǎn)異舒吉（硝酸異山梨酯）

6-7mg/h應(yīng)用72小時(shí)配合新活素持續(xù)靜點(diǎn)和利尿劑靜推改善心衰72小時(shí)后，異樂定50mgqdpo

立普妥20mgqnpo

替米沙坦20mgqdpo（起始）

螺內(nèi)酯10mgbidpo

倍他樂克12.5mgbidpo起始

控制血糖，糾正離子紊亂建議患者行冠脈造影，為行冠脈旁路手術(shù)做準(zhǔn)備。一周后

患者平臥位，無夜間呼吸困難，雙肺未聞及干濕啰音，雙下肢無水腫。下床活動(dòng)無胸痛和呼吸困難，靜息心率64次/分左右，血壓120/80左右。低鈉血癥糾正，腎功改善。家屬不同意進(jìn)一步行血運(yùn)重建治療，進(jìn)一步鞏固治療（調(diào)整倍他樂克和替米沙坦劑量）后出院。穩(wěn)定期治療藥物異樂定50mgqdpo（單硝酸異山梨酯）波立維75mgqdpo拜阿司匹靈100mgqdpo立普妥20mgqdpo美卡素80mgqdpo倍他樂克50mgbidpo螺內(nèi)酯10mgbidpo氫氯噻嗪25mgbidpo潘南金片0.14tidpo該病例臨床體會(huì)負(fù)荷劑量+持續(xù)大劑量異舒吉(硝酸異山梨酯)改善缺血區(qū)域血流，改善心肌供血，同時(shí)減輕心臟前后負(fù)荷，減輕肺水腫，有效改善心衰癥狀

48-72小時(shí)持續(xù)靜點(diǎn)異舒吉，配合ARB類藥物和利尿劑，在心肌梗死急性期迅速減輕心臟前后負(fù)荷，改善心臟功能，為NSTEMI的后續(xù)治療創(chuàng)造條件。ACS（尤其NSTEMI）合并AHF的老年患者在不能或拒絕進(jìn)行血運(yùn)重建治療的狀態(tài)下，血管活性藥物是治療的關(guān)鍵該病例