安全生產標準化

13要素匯總表格

（113份）

擬制：

審核:

批準：

XXXXXXX有限公司

年月日

目錄

安全生產目標實施情況監測表AQJL-0I-01.......................................................................1

部門安全生產工作季度考核表AQJL-01-02.......................................................................2

糾正、預防措施處理單TS-QR8.5-01............................................................................3

安全生產目標調整申請表AQJL-0I-03........................................................................4

安全生產組織機構登記表AQJL-02-01.............................................6

安全管理人員基本情況登記表AQJL-02-02...........................................7

安全管理人員登記卡AQJL-02-03...............................................................................8

安委會安全專題會議匯總表AQJL-02-04...................................................................9

各級管理層安全生產責任制權限培訓記錄表AQJL-02-05.......................................................10

安全生產責任制執行情況考核表AQJL-02-06...................................................................11

安全生產責任制清單AQJL-02-07...........................................................................12

文件評審表AQJL-02-08....................................................................................13

安全生產委員會會議紀要AQJL-02-09..........................................................................14

XX公司會議簽到記錄AQJL-02-10..................................................................................15

XX公司會議紀要AQJL-U2-11.................................................................................................16

（）年安全生產費用提取計劃AQJL-03-01....................................................................17

年安全生產費用實施計劃表AQJL-03-02.............................................................................18

計劃外安全生產費用使用申請表AQJL-O3-O3.......................................................................19

（年度）安全費用使用臺帳AQJL-03-04....................................................................20

（年度）本公司安全物資購置臺帳AQJL-O3-O5...........................................................21

（年度）員工保險臺賬AQJL-03-06......................................................................22

（年度）受傷員工獲賠記錄AQJL-03-07.................................................................23

安全法律法規與其他要求清單AQJL-04-01.............................................24

安全生產法律法規與其他要求臺賬AQJL-04-02.........................................25

安全法律法規與其他要求符合性評價表AQJL-04-03.................................26

安全生產規章制度清單AQJL-04-04.............................................27

安全操作規程清單AQJL-04-05................................................29

受控文件清單AQJL-04-06...........................................................................................31

文件發放記錄AQJL-04-07..............................................................................................32

文件評審表AQJL-04-08................................................................................................33

文件更改申請單AQJL-04-09.....................................................................................34

文件（檔案）銷毀記錄AQJL-04-10..................................................................................35

文件（檔案）借閱、復制記錄AQJL-04-11.......................................................................36

安全培訓記錄表AQJL-05-01.........................................................................................37

培訓申請表AQJL-05-02..........................................................................................38

職工安全生產記錄卡AQJL-O5-O3.............................................................................39

相關方安全教育培訓記錄表AQJL-05-04......................................................................40

外來參觀、學習人員安全教育培訓記錄表AQJL-05-05......................................................41

安全生產培訓教育登記表AQJL-05-06.............................................42

安全生產培訓計劃表AQJL-05-07......................................................43

特種作業人員基本情況登記表AQJL-05-09........................................44

特種作業人員登記卡AQJL-05-10......................................................45

（年）安全文化建設實施計劃AQJL-05-11.....................................46

設備、設施維護計劃AQJZ-06-03.............................................................................47

設備、設施維護任務單AQJZ-06-04...........................................................................48

設備、設施維護驗收單AQJZ-06-05......................................................................49

設備臺帳TS-QR6.3-01...........................................................................................50

資產處置審核流程單AQJZ-06-06...............................................................................50

設備、設施驗收記錄AQJZ-06-07...............................................................................51

生產設備設施拆除施工作業申請表AQJZ-06-08..................................................................52

設備、設施維護記錄單AQJZ-06-09......................................................................54

特種設備管理清單AQJZ-06-I0....................................................................................55

特種設備儀器儀表清單AQJZ-06-11............................................................................56

臨時低壓電氣線路敷設審批表AQJZ-06-12....................................................................57

臨時低壓電氣線路敷設驗收記錄AQJZ-06-I3....................................................................58

電器設備設施檢查表AQJZ-06-14..........................................................................59

電器設備設施檢查計劃表AQJZ-06-15......................................................................60

生產設施設備（危險作業）檢查表AQJZ-07-01..............................61

危險作業申請表（作業票）AQJZ-07-02......................................................................62

危險作業項目登記表AQJZ-07-03............................................................................63

安全違章行為通知單AQJL-07-04............................................................................64

安全違章行為匯總表AQJL-07-05............................................................................65

安全生產標志標牌設置清單AQJL-07-06.....................................................................66

承包商、供應商資格審查申請表AQJL-07-07..................................................................67

相關方名錄匯總表AQJL-07-08.........................................................................68

承包商、供應商（供方）評估表AQJL-07-09....................................................................69

合格供方名錄TS-QR7.4-02...............................................................................................70

安全生產變更申請表AQJL-07-10.............................................................................71

變更實施計劃表AQJL-07-11...........................................................................................72

操作牌、停電牌申報表AQJL-07-I2...........................................................................73

操作牌、停電牌發放記錄AQJL-07-13.........................................................................74

停、送電（開、關閥）登記表AQJL-07-14....................................................................75

消防器材統計表AQJZ-07-15...................................................................................76

消防器材檢查卡AQJZ-07-16.........................................................................77

隱患檢查方案表AQJL-08-01...................................................................................78

重大隱患登記表AQJL-08-02.....................................................................................79

隱患檢查匯總登記臺賬AQJL-08-03..............................................80

隱患檢查表AQJL-08-04.......................................................................................81

重大事故隱患治理驗證和評估表AQJL-08-05.....................................................................82

危險源辨識與風險評價表AQJL-09-01...............................................83

危險源登記、備案臺帳AQJL-09-02...........................................................................84

危險源監控措施表AQJL-09-03................................................................................85

危險源現場警示標志統計表AQJL-09-04......................................................................86

危險源檢查記錄表AQJL-09-05................................................................................87

本公司職業健康監護檔案AQJL-10-01..................................................................88

安全生產標準化13要素匯總表格（113份）

安全生產目標實施情況監測表AQJL-01-01

受監測部門:

考核結果

序號考核內容

達到未達到情況記錄備注

安全負責人：監測員：監測日期：年月日

23

安全生產標準化13要素匯總表格（113份）

部門安全生產工作季度考核表AQJL-01-02

受考核部門：20—年，第____季度

序

號考核內容分值自評考評備注

1無安全生產死亡事故否決

指標

2控制無有貢任交通安全死亡事故10

3指標無直接經濟損失百萬元以上事故約束

指標

4無有責任安全生產輕微事故5

5安全生產工作會議情況5

每月安全生產工作計劃執行情況

6安全5

產

生

7安全生產責任制落實情況5

任

責

落

制

8安全生產投入的實效性5

及

實

礎

基

9安全檢查情況5

理

管

10臺帳記錄情況及信息上報情況10

11履約責任情況報告5

場

12現員工是否嚴格遵守操作規程10

全

安

動態反映報警連鎖裝置完好及投運

理

13管5

狀況

隱

及

排

14患危險源監控責任及監控記錄情況5

能

蟄

15日常檢查及排查隱患記錄情況5

16各類不安全事件或事故記錄情況5

應急

救援

17對非安全事件通報及組織學習5

及事

后處員工熟悉應急報警程序、應急處置辦

18

理里5

法

19演練方案、演練總結、評估改進情況5

合計100

部門自評人：考評人：審核人：考核日期：年月日

23

安全生產標準化13要素匯總表格（113份）

糾正、預防措施處理單TS-QR8.5-01

發生部門糾正口預防口

不合格事實二描述（或潛在不合格現象）

發生部門簽字：

日期：

原因分析：

發生部門簽字：

日期：

糾正、預防措施

發生部門簽字：

日期：

評審/批準意見

評審人：

日期：

驗證記錄

驗證人：

日期：

23

安全生產標準化13要素匯總表格（113份）

申請部門申請時間

安全生產目標調整申請表AQJL-01-03

23

安全生產標準化13要素匯總表格（113份）

原安全目標

調整后目標

生產發生重

大變化

調經營發生重

整大變化

原技術條件發

因生重大變化

生產計劃

變更

申請部門意見

申請人（簽名）：日期：

安全分管領導意見

審核人（簽名）：日期：

總經理意見

批準人（簽名）：日期：

23

安全生產標準化13要素匯總表格（113份）

安全生產組織機構登記表AQJL-02-01

（年）

交全組織機構部門數車間數班組數員工總數專兼職安全H

單單位名稱主要負貢人

位名稱（個）（個）（個）（名）（名）

概

況

任命組織機構成員時間成員姓名學歷職務職稱備注

組

織

機

構

成

員

概

況

23

安全生產標準化13要素匯總表格（113份）

安全管理人員基本情況登記表AQJL-O2-O2

序號姓名性別身份證號碼學歷職務安全專業資格證書編號復審時間備注

23

安全生產標準化13要素匯總表格（113份）

安全管理人員登記卡AQJL-02-03

姓名性別出生年月

學歷身份證號碼

幫門安全專業資格證類別

職務證書編號

復審時間發證單位

安全專業資格證復印件粘貼處：

23

安全生產標準化13要素匯總表格（113份）

安委會安全專題會議匯總表AQJL-02-04

序號會議名稱日期會議主題編號備注

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安全生產標準化13要素匯總表格（113份）

各級管理層安全生產責任制權限培訓記錄表AQJL-02-05

培訓人員

序號姓名職務培訓內容日期

簽名

詳見“各級管理層安全生產責任制與權

限培訓內容（計劃）

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安全生產標準化13要素匯總表格（113份）

安全生產責任制執行情況考核表AQJL-02-06

部門：姓名：職務或崗位：

安全生產責任制《本公司公司安全生產責任制度》編號：

執行安全生產責

任制的情況

考核結果

考核人：日期:

23

安全生產標準化13要素匯總表格（113份）

安全生產責任制清單AQJL-02-07

序號責任制名稱編號修訂狀態備注

23

安全生產標準化13要素匯總表格（113份）

文件評審表AQJL-02-08

本次評審性質:□年度評審口修訂文件□廢止文件

文件名稱：文件編號：版本：

文件生效（廢止）日期：年月日文件評自日期：年月日

評審參加人員簽名（或見評審會議簽到表）。

（要求編制部門組織各部門相關的管理人員、技術人員及工人代表等）

評審原因（按《文件管理制度》中所列原因填寫）

評審文件的主要內容：

評審文件建議更改內容簡述：

文件評審記錄人：年月日

編制部門審核意見：

簽字：年月日

分管領導審批意見：

簽字：年月日

主要領導意見：

簽字：年月日

備注：

23

安全生產標準化13要素匯總表格（113份）

安全生產委員會會議紀要AQJL-02-09

編號：[20—]第一號

會議時間會議地點

參會總人數應到人數實到人數

主持人記錄入

會議議題

決議內容

會議內容

注:會議紀要后面需附會議簽到記錄AQJL-02-10

23

安全生產標準化13要素匯總表格（113份）

XX公司會議簽到記錄AQJL-02-10

會議名稱:_________________________________________

會議時間:會議地點：

序號所在部門參會人員簽名

23

安全生產標準化13要素匯總表格（113份）

XX公司會議紀要AQJL-02-11

編號:[20]號

會議時間會議地點

參會總人數應到人數實到人數

主持人記錄人

會議議題

決議內容

會議內容

注:會議紀要后面需附會議簽到記錄AQJL-02-10

23

安全生產標準化13要素匯總表格（113份）

（一）年安全生產費用提取計劃AQJL-03-01

項目—年預算_____年結算備注

完善、改造和維護安全防護設備

設施

安全生產教育培訓和配備勞動

防護用品

安全評價、重大危險源監控、事

故隱患評估和整改

職業危害防治，職業危害因素檢

測、監測和職業健康體檢

設備設施安全性能檢測檢驗

應急救援器材、裝備的配備及應

急救援演練

安全標志及標識

其他與安全生產直接相關的物

品或者活動

合計

財務部意見：

負責人（簽名）：

日期：

分管安全領導意見：

分管負責人（簽名）：

日期：

總經理意見：

總經理（簽名）：

日期：

23

安全生產標準化13要素匯總表格（113份）

年安全生產費用實施計劃表AQJL-03-02

項目_____年預算計劃實施內容

完善、改造和維護安

全防護設備設施

安全生產教育培訓和

配備勞動防護用品

安全評價、重大危險源監

控、事故隱患評估和整改

職業危害防治，職業危害因素檢

測、監測和職業健康體檢

設備設施安全性能檢測檢驗

應急救援器材、裝備的

配備及應急救援演練

安全標志及標識

其他F安全生產直接相關的物品

或者活動

合計

23

安全生產標準化13要素匯總表格（113份）

計劃外安全生產費用使用申請表AQJL-03-03

申請部門：日期:

項目（或物資）名稱

項目性質投資總額

申請理由及效果

項目主要內容

所需主要設備（材料）數量

完成時間和進度

領導審批意見

審核人：日期：

23

安全生產標準化13要素匯總表格（113份）

（年度）安全費用使用臺帳AQJL-03-04

序資金投入

時間安全費用使用項目驗證人

號（萬元）

記錄人（簽名）：

23

安全生產標準化13要素匯總表格（113份）

（年度）本公司安全物資購置臺帳AQJL-03-05

資金投入

序號時間購置物資名稱驗證人

（元）

記錄人（簽名）:

23

安全生產標準化13要素匯總表格（113份）

（年度）員工保險臺賬AQJL-03-06

序號姓名出生年月部門崗位工傷保險繳納情況備注

制表人（簽名）:

23

安全生產標準化13要素匯總表格（113份）

（年度）受傷員工獲賠記錄AQJL-03-07

序號姓名受傷情況傷殘等級獲賠時間獲賠金額檔案編號

制表人（簽名）:

23

安全生產標準化13要素匯總表格（113份）

安全法律法規與其他要求清單AQJL-04-01

部門:

序號法律法規與其他要求名稱頒布部門頒布日期實施日期識別日期保存部門

41

安全生產標準化13要素匯總表格（113份）

安全生產法律法規與其他要求臺賬AQJL-04-02

序號法律法規與其他要求名稱頒布部門頒布H期法規/標準編號識別R期獲取部門

編制:日期:審批:日期:

41

安全生產標準化13要素匯總表格（113份）

安全法律法規與其他要求符合性評價表AQJL-04-03

序號法律法規及其他要求頒布部門識別日期符合性評價不符合的糾正措施糾iE是否有效

編制：日用審批:日期：

41

安全生產標準化13要素匯總表格（113份）

安全生產規章制度清單AQJL-04-04

序號安全生產規章制度名稱文件編號文件版號生效日期審核人簽發人更新記錄

41

安全生產標準化13要素匯總表格（113份）

41

安全生產標準化13要素匯總表格（113份）

安全操作規程清單AQJJ04F5

序號安全操作規程名稱文件編號文件版號生效日期審核人簽發人更新記錄

41

安全生產標準化13要素匯總表格（113份）

41

安全生產標準化13要素匯總表格（113份）

受控文件清單AQJL-04-06

序號文件名稱文件編號版本保存期限部門備注

安全生產標準化13要素匯總表格（113份）

文件發放記錄AQJL-04-07

序號文件名稱文件編號版本發放號份數使用部門接受日期

安全生產標準化13要素匯總表格（113份）

文件評審表AQJL-04-08

本次評審性質：□年度評審口修訂文件口廢止文件

文件名稱:文件編號：版本：

文件生效（廢止）日期：年月日文件評審日期：年月日

評審參加人員簽名見評審會議簽到：

評審原因：

評審文件的主要內容：

1,與法律，法規符合性分析：_______________________________________________________________

2、與企業發展總體水平的相適應性分析：_________________________________________________________

3、與工藝流程和裝置變化的相適應性分析：_______________________________________________________

4、安全管理制度