持續質量改善PDCA提高護理人員手衛生執行率第一季度大眾圈品管圈(QCC)

就是由相似、相近或互補性質的工作場所的人們自動自發構成數人一圈的小圈團體(又稱QC小組，一般6人左右)，全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序來處理工作現場、管理、文化等方面所發生的問題及課題。它是一種比較活潑的品管形式。目的在于提高產品質量和提高工作效率。自下而上的活動方式。由來美國的始祖起始于1950年Deming﹝戴明﹞專家的記錄措施課程，以及1954年Juran﹝朱蘭﹞專家的質量管理課程。沿革(品管圈活動是由日本石川馨博士于1962年所創，國內多稱之為質量管理小組)日本人不只是訓練工程師與主管階層而已，而是有計劃的大量提高生產力。品管部在美國是很大的部門，組員包括品管工程師、信度工程師和其他領域的專家;反觀日本，廣泛的教導各領域經理品管的措施后，可以縮減龐大的品管部門以及專門的工程師。日本施行的成果日本到了1966年四月就有超過10，000個品管圈，且每圈都展現如下的特質:(1)每圈平均節省美幣3，000元。(2)日本整體的改善總共到達3億美幣的效益。(3)經理和工程師沒有花費時間就可以有這些成果，仍舊處理跨部門與高層的營運計劃。(4)分析諸多突發的問題，減少變異性與防止復發。(5)工作場所就有諸多很棒的管理手法，如:更清晰的判讀原則、更完整的手法，更好的數值回饋和管制圖。思索方向當不懂得真正的問題有哪些，甚至不懂得重要的問題在哪里的時候，因此，就要教怎樣分析以找出重要的問題。并且，要教怎樣列出重要問題也許的清單，在由中找出真正的問題。然后要幫忙找出處理的措施。最終，一定要教怎樣在掌握的現況中，保持成果。所有參與者都可以獲得如下的好處:品管圈會議中可以有機會在大眾面前發言。彼此結交更多的朋友，有助于營造工作場所快樂的氣氛。更能意識到自身工作的重要性與職責，因而對自己的工作更感到自豪。改善了個性，與養成專心處理問題的能力，這些品管圈的經驗也可以應用到家庭生活上。1.確立企業精神培養企業文化，企業方針目的也就是所謂的"企業精神"，當一種企業確立了這樣一種精神，才能使員工有了明確的目的，才能變化員工的思想意識，才能使員工煥發出蓬勃的生命力、發明力。2.領導要重視QCC活動，并動員、引導全體員工積極參與搞QCC活動，QC源于基層。3.加大內部工作崗位培訓力度，充實QCC技術力量，我們常說的"質量興業"實質就是"人才興業"，產品的質量就標志著企業員工的素質。4.加大對QCC活動的財政投入，加大對QCC成果的獎勵力度。選題背景7

手衛生是防止醫院感染，最重要、簡便、經濟和有效地措施，因此受到世界衛生組織（who）的高度關注。醫院環境中存在大量微生物，且現代醫院臨床介入性檢查和操作較多，醫護人員的雙手在操作中是致醫院感染的重要媒介之一。據記錄醫護人員的手傳播細菌而導致的醫院感染約占31%[1]，而對的、有效地洗手可是醫院感染率下降50%[2]，并且目前新型冠狀病毒疫情的目前，手衛生也是必要的防護措施。參照文獻：[1]吳小品.品管圈-提高外科醫護人員洗手依從率[C]河南省外科現代護理理論與循證明踐新進展學習班論文集..[2]李六億,趙艷春,賈建俠,等.醫務人員手衛生依從性的調查與分析[C]中國醫院協會全國醫院感染管理學術年會.:546-549.

持續質量改進小組8我科于1月成立持續質量改善小組，啟動“提高護理人員手衛生執行率”的持續質量改善項目。姓名年齡職稱職務分工楊國芳40主管護師護士長輔導員趙蘇云32主管護師圈長監督、協調、工作分配鄔巧玲30護師成員檢查、數據收集李麗37主管護師成員檢查、數據收集朱小鳳30護師成員資料匯總馮海花39主管護師成員資料匯總琚炎34主管成員資料匯總邱寶珊34主管成員資料匯總主題選定8名圈組員投票決定，最高5分，一般3分，較差1分。問題點可行性急迫性圈能力政策性總分順序選擇降低病房紅燈使用次數40244081125提高手衛生執行率404024401441√提高MORSE評分使用正確率222240241088提高醫療垃圾分類正確率402424241123降低壓瘡發生率402424241124降低非計劃拔管發生率402424221107降低給藥錯誤發生率404024221262降低跌倒墜床發生率40408221106活動計劃擬定whatwhen（2020年）whowhere時間項目1月2月3月負責人地點123412341234組圈.........——趙蘇云示教室主題選定.........——所有人示教室活動計劃擬定.........——

趙蘇云示教室現狀把握.........——

所有人示教室目標設定.........——

所有人示教室解析.........——

所有人示教室對策擬定.........——

所有人示教室對策實施與檢討.........——

.........——.........——

.........

——.........——

所有人示教室效果確認

.........——

.........——

所有人示教室檢討及改進

.........

——所有人示教室11——為計劃.........為實際現狀把握12收集資料時間

1月20日-24日負責人

趙蘇云收集數據的地點

四病區收集對象

我科13名護士收集目的

統計我科護士手衛生執行情況收集方法

設計查檢表，隨機抽查收集數據結果

觀察手衛生時機281次，實際合格執行164次，手衛生依從率=實際洗手次數/應執行手衛生次數×100%=58%質檢數據統計手衛生執行率查檢表2020.01.20洗手指征執行未執行接觸患者前57接觸患者后77接觸患者環境后34無菌操作前912接觸患者體液后114備注：查檢人：趙蘇云

每人次是否執行在單元格內畫“正”字，連續五天，最后用表格統計合并數據手衛生執行率查檢表2020.01.21洗手指征執行未執行接觸患者前77接觸患者后75接觸患者環境后37無菌操作前47接觸患者體液后31備注：查檢人：趙蘇云

每人次是否執行在單元格內畫“正”字，連續五天，最后用表格統計合并數據現狀把握14評價說明數據收集結果的分析缺陷項目頻次頻率累計頻率接觸患者前3630.8%30.8%無菌操作前2924.8%55.6%接觸患者后2218.8%74.4%接觸患者環境后2218.8%93.2%接觸患者體液后86.8%100%合計117100%本次調查頻次280次，其中執行164次，未執行117次，執行率在58%改善重點16評價說明根據80/20法則，結合查檢成果和科室的實際狀況，我們將占84%的接觸患者前、接觸患者后、無菌操作前作為改善重點。注：①圈能力一般在重要選定環節中進行評價；

②評分措施：能自行處理（5分），需要一種單位配合（3分），需要多種單位配合（1分）；每個圈員對圈能力均要打分；

③各評價項目最終得分可以總分或平均分計算，保留小數點后兩位。

圈能力：3.5÷5×100%=70%

圈員楊國芳趙蘇云鄔巧玲李麗馮?；ㄇ駥毶褐煨▲P琚炎合計分值分值5135333528平均分值28÷8=3.5評分標準自行解決需一個單位配合需多個單位配合參考分值5分3分1分目的值=現況值＋﹙現況值×改善重點×圈能力﹚=164＋﹙164×74.4%×70.0%﹚≈250（也就是執行率=250除以281≈90%）因此定我科手衛生依從率目的值升至90%。原因分析19針對改善重點，開展頭腦風暴，分析我科護理人員手衛生執行率的原因。要因分析：魚骨圖環境措施工作原因人員怕傷手嫌麻煩認為戴手套可以替代洗手意識不強主管未明確規定培訓后考核不嚴格未設定獎懲制度洗手池少洗手池遠未配置干手物品忙碌時忽視手消毒液不是觸手可及科室控制消耗急救時來不及緊急狀況下戴手套替代洗手監管不到位洗手設施不充足人手局限性，工作繁忙未養成良好的洗手習慣成本影響科室獎金冬天洗手水涼特性要因圖的要因評價原因圈員打分楊趙馮鄔邱李琚朱環境手消毒液不是觸手可及3333333324未配備干手物品2123121113冬天洗手水涼1222111111洗手池少111111118洗手池遠111111118手衛生設施不充足3233233322人員怕傷手3222333321意識不強3333333324認為帶手套可以替代洗手1111212110成本影響科室獎金111111118未養成良好的洗手習慣2221222215嫌麻煩2222222216工作因素科室控制消耗1112221212人手不足，工作繁忙111111118緊急情況下戴手套可以代替洗手1121211110搶救室來不及2233223219忙碌時忽略1212221213方法培訓考核不嚴格1112212111主管未明確要求11121219監管不到位1122212213未設定獎懲制度3333332323解析22持續質量改善小組，整頓歸納，有關原因，繪制魚骨圖，再次回歸臨床，經驗證，引起我科醫務人員手衛生依從率低的原因是：護士意識不強、洗手液導致皮膚粗糙、洗手設施配置不到位、未設置獎懲制度、急救時來不及洗手。對策擬定23針對引起我科護理人員手衛生執行率低的原因，開展頭腦風暴，大家獻計獻策，確定有關對策。問題點主要因素對策措施評價總分采納提議人負責人執行時間對策編號地點經濟性可行性圈能力人員護士意識不強加大督導力度34202781趙蘇云提示標語363735108★邱寶珊邱寶珊2.10-142病區洗手液造成皮膚粗糙更換洗手液牌子35293397李麗科室備護手霜303635101★趙蘇云趙蘇云2.17-213病區環境洗手設施配備不到位增加手衛生便利設施，每個病房配備手消313836105★趙蘇云趙蘇云2.3-2.71病區設質控人員專職檢查29332890鄔巧玲方法未設立獎懲制度每周公布檢查結果383034102★楊國芳趙蘇云2.24-2.284病區實施質控記分24252675琚炎工作因素搶救時來不及洗手增人數減少工作量12111033朱小鳳加強監督363236104★趙蘇云趙蘇云3.2-3.65病區工作人員互相提醒38342698馮?；▽Σ邔嵤海ㄒ唬Σ咭粚Σ呙Q科室備護手霜主要原因洗手液造成皮膚粗糙改善前：1.認為洗手液造成皮膚粗糙，不想洗手。2.嫌麻煩。對策內容：1.宣傳速干手消毒液里含護膚成分。2.科室備護手霜，必要時在秋冬季節配小袋護手霜，可人手一份。對策實施：普外科護理人員負責人：趙蘇云實施時間：2月3日—2月7日實施地點：四病區對策處置：1.經由效果確認該對策為有效對策，通過護手霜的配備，減少了不愿洗手的次數發生。2.上述規范列入科室規范化管理內容。對策效果確認：

由2/8-9現場取樣由執行率58%提升至76%，確認效果

PD

CA對策實施：（二）對策二對策名稱增加手衛生便利設施主要原因洗手設施配備不到位改善前：1.早上連續給多個患者輸液不洗手。2.沒有養成習慣。3.洗手設備不充足，距離病床遠。對策內容：1.每個病房內電視機旁配備速干手消，觸手可及。2.治療車上掛有速干手消毒液。對策實施：普外科護理人員負責人：趙蘇云實施時間：2月10日—2月14日實施地點：四病區對策處置：1.經由效果確認該對策為有效對策，通過病房旁增設洗手設施，便攜式速干手消，減少了連續接觸多個患者中間不洗手的次數發生。2.上述規范列入優質護理服務常規內容。對策效果確認：現場取樣2/15-16

執行率從76%提升至83%，確認有效果

PD

CA對策實施（三）對策三對策名稱提示標語主要原因護士意識不強改善前：1.未掌握或不遵守洗手的指征，注重自我保護，忽略對患者的保護；2.沒有養成習慣，嫌麻煩。對策內容：1.把磨損破舊的提示圖表更換新的，醒目2.病房新添加的手消盒設計提醒標語對策實施：普外科護理人員負責人：邱寶珊實施時間：2月17日—2月21日實施地點：四病區對策處置：1.經由效果確認該對策為有效對策，通過提示標語，減少了診療前不洗手的次數發生。2.上述規范列入優質護理服務常規內容。對策效果確認：現場取樣，2/22-23，執行率83%提升至88%，確認對策有效果

PD

CA對策實施：（四）對策四對策名稱每周公布檢查結果主要原因未設立獎懲制度改善前：1.自覺性不強，覺得一次不洗手沒關系，領導發現也不能怎樣。2.每次操作按規范執行的人員沒有得到認可和獎勵。對策內容：1.由質控小組進行培訓，并負責抽查。2.督查結果由質控小組統計分析并公布。3.護士長根據公布結果進行個別輔導或表揚。對策實施：婦科護理人員負責人：何雪實施時間：2月24日—2月28日實施地點：病區對策處置：1.經由效果確認該對策為有效對策，通過設立獎懲制度，減少了不洗手的件數發生。2.上述規范列入科室規范化管理內容。

對策效果確認：

現場取樣,2.29-3.1執行率88%提升至90%，確認對策有效果PD

CA對策實施：（五）對策五對策名稱加強監督主要原因搶救時來不及洗手改善前：1.搶救時來不及洗手。2.緊急情況下省略步驟。3.戴手套代替洗手。對策內容：1.讓手消無處不在，隨時隨地可以洗手。2.早會、交班結束時強調，加深印象。3.廣告標語，隨處提醒。對策實施：普外科護理人員負責人：趙蘇云實施時間：3月2日—3月6日實施地點：四病區

對策處置：1.經由效果確認該對策為有效對策，通過加強監督、督導，增加手消數量減少了搶救時不洗手的件數發生。2.上述規范列入科室規范化管理內容。

對策效果確認：現場取樣,3.7-3.11，執行率90%提升至96.4%，確認對策有效果PD

CA效果確認32項目改善前改善后檢查時間2020.01.20-2403.07-11手衛生