第三章兒童多動癥問題咨詢與輔導羅麗紅重點：1.兒童多動癥的定義及主要成因2.兒童多動癥的主要特征表現3.個案分析4.區分多動癥兒童與其他特殊兒童5.給多動癥兒童制定輔導方案第一節多動癥的概述定義：兒童多動癥（又稱注意缺陷多動障礙，attentiondeficithyperkineticdisorder，ADHD）是最常見的兒童期精神障礙之一。多動癥的核心癥狀：注意障礙、活動過度、行為沖動，繼發性伴隨學業損害、同伴關系和家庭關系、社會適應功能的異常。兒童多動癥Barkley認為，行為抑制能力差是多動癥的主要特征，甚至是區別多動癥與非多動癥個體最有力的指標。而注意障礙是由于行為不能抑制所致，執行控制功能失調是導致注意障礙、多動、沖動三個核心癥狀的基礎。兒童多動癥發病率國外報道兒童多動癥的患病率多集中在3%～5%一般認為學齡兒童中的3%男:女≈3:1北京的調查顯示，小學生患病率超過8％，男孩女孩發病比例約比4-9:1多動癥的高峰就診年齡為8～10歲多動癥的病因病因兒童多動癥遺傳因素40%多動癥兒童的父母或同胞有多動癥病史。父母一方患多動癥，其子女有57%的可能發生多動癥。雙生子研究同卵雙生子同病率：59%～84%異卵雙生子同病率：29%～33%征收等（1997年）報道多動癥的遺傳為0.75～0.91。兒童多動癥氣質因素一些長期追蹤研究顯示，從小為難養氣質的兒童發展為多動癥的可能性明顯增加。許多多動癥兒童在嬰幼兒時期就表現為高活動水平、注意渙散、堅持性低的氣質特點。兒童多動癥腦損傷和腦發育異常近10多年來許多影像學研究發現多動癥兒童存在一些腦部結構或功能的異常。核磁共振發現前額葉容積降低，尾狀核、蒼白球、胼胝體和小腦蚓部變小。單光子發射計算機掃描顯示左額葉和左頂葉皮質血流灌注降低。正電子發射掃描發現額葉、顳葉、丘腦和海馬區域葡萄糖代謝率降低，這種異常在女孩表現更明顯。數字化電圖顯示腦前部的額葉與正中部位。活動增加，顳頂部日活動減少，當進行認知活動時這種變化變得更明顯。兒童多動癥神經遞質代謝異常（發育遲緩）圍繞多動癥進行的神經遞質研究主要是涉及單胺類遞質，包括去甲腎上腺素(NE)、多巴胺(DA)和5-羥色胺(5-HT)。NE、DA、5-HT之間存在相互作用。DA使行為外向化，導致攻擊與激越行為。NE和5-HT的作用則相反，引起注意集中和行為控制增強。當DA增高，或NE與5-HT降低時，就會發生多動、注意力不集中和行為控制能力降低。兒童多動癥鉛中毒（生化環境因素）輕微鉛中毒會影響神經生理功能。導致學習效率下降、注意力不集中和多動。兒童多動癥社會環境因素家庭與社會因素在發病中的作用相對次要。不良的社會環境、破裂家庭、家庭貧困、住房過于擁擠、父母有性格與其他心理障礙等都是影響多動癥癥狀發展與預后的危險因素。感統失調教育環境因素四、多動癥的療效標準1.多動癥的療效標準（P52）2.多動癥的預后第二節兒童多動癥的主要特征臨床表現兒童多動癥臨床表現1、活動過度軀體活動、手的活動以及言語活動均明顯增多。整個身體多動不寧，來回奔跑，喜歡戶外活動，不喜歡并且很難做到坐下來從事安靜的活動。坐著時身體扭轉不安，手腳不停，話多而高聲，喜歡喧鬧。這些表現在上課與做作業等需要安靜的環境中更為突出。兒童多動癥臨床表現2、注意力障礙表現在注意的集中性、穩定性和選擇性等特征上的異常。注意力渙散，注意不能持續較長時間。做事有始無終，虎頭蛇尾，常常是一件事情沒干完又去干別的事情。在從事需要使用腦力、注意細節的任務時表現突出，很難完成這些任務。有的兒童表現為腦力易于疲勞，在從事短時間的任務時可以集中注意，時間稍微延長就表現出注意維持困難。兒童多動癥臨床表現2、注意力障礙可能表現為對視覺刺激，對聽覺刺激或對視聽刺激混合的注意障礙。有視覺注意障礙的兒童不喜歡看書，閱讀時粗心馬虎，容易出錯。有聽覺注意障礙的兒童上課聽課特別不專心，幼兒期也不喜歡聽故事，平常別人對他說話他似聽非聽，甚至給人他耳朵有問題的感覺。因此，這些患兒難以服從指令任務，甚至要大人連續不斷的發出語言命令時才開始去執行任務。兒童多動癥臨床表現3、沖動控制能力差

表現為沒有耐心，不能等待，對挫折的耐受能力低，容易出現情緒波動。做事粗心大意，行為沖動而不考慮后果，不接受成人的管教與行為約束，容易犯錯誤。兒童多動癥臨床表現4、學習困難多動癥兒童在學業上最突出的表現是成績波動性大，一般都呈現學習成績低下。學習成績下降的程度與病情嚴重程度、智力水平高低、學習興趣大小、家庭環境好壞、家庭對學習管理程度等因素相關。嚴重的患兒在進人學校后就表現出學習成績不好，一般患兒是在小學3年級左右才出現學習成績的明顯降低。兒童多動癥臨床表現5、神經發育障礙部分患兒存在感知覺功能以及中樞神經生理功能的異常。如手指精細協調困難，手指快速輪替、雙手交替翻掌等活動不靈活，拿筷子、握筆書寫、扣紐扣、系鞋帶、做手工操作等動作笨拙。手眼協調性差，視運動功能障礙，空間位置障礙，左右分辨困難，眼球輕微震顫。兒童多動癥臨床表現6、品行問題由于患兒行為控制能力差，對環境中抑制性信息反應缺乏，難以接受約束和控制，容易違反社會常規，所以部分多動癥兒童出現違抗性、攻擊性和反杜會性行為。如父母的命令，故意與父母對著干；在學校不聽老師的話，違反學校紀律，說謊，打架、逃學、曠課和外出不歸。兒童多動癥臨床表現7、情緒問題多動癥患兒常常自我評價降低，自信心不足，把自己看成不成功和無能的人。部分患兒出現情緒問題，表現為煩操、煩惱、激越、煩悶、不高興，甚至也出現自傷、攻擊他人的行為。兒童多動癥臨床表現8、人際關系問題由于核心癥狀的存在，以及繼發性出現品行問題，多動癥患兒在與同伴的關系、老師的關系以及父母的關系方面經常存在問題，與環境發生沖突，社會適應和調節困難。補充：起病時間多動癥的起病是在6歲以前一些兒童在嬰兒期就表現出好動的特征大多數是在3歲左右一般癥狀最突出的時期是小學3～4年級到少年期后部分兒童的癥狀減輕或消失一些兒童的部分癥狀持續到成年期。發展過程與預后1、嬰幼兒期一些患兒在胎兒期的胎動頻繁而強烈。在嬰兒期，活動水平明顯高于其他兒童，興奮性高，在把屎、把尿、洗澡、穿衣、喂食時不安分。睡眠混亂而缺乏規律，睡眠時間少。進食不好，輔食添加困難。過分哭鬧，發生腸絞痛的頻率較高。這些兒童說話年齡可能延遲，但走路較早，不怕摔跤而跑著走。會走路后不喜歡做安靜的游戲。喜歡來回奔跑。吃飯要大人追著喂。他們與父母相互交往的質量不高，對人缺乏感情，難以遵從指令，順從性差。發展過程與預后2、學齡前期過度活動，不服從，在大小便訓練方面比較困難。在自由游戲中不安靜，活動多變。在高度結構化的活動中多動明顯，反應沖動，不接受常規約束，受同伴排斥。當到3～4歲以后，要求他們坐下來學習和閱讀是非常困難的事情，讓父母非常頭疼。發展過程與預后3、學齡期在此階段，各種原發性癥狀表現明顯，繼發性癥狀也相繼出現。適應學校與學業上有困難，不能根據學校常規調整自己的行為，不能完成學習任務，學習成績差。在教室中出現破壞性行為，同伴關系不良。缺乏責任感，行為需要監督和督促。在家不服從管教，一些兒童存在違抗性行為，親子關系不良。自我評價低，自信心缺乏，一些兒童合并情緒問題。發展過程與預后4、少年期進入少年期后，約30%的患兒的癥狀消失，疾病得到恢復。其余患兒仍然可以繼續診斷為ADHD，但癥狀有所緩和，尤其是多動癥狀可以減輕。少年期的患兒突出表現為不能遵從規矩和承擔責任，違抗性行為明顯，與成人的關系緊張。一部分患兒，特別是家庭環境不良或父母教育方法不當的患兒，容易發展成為品行障礙和少年違法。部分患兒輟學，繼續學習者成績不良。發展過程與預后5、成人期約1/3的兒童多動癥將發展成為成人多動癥。到成年期后，雖然多動的癥狀相比兒童期明顯改善。但是相對一般成人，仍好動而不喜安靜。不喜歡從事安靜的活動，難以完成持久而需要耐心的工作，好沖動。寧愿站著而不愿坐著，不喜歡看電視或其他安靜的活動，很難維持精力去閱讀。坐著時常常雙腿交叉搖晃，或用腳在地上踢踏。發展過程與預后5、成人期在社會交往中，不愿意傾聽別人說話，常打斷他人話題。工作空間和桌面零亂，家庭生活空間雜亂不整潔。做事缺乏計劃，工作任務拖拉。行動時不加思索，輕率地做出決定，如輕率地放棄工作、結婚和離婚。對日常一般要求做出不適當的反應。多動癥成人的生活質量和婚姻質量偏低，發生精神疾病的概率增加。一些人發展為反社會人格或物質依賴。兒童多動癥的診斷1.神經軟體征檢查翻手試驗指鼻試驗點指試驗2.診斷標準DSM-IV關于注意缺陷多動癥障礙（ADHD）診斷標準世界衛生組織ICD-10的F90多動癥診斷標準區分多動癥兒童與其他特殊需要兒童一、多動癥與調皮孩子的區別1.注意力與興趣的關系2.行動的目的性、計劃性以及系統性3.自制力4.動作發展5.智力活動表現二、與學習能力障礙孩子的區別三、與抽動癥孩子的區別第四節兒童多動癥的輔導1.心理治療2.家庭治療3.學校教育4.飲食輔助治療5.藥物輔助治療6.游戲輔助治療兒童多動癥兒童多動癥屬于終身性疾病，其發病與中樞神經的結構和功能發育受損害有關。目前的任何治療不能促進已經受影響的神經功能的恢復，也不能使多動癥的核心癥狀消失。主要治療方法治療的焦點刺激性藥物控制兒童在學校和家里的ADHD癥狀父母管理訓練管理兒童在家中的搗亂行為，減少親子沖突，提高兒童親社會性和自我控制的行為教育干預管理兒童在教室的搗亂行為，