3.2.2.8Cl

手術(shù)分級管理制度

為了確保手術(shù)及有創(chuàng)操作的安全和質(zhì)量，加強我院各級

醫(yī)師的手術(shù)及有創(chuàng)操作的管理，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》

《醫(yī)院分級管理辦法》要及醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理辦法（試

行）的要求，參照有關(guān)資料，經(jīng)院辦公會研究制定本制度。

一、手術(shù)及有創(chuàng)操作分級

手術(shù)及有創(chuàng)操作指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治

療（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。依據(jù)其技術(shù)難度、復雜性和風險度，

將手術(shù)分為四級（根據(jù)我院實際情況手術(shù)權(quán)限為兩級）：

（一）一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風險度

較小的各種手術(shù)。

（二）二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復雜、風險

度中等的各種手術(shù)。

二、手術(shù)醫(yī)師分級

依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務及從事相應技術(shù)崗

位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。所有手術(shù)醫(yī)師均應

依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。

（一）住院醫(yī)師

1、住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲

得獲得臨床本科學位取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師

崗位工作2年以上者。

1

2、主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲

得臨床本科學位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。

（三）副主任醫(yī)師：

1、副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。

三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限

（一）住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，在上級醫(yī)師臨場指導

下可逐步開展一級手術(shù)。

（二）主治醫(yī)師：在上級醫(yī)師臨場指導下可主持二級手術(shù).

（三）副主任醫(yī)師：可主持二級手術(shù)。

四、手術(shù)審批權(quán)限

手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行的不同級別手術(shù)以及不同情況、

不同類別手術(shù)的審批權(quán)限。

（一）常規(guī)手術(shù)

1、一級手術(shù)：主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批，并可簽發(fā)手術(shù)通知

單

2、二級手術(shù)：科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員報批手術(shù)

通知單。

（二）急診手術(shù)

預期手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時，可由科室主

任或主治醫(yī)師以上人員報批并施行手術(shù)。

五、具體實施手術(shù)的相關(guān)規(guī)定

（一）二級手術(shù)必須有科室主任或副主任醫(yī)師一名以上的醫(yī)

2

師參加。

（二）一級手術(shù)應有科室主任或主治醫(yī)師一名以上的醫(yī)師參

加。

六、手術(shù)過程管理規(guī)范

（-）.凡需住院手術(shù)的患者，應做好手術(shù)前各項檢查，明確

診斷，選擇好手術(shù)適應證后，方可決定手術(shù)，科室要嚴格遵照

各級醫(yī)師手術(shù)范圍合理安排手術(shù)人員。

（二）.手術(shù)前，負責醫(yī)師填寫好手術(shù)知情同意書（協(xié)議書），

患者填寫委托書者，可由被委托人簽署.患者危重急需手術(shù)，

但無行為能力且家屬不在時，由科室或急診值班醫(yī)師報告醫(yī)

務科或分管院領(lǐng)導，批準后方可手術(shù)，但病歷中必須詳細記

錄以便備查。

（三）.凡住院施行的手術(shù)，手術(shù)前負責醫(yī)師都要寫好術(shù)前小

結(jié)，并由上級醫(yī)師閱批后簽字。

（四）.急癥手術(shù)，負責醫(yī)師及時通知護理部做好術(shù)前準備，

護理部及麻醉醫(yī)師應積極主動配合急診手術(shù)，不準無故刁難,

推脫或拒絕。

（五）.手術(shù)前麻醉師必須檢查手術(shù)的患者，如術(shù)前準備不符

合麻醉要求，麻醉師有權(quán)決定延期手術(shù)。

（六）.各級醫(yī)師要嚴格按照制定的“醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理

辦法（試行）的要求”進行手術(shù)。

（七）.參加手術(shù)人員要嚴格執(zhí)行手術(shù)室的各項規(guī)定，術(shù)前認

3

真核對患者姓名，性別，床號，診斷，手術(shù)部位后，方可手術(shù).

對違反制度以及不按無菌技術(shù)進行操作的醫(yī)務人員，護士長

有權(quán)停止手術(shù)，并根據(jù)情節(jié)及造成的后果追究個人責任。

（八）.手術(shù)中，術(shù)者和助手應密切配合.參加手術(shù)人員在術(shù)中

對患者應高度負責，不得談論與手術(shù)無關(guān)的話題，在患者緊

張狀態(tài)下更應嚴格執(zhí)行醫(yī)療保護性制度.臺上會診時，有關(guān)

人員應隨請隨到，如發(fā)生意外，臺上和臺下醫(yī)務人員要積極

采取措施，由主刀醫(yī)師負責組織搶救，并酌情請示上級醫(yī)師

或報告有關(guān)領(lǐng)導協(xié)助處理.手術(shù)當中主刀或助手發(fā)生意外

（如暈倒等情況），由在場的最高職稱人員決定替代人員或啟

動人員緊急替代程序。

（九）.嚴格執(zhí)行查對制度，防止差錯事故.縫合前，術(shù)者和助

手應仔細檢查術(shù)野內(nèi)是否有活動出血和異物存留.手術(shù)結(jié)束,

要對患者的全身情況和手術(shù)情況做一全面嚴格檢查。

（+）.患者手術(shù)后如病情允許，由負責醫(yī)師及麻醉醫(yī)師一同

送回病房，手術(shù)醫(yī)師應開好術(shù)后醫(yī)囑，并向病房值班人員交

待注意事項。

（十一）.若遇特殊情況（例如：急診，病情不允許等），醫(yī)師可

超范圍開展與其職，級不相稱的手術(shù)，但應及時報請上級醫(yī)

師，給予指導或協(xié)助診治。

七、醫(yī)務科負責監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)違反以上規(guī)定者，有權(quán)停止

其手術(shù)并按有關(guān)規(guī)定處理。

4

7.本制度自下發(fā)之日起實施。

2019年9月10日

5

3.2.2.8C1

手術(shù)審批權(quán)限制度

一、手術(shù)分類

主要根據(jù)手術(shù)過程的復雜性和對手術(shù)技術(shù)的要求，把手

術(shù)分為甲、乙、丙、丁四類。

二、手術(shù)醫(yī)師分級

根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應受聘職務，結(jié)合我

院實際情況，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師分級。

（一）住院醫(yī)師

1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以內(nèi)，或

臨床碩士生畢業(yè)，從事住院醫(yī)師工作2年以內(nèi)者。

2、高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以上，或臨

床碩士生畢業(yè)，從事隹院醫(yī)師工作2年以上者。

（二）主治醫(yī)師

1、低年資主治醫(yī)師：擔任主治醫(yī)師工作3年以內(nèi)，或臨

床博士生畢業(yè)，從事主治醫(yī)師工作2年以內(nèi)者。

2、高年資主治醫(yī)師：擔任主治醫(yī)師工作3年以內(nèi)，或臨

床博士生畢業(yè)，從事主治醫(yī)師工作2年以上者。

（三）副主任醫(yī)師

1、低年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師工作3年以內(nèi)者。

6

2、高年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師工作3年以上者。

3、主治醫(yī)師擔任責任醫(yī)師者，等同于低年資副主任醫(yī)師。

（四）主任醫(yī)師

三、各級醫(yī)師手術(shù)范圍

（一）低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師的指導下，逐步開

展并熟練掌握丁類手術(shù)。

（二）高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握丁類手術(shù)的基礎(chǔ)上,

在上級醫(yī)師指導下，逐步開展丙類手術(shù)。

（三）低年資主治醫(yī)師：熟練掌握丙類手術(shù)，并在上級

醫(yī)師指導下，逐步開展乙類手術(shù)。

（四）高年資主治醫(yī)師：掌握乙類手術(shù)，在上級醫(yī)師指

導下，適當開展一些甲類手術(shù)。

（五）低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握乙類手術(shù)，在上級

醫(yī)師指導下，逐步開展甲類手術(shù)。亦可根據(jù)實際情況，經(jīng)醫(yī)

務部門或分管院長批準后，獨立進行部分已開展的甲類手

術(shù)、經(jīng)批準的新開展的手術(shù)和科研項目手術(shù)。

（六）高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導下，開展甲

類手術(shù)。亦可根據(jù)實際情況，經(jīng)醫(yī)務部門或分管院長批準后,

獨立進行部分已開展的甲類手術(shù)、經(jīng)批準的新開展的手術(shù)和

科研項目手術(shù)。

（七）主任醫(yī)師：熟練完成經(jīng)醫(yī)務部門批準的已開展的

甲類手術(shù)，獨立完成已批準的新開展的手術(shù)和科研項目手

術(shù)。

四、手術(shù)審批權(quán)限

7

規(guī)范和執(zhí)行手術(shù)審批權(quán)限，是控制手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。

（一）正常手術(shù)

1、甲類手術(shù)：指經(jīng)醫(yī)務部門批準的已開展的甲類手術(shù)。

由科主任（單一專業(yè)組的由責任醫(yī)師）審批，報醫(yī)務科備案。

特殊手術(shù)，由科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報醫(yī)務

科科長或分管院長審批。

2、乙類手術(shù)：由科主任（單一專業(yè)組的由責任醫(yī)師）審

批。

3、丙類手術(shù)：由責任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）審批。

4、丁類手術(shù)：由主治醫(yī)師審批。

（二）特殊手術(shù)

凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)：

1、被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞。

2、被手術(shù)者系特殊保健對象。

3、各種原因?qū)е職莼蛑職埖摹?/p>

4、可能引起司法糾紛的。

5、疑難、復雜、診斷不明及高風險的手術(shù)。

6、請外院醫(yī)師參加的手術(shù)。

以上手術(shù)，須經(jīng)科內(nèi)（單一專業(yè)組的組內(nèi)）討論，科主

任簽字后報醫(yī)務科備案。

（三）值班期間的急癥或緊急手術(shù)

8

經(jīng)治醫(yī)師應當機立斷作出決定，并及時向上級醫(yī)師或科

主任匯報，事后補辦審批手續(xù)。

五、麻醉科實施麻醉前應查看手術(shù)審批的落實情況

1、非急癥手術(shù)在麻醉前要檢查術(shù)前小結(jié)，如發(fā)現(xiàn)沒有按

規(guī)定的審批手續(xù)時，應緩接病人或暫不實施麻醉，等手術(shù)審

批手續(xù)完備后再實施麻醉。

2、急癥手術(shù)時如出現(xiàn)違反規(guī)定者，應向手術(shù)者提出警

告，如無效時應向科主任或醫(yī)務科報告，但不要影響手術(shù)或

搶救的進行。

六、新開展甲類手術(shù)：

由科室提出申請，經(jīng)醫(yī)務部門同意后報衛(wèi)生主管部門批

準后進行。緊急情況時，需邀請上級醫(yī)院會診進行，術(shù)畢一

周內(nèi)補辦書面手續(xù)。

9

3.2.2.8永安鎮(zhèn)衛(wèi)生院手術(shù)分級目錄C1

序號手術(shù)及操作名稱手術(shù)分級

1闌尾切除術(shù)一級

2肛周膿腫切開引流術(shù)一級

3肛周膿腫穿刺抽吸術(shù)一級

4肛屢切除術(shù)一級

5腹股溝疝修補術(shù)一級

6胸腔閉式引流術(shù)一級

7胸壁腫瘤切除術(shù)一級

8胸腔穿刺術(shù)一級

9門診、急診、中小面積創(chuàng)傷清創(chuàng)術(shù)一級

10膿腫單純切開引流術(shù)一級

11簡單手外傷處理一級

12胃腸鏡一級

13胸腔穿刺術(shù)一級

14腹腔穿刺操作技術(shù)--級

15門診、急診、中小面積創(chuàng)傷清創(chuàng)術(shù)一級

16膿腫單純切開引流術(shù)一級

17簡單手外傷處理一級

18胃腸鏡一級

19上環(huán)、取環(huán)、人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)一級

20診斷性刮宮一級

21前庭腺膿腫切開引流術(shù)一級

22巴氏腺類腫切開術(shù)一級

23局麻一級

24神經(jīng)阻滯麻醉一級

25骨牽引術(shù)一級

26常見骨折手法復位術(shù)一級

27關(guān)節(jié)脫位手法復位一級

28筋膜縫合術(shù)一級

29皮膚和皮下組織膿腫抽吸術(shù)一級

30皮膚和皮下組織血腫抽吸術(shù)一級

31皮膚和皮下組織切開引流術(shù)一級

10

32皮膚和皮下組織切開異物取出術(shù)一級

33皮膚和皮下壞死組織切除清創(chuàng)術(shù)一級

34甲床去除術(shù)一級

35拔甲術(shù)一級

36皮膚和皮下組織非切除性清創(chuàng)一級

37皮下組織病損切除術(shù)一級

38皮膚縫合術(shù)一級

39清潔傷口一級

40外固定置換一級

41傷口填塞物置換一級

42縫線去除一級

43導尿管去除一級

44石膏外固定去除一級

45潔牙一級

46拔牙術(shù)一級

47阻生齒拔除術(shù)一級

48牙齒充填一級

49牙齒修復一級

50牙固定橋安裝一級

51牙活動橋安裝一級

52根管治療伴沖洗術(shù)一級

53牙齦膿腫切開術(shù)一級

54牙齒充填一級

55牙齒修復一級

56牙固定橋安裝一級

57牙活動橋安裝一級

58根管治療伴沖洗術(shù)一級

59牙齦膿腫切開術(shù)一級

60心肺復蘇一級

61電除顫一級

11

3.2.2.8C2

患者術(shù)前評估制度

一、住院患者在住院期間由有資質(zhì)的醫(yī)師、護士及相關(guān)

人員對患者進行的病情評估。

二、通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段，

明確患者病情嚴重程度、心理和生理狀況、營養(yǎng)狀況、治療

依從情況、家庭支持情況、醫(yī)患溝通及自理能力等，以此為

依據(jù)，制定適宜有效的的診療方案，保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安

全。

三、患者病情評估的重點范圍包括：所有住院患者評估、

手術(shù)前評估、麻醉評估、手術(shù)后評估、危重病人評估、住院

患者再評估、住院前評估等。

四、應在規(guī)定的時限內(nèi)完成對患者的評估：普通患者病

情評估應在8小時內(nèi)完成，急診患者應該1小時內(nèi)完成，ICU

患者應在15分鐘內(nèi)完成，特殊情況除外。

五、執(zhí)行患者病情評估人員的職責

1.在科主任（護士長）指導下，對患者進行檢查、診斷、

治療、書寫醫(yī)囑和病歷。

2.隨時掌握患者的病情變化，并根據(jù)患者變化及疾病診

療流程，適時地對患者進行病情評估。

3.在對患者進行病情評估的過程中，應采取有效措施，

12

保護患者隱私。

4.評估結(jié)果應當告知患者或委托人，患者不能知曉或無

法知曉的，必須告知患者委托的家屬或直系家屬，同時醫(yī)院

啟用住院病人（或家屬）知情談話記錄，對住院患者入院后、

住院病程、出院前必須要有三次談話記錄，評估結(jié)果必須在

三次談話記錄中焦準確的體現(xiàn)。

5.積極參加患者病情評估專業(yè)教育、培訓工作，掌握專

門的病情知識和技能，定期參與考核，持續(xù)改進評估質(zhì)量。

六、醫(yī)師對患者病情評估

1.醫(yī)師對患者的病情評估主要通過詢問病史、體格檢查

和相關(guān)輔助檢查等手段進行。

2?按照相關(guān)灰度，在規(guī)定時限內(nèi)完成首次病程記錄、入

院記錄等病歷書寫。新入院患者還應在首次病程記錄中進行

首次患者病情評估及病歷分型病友規(guī)范的記錄。

3.手術(shù)（或介入診療）患者還應在術(shù)前依照《手術(shù)風險

評估制度》進行術(shù)前評估。

4.患者入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況的，主管醫(yī)師

應及時向上級醫(yī)師請示，科室應組織再次評估。必要時申請

全院會診，進行集體評估。

5.住院患者230天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再

次手術(shù)患者，主管醫(yī)師應按照相應的評估要求進行病情評

估，重點針對患者長期住院、再次入院、再次手術(shù)原因進行

13

評估。

6.患者入院經(jīng)正確評估后，本院不能治療或治療效果不

能肯定的，應及時與家屬溝通，協(xié)商在本院繼續(xù)治療或轉(zhuǎn)院

治療，并做好必要的知情告知。

7.對出院患者要進行出院前評估，完成出院記錄，評估

內(nèi)容包括：患者現(xiàn)狀、治療效果、隨訪事項、飲食注意事項、

康復注意事項及未解決的問題等。

8.入院48小時主治醫(yī)師和72小時副主任醫(yī)師（或主任

醫(yī)師）查房時要對患者病情進行動態(tài)評估，并將病情結(jié)果記

錄與病程記錄中，記錄必須要標明“病情評估”字樣。

9.患者入院第8天，必須由上級醫(yī)師再次對患者病情評

估，并在查房記錄中進行記錄，并在查房記錄中進行記錄。

10.檔患者病情發(fā)生變化，更重要醫(yī)囑及患者實行重大

操作（如血透、呼吸機輔助呼吸氣管插管等）、手術(shù)前及手

術(shù)后第一日均要對患者進行病情評估，并在病程記錄中完整

記錄。

11.專科病歷必須在轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄中記錄對患者的病

情評估，轉(zhuǎn)入病歷視為新入院病歷，轉(zhuǎn)入后主治醫(yī)師和副主

任醫(yī)師以上人員必須在48小時或72小時內(nèi)要對患者病情再

次評估并記錄于病程記錄中。

七、護理對患者的病情評估

1.初次評估

14

（1）責任護士在患者入院后2小時內(nèi)完成初次評估并記錄,

主要內(nèi)容包括：①生理狀態(tài)②心理狀態(tài)③費生支付及經(jīng)濟狀

況④營養(yǎng)狀態(tài)⑤自理能力和活動耐受力⑥患者安全⑦家庭

支持⑧教育需求⑨疼痛和癥狀的管理⑩出院后照顧著和居

住情況。

（2）鼓勵患者/家屬參與治療護理計劃的制定和實施，并提

供必要的教育及幫助。

2.再次評估

（1）護士至少每班對危重、手術(shù)前一天、手術(shù)當天、術(shù)后

三天內(nèi)患者進行評估、記錄，主要內(nèi)容：①按已注定其測量

生命體征②生理狀態(tài)③心理狀態(tài)④營養(yǎng)狀態(tài)⑤自理能力和

活動耐受力⑥患者安全⑦家庭支持⑧教育需求⑨疼痛和癥

狀管理⑩治療依從性。

（2）在下列情況下，需對患者及時評估及記錄；評估重點

內(nèi)容按醫(yī)囑及病情需要決定。①判斷患者對藥物、治療及護

理的反應；②病情變化③創(chuàng)傷性檢查④鎮(zhèn)靜/麻醉前后。

八、教育監(jiān)督考核機制

1.對于具備患者病情評估資質(zhì)的臨床醫(yī)師及其他崗位

衛(wèi)生技術(shù)人員，由醫(yī)務股、護理部每年組織1-2次患者病情

評估培訓和教育，提高評估工作質(zhì)量。

2.本制度執(zhí)行情況將納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系

中，與評優(yōu)評先、職稱晉升和獎金掛鉤。

15

3.醫(yī)務股、護理部等職能部門對患者病情評估開展情況

進行不定期監(jiān)督檢查，檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋相關(guān)

科室，并限期整改。

4.對于在執(zhí)行患者病情評估過程中存在的重大失誤，造

成惡劣影響者，相關(guān)職能部門將根據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定嚴肅規(guī)

定。

16

3.2.2.8C3

術(shù)前討論制度

1、凡重大、疑難、新開展、診斷未確定的探查手術(shù)及

二級以上擇期手術(shù)，均需進行術(shù)前討論。二級以上急診手術(shù)

無條件進行常規(guī)術(shù)前討論時，應由主管醫(yī)師召集至少一名三

年以上的主治醫(yī)師參加討論，由職稱最高者擔任主持人，討

論結(jié)果向科主任匯報。

2、二級手術(shù)的術(shù)前討論在醫(yī)療組內(nèi)進行，由醫(yī)療組長

主持，參加人員為醫(yī)療組成員，必要時通知護士長、責任護

士參加。

3、三級以上手術(shù)、新開展手術(shù)、重大手術(shù)、疑難手術(shù)、

外請專家進行的手術(shù)、診斷未確定的探查手術(shù)的術(shù)前討論由

科主任主持，全科醫(yī)師、護士長、責任護士參加。主持人根

據(jù)需要確定其他應參加討論的人員，如麻醉醫(yī)師、醫(yī)技專業(yè)、

其它臨床人員、管理人員等。

4、討論前，主管醫(yī)師應做好充分的準備，包括病歷、

影像學資料、各種輔助檢查報告及查房用具等，同時將病情

提前通知參加討論的人員，疑難病例應提前一天請相關(guān)專業(yè)

會診。

5、術(shù)前討論內(nèi)容包括但不限于：術(shù)前病情評估的重點

范圍、手術(shù)風險評估、術(shù)前準備情況、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、

17

擬施手術(shù)及擬施麻醉方案、手術(shù)風險與利弊、手術(shù)中后可能

發(fā)生的問題及對策、是否需分次完成手術(shù)、手術(shù)后觀察注意

事項及護理要求、手術(shù)后治療措施、手術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)

癥及防治措施、參加手術(shù)和麻醉的人員等。

6、主管醫(yī)師在術(shù)前討論會上，應首先就上述內(nèi)容筒明

扼要地提出初步意見，然后逐一討論研究。參加討論人員應

認真檢查患者，詳細分析病情及輔診資料，提出各自意見。

7、主持人應在最后就討論情況進行總結(jié)，決定手術(shù)方

式、麻醉方式、手術(shù)者和參加手術(shù)人員以及其他事項，指定

相關(guān)人員積極做好術(shù)前準備工作。如為重大手術(shù)，應安排專

人提前填寫《手術(shù)報告審批單》。《手術(shù)報告審批單》一式

兩份，一份保存于病歷中，一份上報醫(yī)務部備案。

8、術(shù)前討論結(jié)束后，主管醫(yī)師應根據(jù)《手術(shù)風險評估

制度》認真填寫“手術(shù)風險評估表”。

9、非急診手術(shù)的術(shù)前討論應在手術(shù)前1—3天內(nèi)完成。

術(shù)前討論結(jié)束后五天內(nèi)實施手術(shù)的，手術(shù)醫(yī)師應在手術(shù)前一

日對患者病情進行重新評估，將評估結(jié)果報科主任，由科主

任確定是否重新進行術(shù)前討論。術(shù)前討論結(jié)束五天后仍未實

施手術(shù)者，在實施手術(shù)前必須重新進行術(shù)前討論。

10、二級手術(shù)的術(shù)前討論意見應由主管醫(yī)師歸納記錄到

術(shù)前小結(jié)中，手術(shù)者負責審簽。三級以上手術(shù)、新開展手術(shù)、

重大手術(shù)、疑難手術(shù)、診斷未確定的探查手術(shù)的術(shù)前討論應

18

由專人記錄在病例討論記錄本中，討論結(jié)束時記錄人簽字、

主持人審簽。主管醫(yī)師根據(jù)討論內(nèi)容填寫術(shù)前討論記錄，經(jīng)

主持人審簽后列入病歷之中。新入院急診手術(shù)患者的術(shù)前討

論意見應由主管醫(yī)師歸納記錄到術(shù)前小結(jié)中。

11、術(shù)前討論程序

（一）患者主管醫(yī)師匯報病歷內(nèi)容，提出手術(shù)指征，匯報

術(shù)前準備情況。

（二）醫(yī)療組主治醫(yī)師或組長報告醫(yī)療組意見，包括術(shù)式

選擇、麻醉選擇，簡要手術(shù)步驟、術(shù)中注意事項及術(shù)后處理。

（三）全科討論

（四）主持人總結(jié)。

（五）患者主管醫(yī)師根據(jù)討論內(nèi)容填寫術(shù)前討論記錄，由

主持人審簽。

19

3.2.2.8C3

手術(shù)前患者病情評估表

姓名：性別：年齡：歲

患者一般情況科別：床號：住院號：

主要診斷：聯(lián)系電話：

□I級：不手術(shù)將有生命危險者為3分；

手術(shù)需要性評分□I【級：嚴重痛苦影響生活者為2分；

（得分：）□山級：一般功能欠缺者為1分,；

□IV級：手術(shù)毫無意義者為。分，。

□I級：術(shù)后徹底解決問題者為3分，；

預期手術(shù)效果評分□l【級：術(shù)后能基本解決問題者為2分；

（得分：）□in級：術(shù)后解決問題不明顯或會帶來其它副作用者為1分；

□IV級：根本無法解決問題者。分。

□l級：手術(shù)有把握，發(fā)生意外可能性不大為3分；

手術(shù)風險性評分

□n級：手術(shù)存在一般的危險性為2分；

（得分：）

□ill級：手術(shù)風險性高，甚至有可能威脅生命為1分；

□w級：雖經(jīng)手術(shù)但仍無成活可能者為0分。

評估醫(yī)師：年月日

科室評估意見：

科主任：年月日

醫(yī)院評估意見：

院長：年月日

其他需要說明的問題：

20

3.2.2.8C4

手術(shù)知情同意制度

一、認真履行知情同意手續(xù)，既是法律賦予患者的權(quán)利,

也是醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員的法定責任和義務。正確處理患者

知情同意權(quán)與醫(yī)務人員告知義務的關(guān)系，是密切醫(yī)患關(guān)系、

防范醫(yī)療糾紛、提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全的必要條件。

二、醫(yī)務人員在醫(yī)療過程中有義務告知患者的主要

內(nèi)容包括：

1、醫(yī)院的基本情況、主要醫(yī)務人員的職稱、學術(shù)專長

等；

2、醫(yī)院規(guī)章制度中與患者診療工作有利益關(guān)系的內(nèi)容;

3、疾病診斷，可能的病因，病情程度及發(fā)展情況，需

要采取何種治療措施及相應的后果等；

4、診療措施，診療方法的準確性，有無副作用，檢查

結(jié)果對診斷的必要性、作用等；

5、手術(shù)的目的、方法、成功率、預期效果以及術(shù)中可

能預料的后果、潛在危險等；

6、預計需支付的費用；

7、出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的解決程序。

三、對操作簡單、無嚴格并發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)生率低的

有創(chuàng)檢查、治療，向患者交代檢查、治療的意義并征得同意

21

后，可以不履行書面告知手續(xù)，如周圍靜脈穿刺、肌肉注射

等。

四、對操作過程較為復雜、有可能發(fā)生嚴重并發(fā)癥或

并發(fā)癥發(fā)生率較高以及治療后果難以準確判定的有創(chuàng)檢查、

治療，必須履行書面知情同意手續(xù)，主要包括：

1、手術(shù)同意書：必須由術(shù)者或第一助手親自向患者和

家屬告知并簽字，其中一類手術(shù)、部分二類手術(shù)及疑難手術(shù)

必須由副主任醫(yī)師（含）以上人員向患者和家屬告知并簽字。

2、麻醉同意書：應由實施麻醉的醫(yī)師向患者和家屬告

知并簽字。

3、輸血同意書：患者需要輸血時，由主管主治醫(yī)師向

患者和家屬告知并簽字；緊急情況下，可由醫(yī)師或值班醫(yī)師

進行告知并簽字。

4、介入檢查、治療同意書：由術(shù)者向患者和家屬進行

告知并簽字。

5、術(shù)中告知：術(shù)中出現(xiàn)意外情況及術(shù)中改變手術(shù)方式

時，必須由術(shù)者或副主任醫(yī)師（含）以上人員向患者家屬進

行告知并簽字。

6、有創(chuàng)檢查和治療告知：由主管醫(yī)師或值班醫(yī)師向患

者和家屬進行告知并簽字。

7、使用高質(zhì)、高耗醫(yī)用材料告知：由主管主治醫(yī)師（含）

以上人員向患者和家屬進行告知并簽字。

22

8、新技術(shù)、新項目應用告知：應由科主任或副主任醫(yī)

師（含）以上人員向患者和家屬進行告知并簽字。

五、患者履行知情同意手續(xù)的，要求患者具有行使知情

同意權(quán)的資格，即患者具有完全民事行為能力。當患者具有

完全民事行為能力時，知情同意權(quán)必須由患者本人作出方為

有效，其他人員不得代為行使，其他情況應由授權(quán)委托代理

人來代為行使。

六、患方履行知情同意手續(xù)的人員順序：

1、應由患者本人或監(jiān)護人、委托人行使，委托代理人

應按照患者配偶、父母、成年子女、其他近親屬的先后順序

依次擔任；無直系或近親屬的患者，可由所在單位、街道辦

事處或村民委員會指定人員擔任；

2、患者雖具有完全民事行為能力，在不違反保護性醫(yī)

療制度時，由本人履行書面簽字手續(xù)；

3、患者雖具有完全民事行為能力，但需采取保護性醫(yī)

療制度時，應采取授權(quán)委托人代為行使知情同意權(quán)；

4、患者雖具有完全民事行為能力，但不能理解診療的

內(nèi)容和程序，不能權(quán)衡利弊得失，不能對所用診療方案做出

評價，不能根據(jù)自己的知識和能力做出決定，不能理解自己

所決定的行為將產(chǎn)生的后果，由委托代理人行使。

5、對于不能完全行使民事行為能力的昏迷患者、精

神病發(fā)作期患者、癡呆、未成年人、殘疾人等，由符合法律

23

規(guī)定的人員代為行使；

6、患者委托代理人時，應由患者本人和擬委托代理人

共同簽署《授權(quán)委托代理書》，被委托人應向醫(yī)療機構(gòu)提交

個人身份證、證明與患者關(guān)系的戶籍材料等。

七、特殊情況下的知情同意手續(xù)處理方法

1、對急診、危重患者、擬實施搶救性的手術(shù)、有創(chuàng)檢

查、治療、輸注血液及血液制品、實施麻醉時，在患者本人

無法履行知情同意手續(xù)又與親屬無法取得聯(lián)系，或其親屬短

時間內(nèi)不能來醫(yī)院履行有關(guān)手續(xù)且病情又不允許等待時，應

由經(jīng)治醫(yī)師提出醫(yī)療處置方案，經(jīng)科主任簽署意見后，報醫(yī)

療主管部門或院領(lǐng)導批準實施。

2、在患者不能行使民事行為能力時，如出現(xiàn)患者親屬

不同意擬對患者實施的搶救性治療措施，由經(jīng)治醫(yī)師明確告

知不接受搶救性治療可能出現(xiàn)的不良后果，以及醫(yī)院對此不

承擔責任，并詳細記錄，醫(yī)患雙方簽名后存入病歷檔案，方

可同意患者親屬的要求。

3、對急診、危重患者正在實施搶救性治療措施，患者

親屬要求終止治療，但患者又不能行使民事行為能力時的處

置：要求接患者出院的參照第（2）條處理，但科室談話人

員應是主治醫(yī)師以上人員；對于人工輔助器械維持生命的患

者，其親屬要求繼續(xù)留院診療，但又要求停止人工輔助器械

者，醫(yī)務人員應當拒絕其要求。

24

4、擬行術(shù)中冰凍切片快速病理檢查的患者，應辦理知

情同意手續(xù)。術(shù)中臨時決定實施該項檢查，由術(shù)者或指定醫(yī)

師與患者親屬補辦接受術(shù)中冰凍切片快速病理檢查知情同

意手續(xù)。

5、尸檢的知情同意：所有死亡患者均應由醫(yī)務人員向

患方提出尸檢的要求，履行尸檢的知情同意手續(xù)。對拒絕尸

檢又不簽字者，由經(jīng)辦醫(yī)師將談話內(nèi)容、時間、地點以及參

加人員等情況記錄在病歷上；患方對患者死因有異議的，必

須向患方明確提出在規(guī)定時間內(nèi)進行尸檢的要求。

附：患者知情同意流程圖

25

知情權(quán)和同意權(quán)

醫(yī)院有告知知情同意義務

常規(guī)告知特殊告知

患方必須有本人或近親屬或其指定的代理人簽字

26

3.2.2.8C5

手術(shù)后常見并發(fā)癥的

預防與處理措施

一、術(shù)后出血

（一）病因：手術(shù)后出血可發(fā)生于術(shù)后24小時內(nèi)（稱為

原發(fā)性出血）和術(shù)后7T0天左右（稱為繼發(fā)性出血）。術(shù)

中止血不徹底、不完善，如結(jié)扎血管的縫線松脫；小血管斷

端的痙攣及血凝塊的覆蓋，使創(chuàng)面出血暫時停止而使部分出

血點被遺漏，這些是原發(fā)性出血的主要原因。由于后期手術(shù)

野的感染和消化液外滲等因素，使部分血管壁發(fā)生壞死、破

裂、可導致術(shù)后的繼發(fā)性出血。

（二）臨床表現(xiàn)：原發(fā)性出血多開始于手術(shù)后的最初幾

小時。表淺手術(shù)后的原發(fā)性出血，表現(xiàn)為局部滲血多，并逐

漸形成血腫，一般不引起嚴重后果，如疝修補術(shù)后的陰囊血

腫。但發(fā)生于甲狀腺術(shù)后的頸部血腫，可壓迫氣管引起呼吸

困難，甚至可突然發(fā)生窒息。體腔內(nèi)的原發(fā)性出血，引流管

可流出大量鮮血；或術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)休克，雖然輸血補液處

理，休克不見的好轉(zhuǎn)，甚至加重時表示內(nèi)出血量較大。術(shù)后

1—2周內(nèi)，化膿傷口深部突然出現(xiàn)血塊或有鮮血涌出，或大

量嘔血、黑便、尿血和咳血，這些都是繼發(fā)性出血的主要表

現(xiàn)。嚴重的出血可發(fā)展為出血性休克，后果較為嚴重。

27

（三）防治措施：首先，手術(shù)止血要徹底，術(shù)畢應用鹽

水沖洗創(chuàng)面，清除凝血塊之后，再仔細結(jié)扎每個出血點，較

大的血管出血應該縫扎或雙重結(jié)扎止血較為可靠。術(shù)后積極

預防感染，減少繼發(fā)性出血的發(fā)生。凝血機制異常著，可于

圍手術(shù)期輸注新鮮全血、凝血因子或凝血酶原復合物等。出

血量根據(jù)傷口敷料滲血多少，引流管內(nèi)出血量及全身情況分

析：少量出血：僅傷口敷料或引流管內(nèi)有少量鮮血，全身無

失血性休克，經(jīng)更換敷料、加壓包扎或全身使用止血藥即可。

出血量大：術(shù)后短期出現(xiàn)胸悶、脈速、煩躁、面色蒼白、上

肢濕冷、呼吸急促、血壓下降等內(nèi)出血和休克表現(xiàn)。除迅速

加快輸液、補液等積極抗休克治療外，還應做好再次手術(shù)

的準備。

二、術(shù)后切口感染

（一）病因：與無菌技術(shù)不嚴或病人的體質(zhì)和病變的性

質(zhì)有一定關(guān)系，再加上禁食、營養(yǎng)不良、合并貧血、糖尿病、

肥胖脂肪液化等有關(guān)。切口感染發(fā)生的時間大多在術(shù)后3?5

天，個別發(fā)生較晚，在3~4周后。腹部切口感染的病源菌具

有內(nèi)源性和混合性的特點，主要致病菌有金黃色葡萄球菌、

糞鏈球菌、綠膿桿菌和大腸桿菌。近年來，腸道內(nèi)的無芽胞

厭氧菌，特別是脆弱類桿菌，受到臨床的重視。

（二）臨床表現(xiàn)：手術(shù)后3-4天，已經(jīng)正常的體溫重新

上升，應首先想到切口的感染。如同時出現(xiàn)切口的脹痛和跳

28

痛，應立即進行檢查。切口局部腫脹、發(fā)紅、有明顯的壓痛,

甚至有膿性分泌物由縫合針眼溢出，均說明已發(fā)生感染。少

數(shù)病人可伴有全身癥狀，有時因感染的位置較深，不易早期

發(fā)現(xiàn)。

（三）防治措施：術(shù)前完善皮膚和腸道準備；注意手術(shù)

操作技術(shù)的精細。嚴格止血，避免切口滲血、血腫；加強手

術(shù)前、后處理，改善病人營養(yǎng)狀況。增強抗感染能力；保持

切口敷料的清潔、干燥、無污染；正確、合理應用抗生素；

醫(yī)護人員在接觸病人前、后。嚴格執(zhí)行洗手制度，更換敷料

時嚴格遵守無菌技術(shù)，防止醫(yī)源性交叉感染。

感染的早期階段，及時進行物理治療，促進炎癥的吸

收。切口已化膿時，應立即折除縫合線，擴開勿口充分引流,

并剪去已經(jīng)壞死的皮下組織、肌膜和腱膜。膿汁應進行需氧

菌和厭氧菌兩種培養(yǎng)及藥敏試驗，為選用有效抗菌藥物提供

依據(jù)。為縮短治療時間，可加強交換敷料后肉芽新鮮的創(chuàng)面

行二期縫合。

三、切口裂開

（一）病因：切口裂開主要發(fā)生在腹部及鄰近關(guān)節(jié)處

的手術(shù)切口。裂開的時間大多在術(shù)后1-2周左右，與下列因

素有關(guān)：（1）年老體弱，營養(yǎng)不良，慢性貧血等，術(shù)后切

口愈合不佳；（2）切口局部張力過大，切口的血腫和化膿

29

感染；（3）縫線過細，縫扎不緊，麻醉不滿意情況下縫合

時腹膜被撕破；（4）突然咳嗽、用力排便和嘔吐，術(shù)后胃

腸脹氣。

（-）臨床表現(xiàn)：病人在一次突然腹部用力后，隨之

切口疼痛并有血性滲出，有時甚至能聽到切口崩裂的響聲。

嚴重時，有內(nèi)臟由裂開的切口脫出，常見為大網(wǎng)膜和小腸拌,

可發(fā)生休克。檢查時可見腹部切口有不同程度的裂開，裂開

可分為兩大類：（1）完全性裂開一指腹均各層組織均已裂

開，伴內(nèi)臟脫出；（2）部分性裂開一皮膚縫合完好，皮下

各層裂開，故無內(nèi)臟外露。

（三）防治措施：糾正病人的營養(yǎng)狀況，老年病人切

口采用減張縫合法，術(shù)后腹部應用腹帶適當包扎等，可減少

切口裂開的機會。如切口已裂開，無論是完全性或部分性，

只要沒有感染，均應立即手術(shù)，在腹肌完全松馳的情況下，

重新逐層縫合腹壁，并加減張合線。

四、術(shù)后疼痛

（一）病因：疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起

的不愉快感覺和情感反應。根據(jù)疼痛的持續(xù)時間以及損傷組

織的愈合時間將疼痛劃分為急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛

持續(xù)時間通常短于1個月，常與手術(shù)創(chuàng)傷、組織損傷或某些

30

疾病狀態(tài)有關(guān)；慢性疼痛為持續(xù)3個月以上的疼痛，可在原

發(fā)疾病或組織損傷愈合后持續(xù)存在。

術(shù)后疼痛(postoperativepain)是手術(shù)后即刻發(fā)生的

急性疼痛(通常持續(xù)不超過7天)，其性質(zhì)為急性傷害性疼

痛.也是臨床最常見和最需緊急處理的急性疼痛。術(shù)后疼痛

如果不能在初始狀態(tài)下充分被控制，可能發(fā)展為慢性疼痛

(chronicpost-surgicalpain,CPSP),其性質(zhì)也可能轉(zhuǎn)

變?yōu)樯窠?jīng)病理性疼痛或混合性疼痛。研究表明小至腹股溝病

修補術(shù)，大到體外循環(huán)等大手術(shù).都可發(fā)生cpsp,其發(fā)生率

高達2%-56肌持續(xù)疼痛達半年甚至數(shù)十年。CPSP形成的易

發(fā)因素包括:術(shù)前有長于1個月的中到重度疼痛、精神易激、

抑郁和多次手術(shù)史；術(shù)中或術(shù)后損傷神經(jīng)；采用放療、化療

等。其中最突出的因素是術(shù)后疼痛控制不佳和精神抑郁。

(二)臨床表現(xiàn)：患者術(shù)后疼痛一般分為三個階段，即

麻醉后24小時、術(shù)后2-3天以及術(shù)后3-4天。疼痛第一階

段主要是手術(shù)的切口疼痛，通常50%的患者在這個期間感到

劇烈疼感，并且精神受到極大折磨；第二階段主要是切口張

力增加引起的疼痛，第三階段主要是由腸道蠕動引起。

術(shù)后疼痛及其應激反應，將對機體多個方面帶來不良反

應，直接影響術(shù)后康復。術(shù)后疼痛導致的機體病理生理改變

不容輕視，它不但使循環(huán)、嗯吸、消化、內(nèi)分泌、免疫、凝

血等系統(tǒng)發(fā)生改變，而且劇烈的疼痛可以造成精神創(chuàng)傷，可

31

帶來焦慮、恐懼、失眠，產(chǎn)生無助感。這些改變與術(shù)后并發(fā)

癥密切相關(guān)，對手術(shù)預后有明顯不利影響。

（三）防治措施：

1、術(shù)前指導

對已確定手術(shù)時間的患者即開始術(shù)前指導，應詳細了解

和掌握患者對手術(shù)治療所產(chǎn)生的心理活動，每個患者的個

性、職業(yè)、文化修養(yǎng)不同，產(chǎn)生心理反應的嫄因也不完全一

樣，應針對性地解除患者的思想顧慮，同時還需結(jié)合患者的

病種，講解手術(shù)目的、方式及術(shù)后的注意事項，尤其對手術(shù)

后留置的引流管的種類、目的、時間、引流部位將會出現(xiàn)怎

樣的疼痛，體位變動、牽拉切口、咳嗽等均可誘發(fā)疼痛等情

況向患者說明，并將緩解疼痛的方法告訴患者，讓他們有充

分的思想準備。

2、雙向信息交流

術(shù)前一定要告訴患者關(guān)于術(shù)后鎮(zhèn)痛的知識，讓他們理解

使用太多的止痛藥有害處，還須說明一旦疼痛嚴重，就需要

多用藥物，并且難以控制，所以要告訴患者在疼痛變?yōu)閲乐?/p>

之前，報告醫(yī)生、護士。還可利用患者間的交流，把術(shù)后患

者介紹給術(shù)前患者，前者可以向后者生動講解術(shù)后疼痛、放

置及拔出引流管時疼痛的情況，使后者對術(shù)后疼痛有所準

備。

32

3、術(shù)后疼痛與焦慮情緒

焦慮情緒為外科患者最常見和最突出的心理反應，這與

患者術(shù)前心理準備不充分、術(shù)后軀體不適、對預后缺乏信心,

容易產(chǎn)生疑慮有關(guān)。疼痛可因焦慮加劇，焦慮與疼痛反應呈

顯著正相關(guān)，因此，術(shù)后疼痛程度有隨焦慮情緒增加而增強

的趨勢。

4、術(shù)后疼痛的觀察

4.1疼痛時的體征。術(shù)后的患者通常在麻醉藥對機體

作用逐漸消失時，感覺開始恢復，疼痛逐漸加劇，多出現(xiàn)痛

苦面容，臉色蒼白，血壓上升，脈搏加快，嗯吸急促等種種

體征。表現(xiàn)為出汗、呻吟，輾轉(zhuǎn)不安，不敢移動身體，不敢

用力咳嗽。全麻患者在術(shù)后2?6h疼痛最劇烈，而神經(jīng)阻滯

麻醉在術(shù)后6?12h最明顯，24?72h逐漸減輕，如繼續(xù)加居L

必須考慮到體內(nèi)有縫合不全、出血、感染、梗阻等并發(fā)癥，

對患者身體變化的觀察不容忽視。

4.2患者因術(shù)式不同，術(shù)后疼痛程度也不同。剖胸術(shù)

和上腹部手術(shù)，因切口深，并受嗯吸運動影響，故而疼痛劇

烈；闌尾、疝及四肢淺部手術(shù)，術(shù)后疼痛較輕。

4.3疼痛的閾值，年輕人比老年人疼痛更敏感。

5、術(shù)后疼痛的評估

33

術(shù)后疼痛是一種主觀體驗，有個體差異，由于各種狀態(tài)

和條件既復雜又相關(guān)，客觀地判斷疼痛的程度較難，重要的

是具有早期發(fā)現(xiàn)疼痛，收集信息的能力，只有對其作出客觀

定量評價，才能保證患者得到及時合理的治療。護士經(jīng)常利

用自己的判斷力，依靠一些生理指征和行為作為評估標準，

這樣有時會造成誤導或不準確，正確的評估工具可通過減少

錯誤偏差的機會，使護士與患者進行有效的交流和評估。

5.1自我評估

5.1.1根據(jù)患者的主觀描述對疼痛進行評估，簡單的

0?10級標準適用于6歲以上患者，其標準順序依次為輕微

疼痛1?4級（如不適、重物壓迫感、鈍性痛和炎性痛），中

度疼痛5?6級（如跳痛和痙攣、燒灼感、擠壓痛和刺痛、觸

痛和壓痛），嚴重疼痛7?9級（如妨礙正常活動），劇烈疼痛

為10級（無法控制）。

5.1.2Wong-Baker面部表情量表法5.2行為評估

5.3生理變化測量

6、術(shù)后疼痛的緩解

術(shù)后疼痛的患者不愿咳嗽、深嗯吸和翻身，易導致肺不

張、血栓、麻痹性腸梗阻等并發(fā)癥。因而有效地緩解術(shù)后疼

痛以克服上述并發(fā)癥，對患者的順利康復及縮短住院日期有

顯著意義。

34

6.1體位變換

術(shù)中長時間壓迫同一部位引起疼痛并不少見，術(shù)后保持

舒適臥位，不僅可緩解疼痛，而且可促進嗯吸循環(huán)。

6.2平衡鎮(zhèn)痛

良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不能由單一的藥物達到，用兩種不

同機制的藥物相配合，以改善鎮(zhèn)痛效果，減少藥量和不良反

應，起到良好的平衡鎮(zhèn)痛作用。例如：用阿片類藥復合非留

炎抗炎劑（NSATDS）,能降低阿片類藥量的30%?50%,減少阿

片類藥抑制嗯吸的不良反應。

6.3患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）

PCA是用一種新型的注射泵將鎮(zhèn)痛藥物由患者按需注射

而獲得滿意鎮(zhèn)痛效果的一種方法。PCA泵使用時機和劑量在

麻醉醫(yī)生設定的范圍內(nèi)，能滿足不同個體在不同時刻、不同

疼痛強度下的鎮(zhèn)痛要求，避免疼痛和鎮(zhèn)痛大幅度波動，患者

有一種主動參與感，有利于全身情況的恢復。

6.4非藥物輔助治療

非藥物的鎮(zhèn)痛方法對機體無損傷性，更傾向于機體、思

維、精神叁者的統(tǒng)一，適應患者的整體需要。

6.4.1周圍環(huán)境不良可誘發(fā)或增加術(shù)后疼痛，應調(diào)整

環(huán)境以緩解疼痛。

35

6.4.2為最大限度地發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，可求用非傳統(tǒng)的

護理方法，將意象、音樂、松弛、體位保護等與常規(guī)的鎮(zhèn)痛

方法聯(lián)合使用，增強常規(guī)方法的鎮(zhèn)痛效果。

五、術(shù)后急性胃擴張

（一）病因：水電解質(zhì)的紊亂，麻醉口罩下加壓呼吸時

大量氧氣灌入胃內(nèi)，腹部術(shù)后持續(xù)性幽門痙攣，嚴重感染和

休克等，均能誘發(fā)急性胃擴張。發(fā)病后胃壁張力降低，靜脈

回流障礙，大量體液與電解質(zhì)進入胃內(nèi)，使胃容量迅速、急

據(jù)增加，胃腔擴大。

（二）臨床表現(xiàn)：病人覺上腹飽脹和重物感，呈進行性

加重。頻繁、無力的嘔吐，每次嘔吐物的量很少，嘔吐后自

覺癥狀不減輕，嘔吐物為棕綠色或褐色，潛血陽性。嚴重者

呼吸急促，煩躁不安，面色蒼白，迅速出現(xiàn)脫水和電解質(zhì)失

調(diào)，甚至發(fā)生休克。查體見上腹部或全腹部膨隆，伴壓痛，

振水音陽性。胃管減壓時，可吸出大量胃液，隨后腹脹有所

減輕。

（三）防治措施：腹部手術(shù)后應保持胃腸減壓管的通暢,

是預防急性胃擴張的主要措施。治療的方法：立即更換口徑

較大的胃管，徹底減壓，并持續(xù)3-4天，以保證胃壁張力的

完全恢復。同時應注意糾正水電解質(zhì)紊亂，必要時輸入適量

的全血或血漿。

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六、術(shù)后肺不張及肺炎

（一）病因：手術(shù)后肺部并發(fā)癥中以肺不張最常見，原

因是多方面的。長期吸煙的病人，常伴有慢性氣管炎，呼吸

道內(nèi)分泌物較多。而術(shù)中及術(shù)后應用各種止痛藥和鎮(zhèn)靜劑，

又抑制了呼吸道的排痰功能。切口疼痛、術(shù)后胃腸脹氣和長

期臥床，使肺的擴張受到影響。過于粘稠的分泌物無力咳出

時，可阻塞小支氣管，所屬肺泡內(nèi)的空氣被完全吸收后，肺

組織萎陷。輕者僅限于肺底部，嚴重者有大塊肺組織萎陷，

使縱隔拉向患側(cè)，引起呼吸功能障礙。肺不張常常伴有肺部

的感染，使病情更加嚴重。

（二）臨床表現(xiàn)：少數(shù)病人僅在胸片上顯示有肺不張，

可無任何自覺癥狀。多數(shù)病人表現(xiàn)為術(shù)后2-3天開始煩躁不

安，呼吸急促，心率增快。嚴重者伴有紫縉、缺氧，甚至血

壓下降。病人常有咳嗽，但粘稠痰液不易咳出。合并感染時,

出現(xiàn)體溫升高，白細胞總數(shù)增加等。患側(cè)肺叩診發(fā)實，呼吸

音消失，有時呈管狀呼吸音。胸部透視或拍片，即可確診。

（三）防治措施：預防的環(huán)節(jié)是：術(shù)前1-2周嚴格禁煙,

并積極治療急、慢性應吸道感染；術(shù)后強調(diào)早期活動，幫助

病人咳嗽，排出粘痰；進行有效的胃腸減壓，減少胃腸脹

氣對呼吸的影響。想盡一切辦法清除支氣管的粘痰是治療的

關(guān)鍵，口服祛痰劑，定時作霧化吸入可使粘痰變稀，容易咳

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出。必要時經(jīng)導管行氣管內(nèi)吸痰，或在支氣管鏡直視下吸出

粘稠痰。重危或昏迷病人，因無法咳嗽，可考慮行氣管切開

術(shù)。合并肺部感染時，可適當應用抗菌素。

七、術(shù)后深靜脈血栓形成

（一）病因：深靜脈血栓（deepveinthrombosis,DVT）：

指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，屬靜脈回流障礙性疾病。

好發(fā)部位下肢深靜脈，常見于骨科大手術(shù)后，可分為下肢近

端和遠端DVT,前者位于胭靜脈或以上部位，后者位于胭靜

脈以下。肢近端DVT是肺栓塞栓子的主要來源。下肢深靜脈

內(nèi)血栓形成的關(guān)因素有：術(shù)后長期臥床，下肢靜脈回流緩慢;

手術(shù)創(chuàng)傷和組織的破壞后，大量凝血物質(zhì)進入血流；盆腔

和下腹部手術(shù)，可引起靜脈壁的損傷，有利于血栓的形成；

嚴重的脫水，血液濃縮，血流緩慢。血栓好發(fā)于下肢的深靜

脈內(nèi)，尤其是多見于左側(cè)腓腸肌靜脈叢內(nèi)，栓子可向上蔓延

到股靜脈和骼靜脈內(nèi)。已經(jīng)形成的血栓容易脫落，可引起肺

梗塞或致死性的肺動脈栓塞。

（二）臨床表現(xiàn)：DVT主要表現(xiàn)為患肢的突然腫脹、疼

痛、軟組織張力增高;活動后加重，抬高患肢可減輕，靜脈

血栓部位常有壓痛。發(fā)病1-2周后，患肢可出現(xiàn)淺靜脈顯露

或擴張。血栓位于小腿肌肉靜脈叢時，Homans征和Neuhof

征呈陽性（患肢仲直，足突然背屈時，引起小腿深部肌肉疼

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痛，為Homans征陽性;壓迫小腿后方，引起局部疼痛，為

Neuhof征陽性）。

嚴重的下肢DVT患者可出現(xiàn)股白腫甚至股青腫。股白腫

為全下肢明顯腫脹、劇痛，股三角區(qū)、胭窩、小腿后方均有

壓痛，皮膚蒼白，伴體溫升高和心率加快。股青腫是下肢DVT

最嚴重的情況，由于骼股靜脈及其側(cè)支全部被血栓堵塞，靜

脈回流嚴重受阻，組織張力極高，導致下肢動脈痙攣，肢體

缺血；臨床表現(xiàn)為患肢劇痛，皮膚發(fā)亮呈青紫色、皮溫低伴

有水疤，足背動脈搏動消失，全身反應強烈，體溫升高；如

不及時處理，可發(fā)生體克和靜脈性壞疽。靜脈血栓一旦脫落,

可隨血流進入并堵塞肺動脈，引起PE的臨床表現(xiàn)。DVT慢性

期可發(fā)生PTS。主要癥狀是下肢腫脹、疼痛（嚴重程度隨時間

的延長而變化），體征包括下肢水腫、色素沉著、濕疹、靜

脈曲張，嚴重者出現(xiàn)足靴區(qū)的脂性硬皮病和潰瘍。PTS發(fā)生

率為20%~50%。

（三）防治措施：預防下肢深靜脈血栓應著重注意以下幾點：

1、嚴密觀察早期癥狀；2、做好健康宣教；3、促進血液回

流；4、防止血液的高凝狀態(tài)：（1）有高凝狀態(tài)的傾向者:

應進行必要的化驗檢查。常用檢查：出凝血時間，D-二聚體

（2）靜脈補液：補充足夠的液體，糾正脫水，維持水、電

解質(zhì)平衡，防止血液濃縮。（3）平衡膳食：選擇清淡低脂

食品，低脂和新鮮蔬菜和水果均含有豐富的嗽嗪，它可使血

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小板下降50%以下，有利于稀釋血液，促進血液循環(huán)，改變

血粘稠度；每日飲水量＞1500mL,保證足夠的液體量，防止血

液濃縮。（4）藥物預防：目前證明對于高危手術(shù)患者應用低

分子肝素，它可明顯降低靜脈血栓并發(fā)癥的發(fā)生，同時不增

加術(shù)中出血傾向；常用的藥物：口服抗凝劑、抗血小板藥物、

右旋糖酎40和70、低劑量普通肝素、低分子肝素。

早期治療：抗凝：（1）普通肝素；（2）低分子肝素（3）

直接Ha因子抑制劑；（4）間接Xa因子抑制劑；（5）維

生素K拮抗劑；（6）直接Xa因子抑制劑；

溶栓治療：（1）溶栓藥物：尿激酶、重組鏈激酶。（2）

溶栓方法:導管接觸性溶栓、系統(tǒng)溶栓。

手術(shù)取栓：常用Fogarty導管經(jīng)股靜脈取出骼靜脈血栓,

用擠壓驅(qū)栓或順行取栓清除股胭靜脈血栓。（若出現(xiàn)股青腫

時，應立即手術(shù)取栓。對于發(fā)病7d以內(nèi)的中央型或混合

型DVT患者，全身情況良好，無重要臟器功能障礙也可行手

術(shù)取栓）。

合并骼靜脈狹窄或閉塞的處理：器靜脈狹窄或閉塞在

DVT的發(fā)病中起重要作用，導管溶栓或手術(shù)取栓后同時矯正

露靜脈狹窄或閉塞，可以提高通暢率，改善治療效果，減少

PTS的發(fā)生。（成功行導管溶栓或切開取栓后，造影發(fā)現(xiàn)解

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靜脈狹窄＞50%,建議首選球囊擴張和（或）支架置入術(shù)，必

要時采用外科手術(shù)解除骼靜脈阻塞）

下腔靜脈濾器置入指征：下腔靜脈濾器可以預防和減少

PE的發(fā)生，長期置入導致的下腔靜脈阻塞和較高的深靜脈血

栓復發(fā)率等并發(fā)癥亦逐漸引起關(guān)注。（對多數(shù)DVT患者，不

推薦常規(guī)應用下腔靜脈濾器；對于有抗凝治療禁忌證或有并

發(fā)癥，或在充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者，建議置入

下腔靜脈濾器）。下列情況可以考慮置入下腔靜脈濾器：（1）

骼、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有漂浮血栓；（2）急性DVT,擬行

導管溶栓或手術(shù)取栓等血栓清除術(shù)者。

其他治療（1）靜脈血管活性藥物：如黃酮類、七葉皂

或類等。前者可以促進靜脈血液回流，減輕患肢腫脹和疼痛,

從而改善癥狀。后者具有抗炎、減少滲出、增加靜脈血管張

力、改善血液循環(huán)、俁護血管壁等作用。（2）物理治療：

包括加壓彈力襪和間歇氣壓治療（又稱循環(huán)驅(qū)動治療）。兩

者均可促進靜脈回流，減輕淤血和水腫，是預防DVT發(fā)生和

復發(fā)的重要措施。對于慢性期患者，建議服用靜脈血管活

性藥物，并長期使用彈力襪；有條件者，可使用肢體循環(huán)促

進裝置輔助治療。

八、術(shù)后肺栓塞

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（一）病因：靜脈血栓栓塞癥（VTE）包括深靜脈血栓形成

（DVT）和肺栓塞（PE）,其年發(fā)病率為100-200/10萬，為第

三大常見心血管疾病。其中急性肺栓塞是VTE最嚴重的臨床

表現(xiàn)，是其發(fā)病、死亡及住院的主要因素。由于長時間臥床,

下肢血流緩慢，故會發(fā)生下肢靜脈血栓，最常發(fā)生在患者臥

床一段時間后初次下地活動時會使血栓脫落堵塞肺動脈，從

而發(fā)生肺栓塞。

（二）臨床表現(xiàn)：PE的臨床癥狀和體征特異性不強，

很可能漏診。患者臨床表現(xiàn)提示PE時，須立即行進一步客

觀檢查。盡管PE的癥狀、臨床表現(xiàn)和常規(guī)檢查缺乏敏感性

和特異性，但綜合臨床判斷和預測評分兩個方面可幫助我們

區(qū)分PE的疑似患者，并在行特殊檢查前初步，'古計PE的可能

性，這樣可提高PE的確診率。在特殊檢查后（如CT檢查后）PE

確診的概率不僅取決于診斷性檢查本身，還取決于特殊檢查

前的評估，后者已成為所有PE診斷流程中的重要環(huán)節(jié)。

（三）防治措施：預防：臥床休息：急性期病人應絕對

臥床休息10T4天，床上活動時避免動作幅度過大；禁止按

摩患肢，以防血栓脫落和導致其他部位的栓塞；下腔靜脈濾

網(wǎng)置入：能有效的避免肺栓塞的發(fā)生；病情觀察：觀察病人

是否出現(xiàn)肺梗死三聯(lián)征（胸痛、呼吸困難、咯血）、胸悶、

血壓下降、心悸等癥狀。

治療:

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急性肺栓塞：1、一般處理：對高度可疑或確診PTE的患

者，應進行嚴密監(jiān)護，監(jiān)測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心

電圖及血氣的變化，對大面積PTE可收入重癥監(jiān)護治療病房

(ICU)o為防止栓子再次脫落，要求絕對臥末，保持大便

通暢，避免用力；對于