多重耐藥菌管理協作機制與落實方案為加強多重耐藥菌的醫院感染管理，有效預防和控制多重耐藥菌在醫院內的傳播，需要臨床醫護人員、醫務科、護理部、藥劑科、檢驗科及院感辦等部門共同協作完成。因此，經醫院感染管理委員會研究通過，決定建立我院多重耐藥菌多部門聯合管理方案，具體內容如下：一、在醫院感染管理委員會下設立多重耐藥菌管理領導小組，成員名單如下：組長:XX成員：XX工作職責：（一）在醫院感染委員會的統一領導下，貫徹多重耐藥菌管理有關法律、法規、規章，指導全院的多重耐藥菌防控工作。（二）針對多重耐藥菌醫院感染的診斷、監測、預防和控制等各個環節，結合實際工作，審議多重耐藥菌感染管理的規章制度。（三）定期召開多重耐藥菌管理的聯席會議，研究、協調解決全院多重耐藥菌防控工作中的重大問題，制定和擬定多部門對細菌耐藥情況的防控對策和聯合干預措施。（四）加強各部門之間的溝通和協調，保持信息通報渠道暢通，定期通報多重耐藥菌形勢和防控工作狀況。（五）負責定期組織對全院醫護人員的多重耐藥菌防控知識的培訓，組織開展多重耐藥菌管理專項治理。（六）對存在問題定期分析、反饋，研究持續改進措施。二、多重耐藥菌的醫院感染管理由院感辦、醫務科、護理部、檢驗科、藥劑科及各臨床科室協作進行。（一）院感辦職責：1、院感辦對細菌室上報的各科室患者耐藥菌感染情況及時匯總分析，要及時到科室督查耐藥菌感染控制措施落實情況。2、對存在問題及時指出甚至處罰，對改進情況進行跟蹤、督查，落實，體現持續改進。3、協助藥劑科、微生物室每季度對各科室抗菌藥物合理使用（包括圍手術期）、微生物送檢情況及細菌耐藥檢測中存在問題或缺陷進行分析總結，對落實情況提出改進意見，體現持續改進。4、制定培訓計劃，以各種形式對全院醫護人員和微生物檢驗人員進行預防多重耐藥菌危險因素、流行病學及控制措施進行培訓，并對培訓效果有追蹤總結，通過耐藥菌感染率體現防控的有效性，資料詳實。（二）醫務科職責：1、負責督促醫生落實《多重耐藥菌管理制度及預防和控制措施》。如：在院感專職人員報告多重耐藥菌后，主管醫師必須長期醫囑中下“接觸隔離”并嚴格落實預防和控制措施，直到解除隔離方能停此醫囑。2、應加強對抗菌藥物的管理，指導合理使用抗菌藥物。3、定期對全院醫生進行有關多重耐藥菌防控知識的培訓。4、經常督導運行病歷以及歸檔病歷中有關多重耐藥菌管理的相關措施落實情況。（三）護理部職責：1、主要負責督促護理人員落實《多重耐藥菌管理制度及預防和控制措施》，如：在多重耐藥菌報告單反饋到臨床科室或者院感專職人員督導后，護理人員必須嚴格落實預防和控制措施，如：病人所用的聽診器、血壓計、體溫表等的嚴格消毒，直到解除隔離。2、定期對全院護理人員進行有關多重耐藥菌防控知識的培訓，使其掌握院感防控知識以及提高防控意識。3、定期督導檢查有關多重耐藥菌病人的其他隔離措施落實情況，有暴發或流行時參與流行病學調查等工作。（四）檢驗科職責：1、發現多重耐藥菌感染患者和定植患者后，應當在第一時間報告相關臨床科室以及院感辦，以便臨床科室采取有效的治療和感染控制措施。2、有細菌耐藥監測機制和預警機制，每月向臨床提供抗菌藥物敏感性總結、報告和趨勢分析。3、每季度公布ICU、呼吸科等重點科室前幾位的醫院感染病原微生物名稱和耐藥情況。4、每季度對各科室微生物送檢情況及細菌耐藥檢測中存在問題或缺陷進行分析討論，對落實情況體現持續改進。5、每季度有細菌耐藥監測變化趨勢圖和抗菌藥物敏感性報告。（五）藥劑科職責：1、有抗菌藥物合理使用管理組織與制度；有分級管理制度及具體措施。2、正確指導臨床合理使用抗菌藥物，提高抗菌藥物處方水平。3、有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統計分析（細菌室協助完成）。4、各種形式的抗菌藥物合理使用及分級使用相關知識培訓和考核，記錄詳實。5、每季度公布各科室使用抗菌藥物情況，并有促進抗菌藥物合理使用的考核機制。6、有圍手術期抗菌藥物的預防性使用規定并落實；有I類手術預防性抗菌藥物使用規范。7、每季度對各科室抗菌藥物使用中存在問題或缺陷進行分析討論，對落實情況體現持續改進。8、參與多重耐藥菌感染患者的會診工作，指導臨床醫生合理使用抗菌藥物。（六）臨床科室職責：1、加強醫務人員手衛生。嚴格執行《醫務人員手衛生規范》，醫務人員在直接接觸患者前后、進行無菌技術操作和侵入性操作前后，接觸患者使用的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或使用速干手消毒劑進行手消毒。2、在標準預防的基礎上，嚴格實施隔離措施，預防多重耐藥菌傳播。盡量選擇單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或定植患者安置在同一房間。隔離房間、床頭以及病歷夾上應當有隔離標識（藍色），在患者的醫囑中也要注明“接觸隔離”，提高醫務人員的警惕性。3、與患者直接接觸的相關醫療器械、器具及物品如聽診器、血壓計、體溫表、輸液架等要專人專用，并及時消毒處理。輪椅、擔架、床旁心電圖機等不能專人專用的醫療器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。4、醫務人員對患者實施診療護理操作時，應當將高度疑似或確診多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進行。5、嚴格執行無菌技術操作和標準操作規程，避免污染，有效預防多重耐藥菌感染。6、加強多重耐藥菌感染患者或定植患者診療環境的清、消毒工作。7、嚴格執行抗菌藥物臨床使用的基本原則，切實落實抗菌藥物的分級管理，嚴格執行圍術期抗菌藥物預防性使用的相關規定，避免因抗菌藥物使用不當導致細菌耐藥的發生。8、患者隔離期間要定期監測多重耐藥菌感染情況，直至臨床感染癥狀好轉或治愈方可解除隔離。9、各科室院感管理小組每月對存在問題或缺陷進行分析討論，制定整改措施，有落實情況記錄，體現持續改進。10、臨床科室對感染患者及時送檢相應的病原學標本，并追蹤檢驗結果。護士長負責檢查消毒隔離措施的落實和消毒管理效果，在科室內發現某一病原菌聚集性發生時，立即報告感染管理科。制定本科室合理使用抗菌藥物的制度，并嚴格執行。根據藥敏公布的抗菌藥物耐藥情況進行總結和整改。三、建立對多重耐藥菌的監測、報告制度。（一）臨床科室應及時送檢相應的病原學標本（有樣必采）并追蹤檢驗結果；接到“多重耐藥菌株”的報告后，立即報告科主任、護士長，采取相應的預防控制措施。如診斷為醫院感染的，及時上報院感辦。（二）微生物室對確診以及可疑“多重耐藥菌株”感染的病例，應把書面報告結果及時反饋到臨床科室，在報告單上注明“多重耐藥菌株，請注意消毒隔離”的標記，同時把結果報院感辦一份。（三）院感辦接到微生物實驗室的報告后，立即到科室進行流行病學調查，指導科室做好接觸隔離和預防控制措施。（四）懷疑發生醫院感染暴發或嚴重后果的醫院感染時，院感辦應立即向分管院長報告，同時進行流行病學調查，查找感染源及時切斷傳播途徑，保護易感人群，避免范圍擴大。四、控制措施臨床科室對MDRO患者應做好相應標記，由科主任和護士長共同負責病區內的MDRO患者的接觸隔離措施的落實情況，相關醫務人員應積極配合與落實，并做好病人及家屬的相關知識的健康宣教工作。（一）應對多重耐藥菌感染患者和定植患者實施隔離措施，首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染者或定植者安置在同一房間。隔離病房不足時才考慮進行床邊隔離，不能與氣管插管、深靜脈留置導管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。當感染者較多時，應保護性隔離未感染者。（二）設置隔離病房時，應在門上粘貼接觸隔離標識，防止無關人員進入。（三）進行床邊隔離時，在床欄上標貼接觸隔離標識，以提醒醫務人員及家屬。當實施床邊隔離時，應先診療護理其他病人，MDRO感染病人安排在最后進行。（四）嚴格執行手衛生，離開隔離病房前，接觸污染物品后，摘除手套后洗手或手消毒。（五）在實施診療護理操作中，有可能接觸患者的傷口、潰爛面、黏膜、體液、引流液、分泌物、排泄物時，應當戴手套。（六）對于非急診用儀器（如血壓計、聽診器、體溫表、輸液架）等應專用。其他不能專人專用的物品（如輪椅、擔架），在每次使用后必須消毒。（七）進行床旁診斷（如拍片、心電圖）的儀器必須在檢查完成后用消毒劑進行擦拭。（八）如病人需離開隔離室進行診斷、治療，都應先電話通知相關科室，以便他們做好準備，防止感染的擴散。在把該病人轉送去其他科室時，必須由一名工作人員陪同，并向接收方說明對該病人應使用接觸傳播預防措施。接收部門的器械設備在病人使用或污染后同樣應該進行清潔消毒。（九）病房應當固定使用保潔用具進行清潔和消毒，對患者經常接觸的物體表面、設備設施表面，應當每天進行清潔和擦拭消毒。使用過的抹布、拖布必須消毒處理。（十）注意抗生素的合理使用，認真落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》，根據細菌培養和藥敏試驗結果正確、合理使用抗感染藥物，減少和延緩耐藥菌的產生。（十一）感染者或攜帶者應隔離至連續3個標本（每次間隔>24小時）培養均陰性或者臨床癥狀完全消