靜脈給藥中藥物平安

及相關問題

輸液治療速度快，不受吸收等因素影響，成為臨床尤其是住院患者藥物治療的重要手段，但由于靜脈注射直接接進入人體血液循環系統，直達人體重要器官，因此在合理的醫囑、合理的調配、護士的正確執行任一環節稍有疏忽，均可能導致嚴重后果。維持輸液劑是補充每日因禁食或因患病不能自消化道途徑獲得所需要的水、電解質及供能基質。補充輸液劑是補充脫水、體液在體內異常分布等所致的體液欠缺及功能性細胞外液減少。載體輸液是以輸液劑為載體，將所需藥物輸入體內。輸液劑維持輸液劑補充輸液劑載體輸液劑目錄不合理的靜脈用藥靜脈用藥中藥物不良反響輸液過程中微粒污染一、不合理的靜脈用藥給藥劑量不合理；用藥間隔時間不合理；正確掌握靜脈給藥速度給藥濃度問題；重復用藥；給藥途徑問題；溶媒選擇問題；藥物配伍問題；藥物配置的穩定性；藥物的儲存問題。1.抗菌藥物用量過大：以青霉素類和頭孢菌素類為多。如青霉素為時間依賴性藥物，一般成人每日劑量靜脈滴注為240～2000萬u，均應分3-4次給藥。靜脈滴注時應加至少量溶液中，作間隔性快速滴注。但臨床上有將一日量一次注射完成的用法。因其半衰期為半小時，一次注射后迅速達頂峰，但幾小時內就消除殆盡。不僅不能有效殺死病原菌，更易導致耐藥及熱源發生。1.給藥劑量不合理用藥劑量過大問題2.中藥注射劑量過大不良反響與超劑量相關性較大，有研究說明，臨床給藥過程中藥品濃度過大或給藥速度過快，均可能導致頭暈、疼痛、刺激性皮炎等不良反響的發生。因此，建議臨床使用中藥注射劑時應嚴格按說明書推薦劑量使用，切不可隨意加大劑量。

用藥劑量過大問題特殊人群用藥劑量問題老年人由于體質和功能趨向衰退，解毒與排泄機能較低，對藥物的反響也與壯年人有差異，因此老年人服用藥物要比成年人劑量減少，一般情況下，老年人用藥量為成年人用藥量的2/3左右。兒童：兒童的各個器官尚未發育成熟，要防止使用一些對兒童有害的藥物。同時兒童使用劑量不能簡單按成人劑量折算，需根據說明書及兒童自身情況進行調整。特殊人群用藥劑量問題妊娠期：妊娠期婦女選用藥物，既要能到達治愈疾病的目的，還要考慮藥物對胎兒的影響，應慎重選擇藥物及其用量。肝、腎功能不良者：在肝臟或腎臟有病而功能受損時，對藥物的代謝功能也會減弱，使得藥物不能及時代謝出體外，藥物在體內蓄積而致中毒。在使用體內消除緩慢的藥物〔如強心甙類、苯巴比妥〕時尤其容易如此。故肝腎功異常的患者在給予藥物時要減量。操作過程中藥物劑量問題給藥時間是影響藥物療效的一個重要因素。表現為頻次過多或過少。這種現象主要表達在抗生素使用中，對于時間依賴性抗生素〔如青霉素類、頭孢菌素類〕其殺菌作用主要取決于血藥濃度超過致病菌最低抑菌濃度〔MIC〕的時間，所以應屢次給藥。而濃度依賴性抗生素應該提高藥物濃度，關鍵是給足劑量，給藥時間間隔也逐漸轉向一天一次療法。2、給藥間隔時間不合理3.正確掌握靜脈給藥速度靜脈輸注速度不當不但可導致輸液反響，且嚴重影響輸液藥物的治療效果。臨床工作中應根據患者的生理、病理條件及藥物不同特性選擇適宜的輸液速度，以減少藥物不良反響發生，提高患者用藥平安性及治療效果。輸注速度過快可使循環血量急劇增加，加重心臟負擔，引起心力衰竭和肺水腫，特別是小兒、老年、胸部外傷、心力衰竭的患者更易發生，可成為致死的嚴重反響。輸注速度過快，還可導致藥物的血藥濃度升高過快超過平安范圍產生毒性作用，特別是一些治療指數窄，毒性作用大的藥物。輸液速度過慢，血藥濃度低于應有的治療濃度，達不到搶救和治療效果。而脫水藥必須適當快速地輸入靜脈，才能使血液到達必需的高滲壓而發揮脫水作用，假設輸入速度過于緩慢，脫水藥那么可被體液稀釋并迅速向間隙擴散和從尿中排泄，使血液達不到有效的高滲壓而影響脫水效果。哪些藥物要嚴格控制滴速？1.輸注氨基酸、脂肪乳等腸外營養藥物時應注意滴速。2.血藥濃度超過平安范圍引起毒性反響的藥物應注意滴速。這些藥物治療平安范圍窄，藥動學的個體差異很大，引起的毒性反響對人體有很大傷害，甚至引起死亡，是臨床治療藥物監測的主要對象。〔如化療藥物〕3.氨基苷類抗生素，持續高濃度引起的耳毒反響可致永久性耳聾。又如靜脈滴注硝酸甘油速度過快，可致患者聽力障礙，排尿困難。4.對某些新藥靜脈滴注時應注意滴速，藥物不良反響。5.調節水、電解質及酸堿平衡藥物應注意滴速：如氯化鉀靜脈滴注易引起刺激性疼痛，靜脈過量或速度過快可引起高血鉀血癥。必須根據藥物性質選擇最適的配置濃度和輸注藥物的時間，確保療效和減少不良反響。營養藥物：氨基酸滴速過快，可造成細胞內脫水，增加細胞外液量，增加血容量，造成頭暈、嘔吐、低血壓，心動過速或過緩等。腎病用氨基酸：應控制在15滴/分；脂肪乳劑：10%脂肪乳500ml，應在3-5小時內輸完，太快引起電解質紊亂，急性反響病癥有發熱、呼吸困難、心悸、惡心。舉例抗生素：林可霉素靜滴時應嚴格掌握滴速，尤其是心內膜炎的患者，滴注過快可致心跳停止；氧氟沙星葡萄糖注射液〔200ml〕50-60滴/分，輸注需60分鐘左右，發生不良反響多；如以15-30滴/分，輸注需120-180分鐘左右，其不良反響的發生率明顯降低；氨基糖甙類抗生素滴注過快，與慢速相比，可引起腎小管的損害。中藥制劑：雙黃連注射液在輸注過程中出現頭暈、寒戰、穿刺局部附近出現紅色斑丘疹，當滴速控制在30滴/分左右時，上述病癥未出現。其它像前列地爾〔凱時〕，輸注速度到達80滴/分時，造成靜脈炎，將滴速調整為40滴/分時，未再出現靜脈炎。舉例4.給藥濃度問題輸液中添加藥物的濃度直接影響藥物的療效，過度稀釋難以維持有效血藥濃度，而過濃那么可能由于血藥濃度升高過快產生不良后果。例如氯化鉀不能靜推，需嚴格稀釋后靜滴，稀釋濃度為0.1%-0.3%。250ml溶液中參加氯化鉀不可超過7.5ml；500ml溶液中不可超過15ml，稀釋后還要嚴格掌握滴速。例如抗生素用液量小可以迅速將藥給入體內，減少藥物溶解后因氧化等減效。迅速到達藥物所能到達的最高血藥濃度，發揮抗菌作用。

5、重復用藥問題主要與市場上復方制劑品種增加，且組成成分復雜有關，例如：水溶性維生素+維生素C水溶性維生素+核黃素6.給藥途徑錯誤

注射劑在使用前一定要仔細閱讀說明書并看清醫囑，確定給藥途徑，防止錯誤造成嚴重后果。醫生處方:去甲腎上腺素16ｍｇ+5%葡萄糖針250ｍｌ,口服止血。由于環節上的過失,口服誤為靜脈滴注,病人即臉色潮紅,血壓升高,病情惡化。7.溶媒選擇問題溶媒選擇是靜脈輸液配置的第一步，也是關鍵的一步。許多靜脈注射藥物有著特殊的化學結構和理化性質，因此選擇溶媒時應特別謹慎。GS？NS？〔1〕如果病人有高血壓,冠心病,及心功能不好,應減少鹽水的攝入,以減輕心臟負擔。〔2〕如果病人有糖尿病但心腎功能尚可,可以用鹽水,但用糖時可加胰島素兌調。〔3〕如病人腎功能不好,要減少鈉水的攝入,減輕鈉水儲溜。

有時候還要視病人具體情況而定：比方，水腫病人因為輸入過多的鈉離子會加重水腫，一般要求禁用生理鹽水；但如果在使用強效利尿劑的情況下，由于大量鈉、鉀離子喪失，又必須及時補充鈉鹽和鉀鹽。再比方，糖尿病病人原那么上禁用葡萄糖，但如果由于降糖藥使用不當，并發了低血糖，又必須及時補充葡萄糖。溶媒PH值、離子的種類等理化性質可能直接影響到藥物的穩定性和藥效，甚至出現嚴重的不良反響。溶媒pH對藥物穩定性的影響

許多藥物特別是抗生素在堿性〔Ph8以上〕或酸性〔pH4以下〕溶液中的穩定性較差，在不同pH值時分解速度也不同。

如紅霉素乳糖酸鹽最穩定的pH范圍為6.0—8.0，青霉素G鈉水溶液的最適pH范圍為6.0—6.8；維生素C注射劑在酸性條件下比較穩定，假設與pH值高的注射劑混合后，那么易分解失效而變色。

溶媒pH對藥物溶解度的影響

葡萄糖在生產過程中需參加鹽酸，成品溶液PH多為3左右，一般不適用于某些抗生素〔如青霉素、紅霉素〕作溶媒，其他遇酸不穩定的藥物在選擇溶媒時，也應盡量防止使用。而生理鹽水PH值呈中性，適用于絕大多數藥物配伍。溶媒

PH值

備注葡萄糖注射液

3.2-5.5葡萄糖氯化鈉注射液

3.5-5.50.9%氯化鈉注射液4.5-7.0復方氯化鈉注射液

4.5-7.5含Ca2+乳酸鈉林格注射液

6.0-7.5含Ca2+

復方乳酸鈉葡萄糖注射液

3.6-6.5含Ca2+

滅菌注射用水5.0-7.0注射劑內附加劑間的反響為了提高注射劑的有效性、平安性和穩定性，不少注射劑除主藥以外還需添加一種或幾種附加劑。當附加劑與輸液配伍時，由于溶媒組成改變，可能會使藥物析出，產生結晶或渾濁沉淀現象。藥物間附加劑的相互作用同樣會影響輸液質量，這一點極具隱蔽性，配伍時必須考慮。如安定注射液〔含40%丙二醇、10%乙醇〕，當與5%葡萄糖或0.9%氯化鈉配伍時易析出安定。由于安定在水中的溶解度為1：400，如果與輸液配伍濃度低于0.2%那么不致析出沉淀，不過配制時宜用枯燥注射器抽取，邊稀釋邊振蕩，防止局部過濃析出結晶。如注射用頭孢拉啶中添加有碳酸鈉，與乳酸鹽林格氏液等含鈣的注射液配伍時，可生成碳酸鈣沉淀而使溶液渾濁。

舉例8.藥物的配伍問題臨床上為了取得更佳的療效，彌補單味藥物的療效缺乏，常采用聯合輸液用藥的方式，但不恰當的聯合用藥往往會造成藥物間的不良反響，使藥物降低或失去療效，毒副作用增加，甚至會危及病人的生命。故配伍前要充分了解藥物的性質，對新上市藥物和缺乏配伍經驗的藥物，能分開用的盡可能分開。藥物輸入種類越來越多，許多藥物在配伍禁忌表上并無配伍禁忌記載，但在藥物配制過程中易發生。在使用任何兩種藥物時都應仔細觀察及核對,以便發現更多的在之前的護理工作中或文獻中尚未見到的藥物配伍禁忌，以防發生意外，確保患者生命平安。例如在靜滴頭孢哌酮舒巴坦時，通過莫菲管參加氨溴索，輸液管中的藥物全部變為乳白色。氨溴索針不僅與頭孢哌酮舒巴坦存在配伍禁忌還與頭孢曲松、頭孢哌酮鈉、頭孢唑林鈉存在配伍禁忌，建議沐舒坦注射液應單獨使用，假設由莫菲管參加，那么參加前后應用生理鹽水沖洗輸液管。舉例乳糖酸紅霉素與VitB6

乳糖酸紅霉素用5%葡萄糖溶解配制成溶液，配伍后的藥液pH值為6.14左右，實驗研究乳糖酸紅霉素在pH5—8時最穩定，在中性時可以放置10小時，但VitB6在中性或偏堿性的溶液中不穩定易被氧化，因此VitB6不宜與乳糖酸紅霉素同時輸液。舉例注意給藥順序有些藥物因混合順序不同，可發生理化性配伍禁忌，但假設改變藥物參加輸液的順序那么可防止。先給對血管刺激性強的藥物，因為治療開始時血管尚未損傷，引起的不良刺激小。例如甲氨蝶呤滴注６小時后再進行滴注氟尿嘧啶療效最好而且毒性減低注意體內藥物間的相互影響

相互間有影響的藥物在注射給藥時，即使是分開注射，也應考慮藥物在體內的相互影響。解決這一問題除了在選藥上著手外，比較可行的方法就是科學調整給藥時間。

應盡量減少或防止注射液的配伍使用，肉眼所見的配伍禁忌容易被臨床認同并加以防范，但肉眼看不見的配伍變化往往被臨床無視或不認同。藥物配伍后液體看似澄清度好。而本質上因配伍不合理使藥物溶解度改變，或產生不溶性結合物，而液體的外觀沒有任何變化。與中藥注射劑的配伍變化問題

中藥注射劑，特別是復方制劑，由于成分復雜，往往會導致配伍變化，產生渾濁和沉淀。使用時，盡量單獨輸注。例如，丹參或復方丹參注射液中丹參酮的酚羥基可與一些制劑〔如細胞色素C〕中的鐵離子發生絡合反響，形成有色絡合物，產生渾濁沉淀。雙黃連注射劑〔粉針劑〕與5%葡萄糖注射液、10%葡萄糖注射液、葡萄糖氯化鈉注射液、生理鹽水配伍無變化，不宜與含鉀的復方葡萄糖輸液配伍。與諾氟沙星、環丙沙星、維生素C、慶大霉素、卡那霉素、阿米卡星、鏈霉素、紅霉素、白霉素、氫考不宜配伍。舉例本卷須知〔一〕〔1〕在新藥使用前，應認真閱讀使用說明書全面了解新藥的特性，防止盲目配伍。〔2〕盡量防止多種藥物參加到同一液體中輸注，以減少不溶性微粒疊加而超出注射劑的標準規定而出現不良反響。〔3〕在不了解其他藥液對某藥的影響時，必須將該藥單獨使用。〔4〕2種藥物混合時，一次只加一種藥物到輸液瓶中，待混合均勻后液體外觀無異常改變再參加另一種藥物，兩種濃度不同的藥物配伍時，應先加濃度高的藥物至輸液瓶中后再加濃度低的藥物，以減少發生反響的速度。

本卷須知〔二〕〔5〕有色藥液應最后參加輸液瓶中，以防止瓶中有細小沉淀不易發現。〔6〕嚴格執行注射器單用制度，以防止注射器內殘留藥液與所配制藥物之間產生配伍反響。〔7〕根據藥物的藥理性質合理安排輸液順序，對存在配伍禁忌的2組藥液，在使用時應間隔給藥，如需序貫給藥，那么在2組藥液之間，應以葡萄糖注射液或生理鹽水沖洗輸液管過渡。本卷須知〔三〕〔8〕根據藥物性質及說明書上載明的情況選擇適宜的溶媒，防止發生理化反響。〔9〕中藥注射液宜單獨使用。在西藥注射滴完后，用溶媒沖洗再滴中藥注射劑。〔10〕選擇適宜的溫度：經臨床驗證，當溶媒溫度在18-25℃是溶解粉劑不易形成沉淀、結晶。而加溫過高、時間過長也易使藥效降低。藥物本身的結構、晶型、PH值及溶劑的極性、滲透壓、環境的溫度、日光照射等許多因素不同，藥物的穩定性也各不相同。配置中必須根據藥物本身的特性選擇配置時間和成品存儲方法。9.藥物配置后的穩定性配置原那么穩定的藥物先配。不穩定的藥物定時、臨時配置的方法。稀釋藥液放置時間過長，易造成污染，造成藥液效價降低．甚至增加毒副作用。對光不穩定的藥物遮光保存、輸注。保證藥物的療效。減少藥物不良反響的發生。現配現用原那么有些抗生素如青霉素鈉、氯芐青霉素鈉等。在室溫下溶解后2h內效價降至90％以下．假設遇氣溫較高時，極易必效甚至誘發過敏反響靜注的濃溶液應與配置后1小時使用，藥液均應現配現用。舉例10.藥物儲存問題根據藥物性質妥善保存，易氧化和遇光變質的藥物應裝在有色密蓋瓶中，針劑用黑紙遮蓋，放陰涼處；易揮發、潮解或風化的藥物必須裝瓶內蓋緊；生物制品及其它需要低溫保存的藥品放在冰箱內2~8攝氏度保存；所有藥品，應定期檢查效期，按有效期先后順序擺放、取用，杜絕使用過期失效藥品。藥物與包裝盒〔瓶〕必須一致，且每個包裝盒內只能存放一種藥物。

二.靜脈用藥中藥物不良反響二、靜脈用藥中藥物不良反響靜脈用藥在藥物不良反響中比較重大，在不同給藥途徑中占70%以上。由于靜脈用藥沒有“首過效應〞，藥物對患者疾病病癥影響快速明顯。如果藥物成分復雜、輸液操作不當、個體差異等都可引起不良反響的發生。主要表現為：過敏反響用藥局部反響運動系統反響消化系統反響呼吸系統反響中樞系統反響外周系統反響靜脈用藥不良反響相關因素60歲以上患者例數占不良反響總例數近一半，提示老年患者不僅是臨床監護，也是不良反響檢測的重點。與重點年齡段相關抗感染藥物在用藥類別中比重最大，約占60%，其次是中藥制品，如雙黃連、葛根素、生脈注射液等。與用藥種類相關主要制劑的成分復雜，誘發的不良反響嚴重，常累及多器官、多組織、多系統。其中，以過敏反響和發熱反響為多見。靜脈用藥不良反響的預防對策〔一〕對所有應用注射劑的患者均應加強觀察和監護，用藥初始30分鐘以內是注射液ADR〔藥物不良反響〕高發期，更應加強監護。醫護人員要熟練掌握ADR的早期病癥，例如胸悶、心悸、頭暈、瘙癢、藥疹，以便及時停藥，防止或大幅度減少休克、呼吸心跳停止等危險發生。勿超大劑量用藥，中西藥注射液聯用時，二組輸液之間應緩慢靜滴0.9%NS20-40ml，可顯著減少ADR。對既往有藥物、食物過敏史兒、老年人等特殊患者，危重患者，體制較差者，心肝腎功能不全者應加強觀察和監護。靜脈用藥不良反響的預防對策〔二〕加強宣教，告知病人如有輕微不適要及時向醫護人員報告。降低大輸液中注射劑藥物濃度及給藥滴速。一般情況下，成人每分鐘30-45滴為宜，小兒每分鐘10-20滴為宜，中藥注射劑滴速還應適當減慢。熟練掌握搶救藥物過敏性休克的方法。鼓勵用藥不良事件的報告，促進靜脈用藥的平安。建立預警機制。三.輸液過程中微粒及細菌污染

輸液劑被細菌污染分為內源性污染和外源性污染內源性污染，通常發生于輸液劑的生產、運輸及儲存過程；外源性污染，通常發生在使用過程中。輸液劑在使用過程被細菌污染：①輸液劑在配制的過程被細菌污染：輸液劑的配制應在專門的無菌層流通風櫥內進行，并應由專人操作。在沒有層流通風裝置的空氣中開啟輸液容器時，1L容器內大約會進入l00mL空氣，這些未經消毒的空氣內含有大量的致病微生物，其中金葡菌為67％、葡球菌為45.5%。②玻璃瓶懸掛的時間與細菌污染：如輸液劑玻璃瓶懸掛超過48h，約有9%的輸液被空氣中的細菌污染，也有報告可達71％，時間越長污染的危險性越大。③加藥時被細菌污染：向玻璃瓶裝輸液劑中加藥，其細菌污染率為l2.9%，主要為枯草桿菌；向塑料袋裝輸液劑中加藥，其細菌污染率為0.7％。④經皮膚穿刺和進行輸液操作時被細菌污染：輸液時穿刺靜脈的局部皮膚消毒不嚴格，可使輸液管道被污染，發生率為44.9％；另外，輸液操作不當也是引起污染的原因，如使用玻璃瓶裝輸液劑時，在將輸液