第四章

下肢創傷康復廣西江濱醫院骨傷康復科學習要點掌握下肢各部位(髖、股骨干、膝、脛腓骨、踝、足)骨折的康復評定。掌握下肢各部位(髖、股骨干、膝、脛腓骨、踝、足)骨折的康復治療方法。孰悉下肢各部位(髖、股骨干、膝、脛腓骨、踝、足)骨折的定義、臨床流行、病學、常見原因。孰悉下肢各部位(髖、股骨干、膝、脛腓骨、踝、足)骨折的臨床特點。第一節髖部骨折與脫位第二節股骨干骨折第三節膝部骨折與脫位第四節脛腓骨骨折第五節踝關節骨折第六節足部骨折與脫位

本章內容第一節

髖部骨折與脫位一、概述包括髖關節部位的骨折與脫位。股骨頸骨折比較常見。與身體其他部位骨折相比，股骨頸骨折可能引起股骨頭慢性缺血，最終導致缺血性壞死、塌陷?；颊吣挲g多數偏大且存有慢性病。股骨頸部位承受較大的剪力和扭轉應力。老年人髖部骨折的外傷暴力常較輕。損傷有多種誘因。年輕人的髖部骨折常因嚴重暴力引起并常有合并傷。股骨上段為轉移性腫瘤好發部位，病理性骨折。二、臨床特點(一)臨床表現及診斷傷后髖部疼痛。不能站立。肢體活動困難?；贾蕛仁?、外旋〔45~60°〕。短縮畸形。伴有腹股溝中點處壓痛。下肢縱向叩擊痛。Ｘ線片。CT檢查及圖像三維重建。(二)臨床處理⒈股骨頸骨折股骨頸骨折中大局部為錯位型，復位和內固定是治療錯位型股骨頸骨折的根本原那么。復位通常采用McElVenny法,多數骨折皆可到達滿意的復位，可以作為首選。2.股骨轉子間骨折多用Richards壓縮螺絲釘內固定和髓內固定。重建釘。Gamma釘。3.股骨大轉子、小轉子骨折4.股骨轉子下骨折轉子下骨折一般指小轉子下緣以下5cm

范圍內的骨折。通?？蛇x用釘-板或髓內固定。髓內固定形式有各種類型的交鎖髓內針。5.髖關節脫位三、康復評定1.骨折對位對線，骨痂形成情況，有無延遲愈合或不愈合，有無假關節，畸形愈合，有無感染，血管神經損傷，骨化性肌炎2.肢體長度及周徑3.肌力評定4.關節活動度評定5.步態分析6.下肢功能評定7.神經功能評定8.疼痛評定9.平衡功能評定10.日常生活能力評定四、康復治療(一)康復治療的目標

1.屈髖>90°，外展>30°。

2.肌力達4+級。

3.穩定的無輔助下步行20～30min。

4.上二、三層樓梯。1.病人入院后首先向他們宣傳功能鍛煉的意義，使其充分認識功能鍛煉的重要性，消除思想顧慮，主動進行鍛煉。2.進行患肢牽引的同時教患者做臥位保健操，盡量活動健康肢體。3.指導患者做患肢股四頭肌的等長收縮鍛煉配合雙上肢及健側下肢的屈伸活動。雙上肢可利用床上吊環進行引體向上運動。1.股骨頸骨折(1)假設是牽引病人①利用床上吊環，屈曲健膝關節，用健足蹬床，保持患肢在牽引下抬高臀部運動。②利用床上吊環抬高上身及擴胸運動。④繼續橋式運動。⑤懸吊髖外展位髖內收肌及外展肌的等長收縮。⑥坐位水平移動:向患側移動時先患肢外展，再手及健足支撐移動臀部向患側。②情況良好者可單拐三點步訓練和上、下樓梯訓練③使用穿襪器及拾物器的訓練，給予家庭環境改造的建議。①1月后繼續訓練髖外展。②做到三不：不充分負重、不盤腿、不內收腿。③待X線攝片顯示骨折已愈合，無股骨頭壞死，方可棄杖行走。④3個月～半年后視骨折愈合情況，從雙杖而后用單杖作局部負重的步行訓練，至大局部負重行走。⑤髖內收內旋和外展外旋。⑥4周后開始練習屈髖，進行髖關節周圍肌力鍛煉、關節活動范圍訓練、步態訓練及生活自理能力訓練。⑦第6周進行漸進抗阻運動，做雙小腿下垂坐姿練習。(10)3個月后逐漸負重(11)心理指導①把心理康復作為機能康復的樞紐②以心理康復促進和推動機能康復(12)本卷須知①不要坐低椅、沙發及低的馬桶，睡覺時應采用仰臥姿勢，患肢外展位，防止側臥，坐位時，不要雙腿或雙足交叉。2.髖部其他骨折〔1〕髖部其他骨折的康復方案可參照股骨頸骨折的康復方案進行。〔2〕患肢負重根據內固定的種類、骨折愈合情況從局部負重至完全負重?！?〕總的來說，負重時間比股骨頸骨折要早。第二節股骨干骨折一、概述股骨干是指股骨小轉子下2～5cm到股骨髁上2～4cm之間的局部。股骨是人體最長最粗的管狀骨。股骨的強度大，可承受較大的應力。

二、臨床特點(一)臨床表現與診斷1.全身表現股骨干骨折多由于嚴重的外傷引起，出血量較大。閉合性骨折估計出血約在1000～1500ml開放性骨折更多。2.局部表現疼痛局部腫脹成角畸形異常活動肢體功能受限縱向叩擊痛骨擦音神經血管損傷？3.X線表現正、側位X線片。Ｘ線片包括股骨的全長及上下髖膝關節。全面體格檢查，常有合并傷。4.診斷受傷史臨床表現X線5.分類開放性骨折閉合性骨折穩定型骨折：橫形、嵌入型、不全骨折屬于穩定骨折。不穩定型骨折(二)臨床處理②交鎖髓內釘內固定：可用于不適合常規髓內釘治療的股骨粉碎性骨折、骨缺損和髓腔峽部以外的骨折。③加壓鋼板內固定：適用于股骨上、中、下

1/3橫斷與短縮型骨折。三、康復評定1.骨折對位對線，骨痂形成情況，有無延遲愈合或不愈合，有無假關節，畸形愈合，有無感染，血管神經損傷，骨化性肌炎

2.肢體長度及周徑3.關節活動度4.肌力5.感覺功能6.疼痛評定7.ADL能力四、康復治療

(一)股骨干骨折的康復1.外傷炎癥期康復治療外傷后3周之內(1)運動療法在麻醉清醒后立即指導患者開始進行。患肢的足趾及踝關節主動屈伸活動。髕骨的被動活動。向心性手法按摩。(2)物理因子治療溫熱療法：傳導熱療〔如蠟療〕輻射熱療〔如紅外線、光浴〕超短波療法和低頻磁場療法。直流電鈣、磷離子導入療法。超聲波療法。2.骨痂形成期康復治療一般骨折的骨痂形成期約在傷后3～10周(1)運動療法恢復ROM訓練增加患肢肌力的訓練(2)物理因子療法根本同外傷炎癥期重點在于防治瘢痕形成及組織粘連配合水療及應用矯形器(3)步行訓練適當的ADL訓練，提高患者的生活能力和肢體運動功能。訓練站立和肢體負重為主：患肢從負重1/4開始，逐漸過渡到1/2負重、3/4負重、全負重。3.骨痂成熟期康復治療最大限度的恢復關節活動度肌肉收縮力量提高患者日常生活活動能力工作能力(1)運動療法重點是增加關節活動度訓練進行肌力訓練患側膝關節本體感覺的訓練以主動運動為主輔以被動運動和抗阻運動①主動運動患側的髖、膝、踝關節進行各方向的主動活動。盡量牽伸攣縮、粘連的組織。髖關節的外展內收踝關節的背伸跖屈活動。開始進行下蹲練習。②關節牽引牽引重量以引起患者可耐受的酸痛感覺，又不產生肌肉痙攣為宜〔通暢5~15kg，每次5~15分鐘，每日1~2次〕熱療后進行或牽引同時給予熱療效果更好③恢復肌力訓練A.當肌力為1級時〔MMT〕，可采用水療、按摩、低頻脈沖電刺激、被動運動、助力運動等。在做被動運動時進行傳遞沖動的訓練。B.當肌力為2～3級時，以主動運動為主，輔以助力運動、擺動運動、水中運動等。C.當肌力達4級時，應進行抗阻運動。(2)物理因子療法①局部紫外線照射：促進鈣質沉著與鎮痛②蠟療、紅外線、短波、濕熱敷等療法：促進血液循環，改善關節活動功能。③直流電碘離子導入、超聲波、音頻電流、濕熱療法等：軟化瘢痕、松解粘連。④如合并周圍神經損傷時，可應用直流電碘離子導入、中頻電療等療法。(3)作業療法①可以進行斜板站立練習②跨越障礙物練習③上下斜坡④上下樓梯(二)股骨干骨折合并髖關節

骨折脫位的康復第三節膝部骨折與脫位

一、概述膝關節是全身中結構最復雜、最大，所受杠桿作用力最強的一個關節。膝關節主要是伸屈運動，在屈曲位兼有旋轉運動，同時有很小范圍的內外翻的被動運動。膝關節包括由股骨下端和脛骨上端構成的內側和外側脛股關節，以及由髕骨和股骨滑車構成的髕股關節。膝關節的關節囊及韌帶系統是保護膝關節及其穩定的重要結構。交叉韌帶是穩定膝關節的重要組織。內、外側半月板是一纖維軟骨組織,主要起傳導載荷、維持關節穩定、協助潤滑關節的作用。股四頭肌是主要的伸膝肌，與髕骨、髕韌帶一起統稱為伸膝裝置。髕骨是全身骨骼中最大的籽骨。伸膝裝置最根本的作用是拮抗重力。腘繩肌是膝關節的主要屈肌。二、臨床特點(一)股骨髁部骨折包括股骨髁上骨折和股骨髁骨折。股骨髁上骨折較為多見，且易引起腘動脈的刺傷。股骨髁骨折包括股骨髁間骨折、內髁或外髁骨折、內外髁雙骨折及粉碎型骨折。1.引起股骨髁部骨折的常見原因(1)直接暴力：來自橫向的外力直接作用于股骨髁上部，即可引起髁上骨折。(2)間接暴力：高處墜下時可引起髁上骨折，但此種暴力更易引起髁部骨折。股骨髁骨折與股骨髁上骨折根本相似。直接暴力多引起髁部的粉碎骨折。間接暴力易產生V型、Y型或T型骨折,易合并膝關節內韌帶及半月板損傷。2.臨床表現和診斷膝部出現明顯腫脹。股骨髁部增寬。可見畸形。在做膝關節主動或被動活動時，經?？筛械焦遣烈?。3.分型①按部位一般將其分為四型:單髁骨折：指內髁或外髁僅一側骨折者雙髁骨折：指內外髁同時骨折者。粉碎型：一般除股骨髁間骨折外，多伴有髁上或鄰近部位骨折。復雜型：指伴有血管神經損傷的髁部骨折，各型有移位的骨折均有可能發生。②按AO分型法分為A、B、C三型A型為關節外骨折，可分為A1、A2、A3三個亞型。B型為局部關節內骨折，可分為Ｂ1、Ｂ2、Ｂ3三個亞型。C型為完全關節內骨折，可分為Ｃ1、Ｃ2、Ｃ3三個亞型。4.治療(二)髕骨骨折髕骨骨折的發生率約為1.05％，中壯年多見，占58．7％，50歲以上占35．5％，青少年很少發生。類型主要取決于受傷機制。髕骨骨折可分為四個根本類型，即橫斷、粉碎、縱形和撕脫型。髕骨骨折是膝部最常見的骨折。髕骨易受直接或間接暴力損傷。1.臨床表現與診斷傷后膝部腫脹疼痛不能主動伸膝檢查:浮髕試驗陽性通過病史、體檢以及X線片檢查，診斷無困難。攝X線片時應采用膝關節側位及斜位(外旋45°位、內旋45°位)。2.治療(1)治療原那么①盡可能保存髕骨。②充分恢復其后關節面的平整。③早期鍛煉股四頭肌。④在可能條件下，早期練習膝關節伸屈運動。(2)治療方法①無移位的骨折無論是何種類型，如X線片未顯示移位，均可保守治療。單純使用長腿前后石膏托即可獲得有效的固定，膝關節置于10°屈膝位。③有移位的粉碎骨折先以雙半環髕骨周圍縫合法縫合，在拉緊的過程中同時復位，邊收縮拉緊，邊平整復位。鎳鈦記憶合金內聚髕器兼有復位與固定的作用。(三)脛骨髁骨折脛骨平臺骨折是膝關節創傷中最常見的骨折之一。脛骨平臺骨折是典型的關節內骨折且涉及負重關節面，常常伴有關節軟骨、膝關節韌帶或半月板的損傷。1.臨床表現和診斷患膝疼痛。腫脹、淤斑。不能行走。體檢發現有張力性關節積血、局部畸形、有明顯的活動受限。骨折部位常有明顯壓痛。X線片檢查：前后、側位Ｘ線片CT片ＭＲＩ2.分型Roberts分類：無移位骨折、壓縮骨折及劈裂-壓縮骨折。AO將平臺骨折分為三大類九型：A類：關節外骨折；B類：局部關節內骨折；C類：完全關節內骨折。3.臨床處理三、康復評定(一)評定的內容骨折對位對線，骨痂形成情況，是否延遲愈合或不愈合，有無假關節，畸形愈合，有無感染，血管神經損傷，骨化性肌炎。2．關節活動度3．肌力4．肢體長度及周徑5．感覺功能6．ADL能力四、康復治療第3周膝關節主動屈曲ROM鍛煉。第4周后輔以局部熱敷、蠟療等理療及手法推拿。加強主動膝關節屈曲運動。在床邊活動膝關節，坐床沿練習伸屈膝關節。主動的股四頭肌收縮鍛煉。1.訓練目的(1)減輕疼痛(2)增加肢體的活動范圍(3)及早恢復關節功能2.訓練方法(7)直腿抬高訓練(8)站立行走與下蹲：逐步進行患肢不負重、局部負重及充分負重的站立、下蹲及步行練習。(9)配合按摩、推拿：輔以向心性按摩(10)上下樓梯訓練：告訴患者上下樓梯的鍛煉方法。(11)冰敷治療：治療結束后冰敷約5～10min必要時應用止痛劑及脫水藥物。(12)理療：配合紅外線、微波、超短波治療，共治療2周。(13)其他：功率自行車訓練、本體感覺訓練、慢跑等訓練。(三)脛骨平臺骨折1周后去除CPM鍛煉，進行主動屈曲膝關節的練習。傷口愈合后，主動的或輔助主動的膝關節活動范圍的訓練。關節功能牽引。股四頭肌、髖關節周圍肌力的訓練。第四節脛腓骨骨折一、概述脛腓骨骨折在全身長骨骨折中發生率最高。約占人體骨折10%～13%。且多數為開放性骨折,合并癥多。脛腓骨雙骨折最多見,次為脛骨干骨折。多為直接暴力所致。脛骨是支持體重的主要骨骼。兩端抗壓能力差，脛骨骨干為密質骨,內有髓腔,抗壓能力強。在中1/3和下1/3交接處骨折容易引起骨折延遲愈合。腓骨是小腿肌肉附著的重要骨骼。脛腓骨之間有堅韌的骨間膜相連。二、臨床特點(一)臨床表現與診斷1.病癥傷肢疼痛腫脹活動受限出現畸形2.體征壓痛局部異?；顒映山峭庑螜z查血管神經、踝關節背伸、跖屈小腿軟組織的腫脹程度3.影像學檢查〔1〕常規:小腿的正、側位X線攝片〔2〕包括相應的膝、踝關節〔3〕診斷外傷病史傷后局部腫脹疼痛畸形功能障礙(二)臨床治療

1.骨折分型穩定型不穩定型2.臨床處理治療目的：最大限度的恢復下肢的負重功能,保持脛骨的穩定性,恢復其對位對線,消除旋轉、短縮、成角畸形，防止成角、對位欠佳。冠狀面上向前成角畸形不應超過5度。短縮畸形在1cm以內。開放性骨折須徹底地去除全部異物和失活的軟組織及骨組織早期關閉傷口選擇適宜的固定系統合理應用抗生素三、康復評定1．骨折對位對線，骨痂形成情況，有無延遲愈合或不愈合，有無假關節，畸形愈合，有無感染，血管神經損傷，骨化性肌炎。2．關節活動度3．肌力4．肢體長度及周徑5．感覺功能6．ADL能力四、康復治療(一)一般治療目的：促進骨折的愈合,恢復脛腓骨負重、行走的功能。原那么是早期進行功能訓練,防止肌肉萎縮、肌腱攣縮、骨質疏松、關節僵硬。(二)局部抗炎、止痛、促進傷口愈合

2.超短波可用于深層組織的炎癥治療?；疾繉χ梅?骨折1周內無熱量,１周以上微熱量。3.經皮神經肌肉電刺激療法起鎮痛作用并能防止廢用性肌萎縮。4.干擾電療法對疼痛、骨延遲愈合、廢用性肌萎縮均有較好的療效。分固定法和抽吸法。根據病情選擇不同的差額,每次治療選擇1～3種差頻,電流強度以患者能耐受為準。(三)促進骨折愈合、維持肌力和

關節活動度1.功能訓練。傷后早期練習臀肌、股四頭肌和腓腸肌的等長收縮。膝關節和踝關節的被動活動。足部跖趾關節和趾間關節的活動。未固定關節的伸屈活動外。扶拐下床適當負重訓練。石膏外固定者,利用自身重量進行膝關節屈伸練習。當下肢肌力可支撐身體時,可做蹲、起運動可扶椅子或床頭。跟骨連續牽引者,適當配合進行雙手支撐臀部抬起法進行肌肉等長收縮練習。切開復位內固定或夾板固定,患者可早期練習膝關節屈伸和踝關節內外擺動的活動。早期下地扶拐不負重行走。完全負重行走。一般穩定性脛骨骨折患者，大多數是復位固定3周后持雙拐下地。4周改用單拐。5周棄拐。6周時解除外固定。2.超短波用溫熱劑量,可改善骨和骨膜及其下方的血運,從而促進骨折愈合。3.直流電刺激直流電陰極引起的低氧、高堿和高Ca++濃度環境,增加了細胞膜通透性和物質交換,擴張局部血管,改善局部循環。(四)步態訓練訓練時要保持軀干正直。髖膝踝關節伸展和屈曲運動協調。當身體的重心落在一腿時,該腿的髖,膝關節必須完全伸直,當重心轉移到另一腿后,膝關節再屈曲。足尖指向正前方,重力由足跟轉移至足趾上；步速規律,步幅均勻。(五)支具的使用選用手杖、臂杖和腋杖。所有下肢骨折病人在骨痂形成期后開始離床下地鍛煉均應扶雙拐，進行不負重或輕負重行走。(六)心理治療保持患者良好的心理狀態培養戰勝疾病的信心樹立正確的康復理念積極主動地參與康復治療中五、后遺癥(一)骨折延遲愈合、不愈合、畸形愈合脛骨骨折愈合期長，不愈合率高。影響愈合的主要因素為骨折本身,次要因素為感染、過牽、腓骨完整、固定不可靠等。骨折不愈合的病人在臨床上常有小腿成角畸形、持重疼痛或不能持重、局部在應力下疼痛等病癥。骨折緩慢愈合:逐漸增加練習負重,電刺激。踝關節功能障礙:關鍵是預防,首先將踝關節置于功能位,小腿旋轉石膏夾板或U形夾板固定,適應性的負重練習。(二)爪狀趾畸形爪狀趾畸形也是脛骨愈合后造成病殘的原因之一。如果爪狀趾畸形是由于小腿后筋膜區肌肉缺血所造成，畸形會很嚴重。伸趾長肌在脛骨骨折處粘連那么是另一種原因。因脛骨骨痂包埋，伸趾長肌造成爪狀趾者少見。在石膏固定中，病人要練習足趾屈伸，每天至少被動背伸幾次。第五節踝關節骨折踝關節的穩定性是由骨性結構和韌帶系統以及通過踝關節的肌肉的動力作用共同完成。骨性的踝穴由三個結構骨組成：腓骨遠端、脛骨遠端和距骨。一、概述內、外踝與側副韌帶一起共同維持踝關節側方的穩定。內踝韌帶分為脛距前韌帶、脛跟韌帶和脛距后韌帶。外踝韌帶分為腓距前韌帶、腓跟韌帶和腓距后韌帶。踝關節的運動主要是屈伸運動。正常踝關節屈伸活動范圍約為60～70°，背伸活動約為20°，跖屈活動約為40°～50°。正常步態時踝關節背伸10°左右，跖屈

15°～20°左右，約30°活動范圍。下脛腓韌帶又分為下脛腓前韌帶、骨間韌帶、下脛腓后韌帶與下脛腓橫韌帶。跖屈的肌肉主要是腓腸肌與比目魚肌。踝關節背伸肌有脛前肌、伸趾長肌、伸拇長肌和第三腓骨肌。踝關節穩定結構：下脛腓聯合復合體、內側結構復合體、外側結構復合體。二、臨床特點(一)臨床表現與診斷局部腫脹壓痛功能障礙攝踝關節前后位片、踝關節內旋20°的前后位片、踝關節側位片踝關節MRI檢查(二)臨床治療1.A型踝關節骨折外踝撕脫骨折伴有橫行骨折線，骨折復位后可用鋼板固定。如外側損傷是附著有韌帶的撕脫骨折塊，可用螺絲釘或張力帶固定。一旦完成復位可用拉力螺釘做確實的固定。2.B型踝關節骨折外踝B型骨折的主要畸形是外旋、前方移位和短縮復位后用鋼板螺釘固定3.C型踝關節骨折C型骨折也要首先處理腓骨。成功的關鍵是恢復腓骨的長度及糾正旋轉。須開放復位和內固定以重建踝穴穩定。三、康復評定(一)評定內容

1.骨折對位對線，骨痂形成情況，有無延遲愈合或不愈合，有無假關節，畸形愈合，有無感染，血管神經損傷，骨化性肌炎。

2.關節活動度。3．肌力4．肢體長度及周徑5．感覺功能6．ADL能力四、康復治療(一)治療目的恢復關節正常的解剖結構，為早期活動提供充分的穩定性。穩定的無移位骨折可保守治療。不穩定的移位骨折需切開復位內固定。(二)治療方法第1～2周，保持中立位。增加踝屈伸和趾屈伸靜力性肌收縮練習持雙拐的三點式步行，患足不著地。開始坐位保健操。第3周開始輕度非承重的主動ROM訓練直腿抬高股四頭肌肌力練習繼續用拐杖著地負重行走踝部和足趾各方向主動運動股四頭肌和踝背伸肌肉的抗阻運動

〔3〕開始離心性肌力增強練習，通過橡皮束條的抵抗力訓練?！?〕開始ROM的牽伸運動、跟腱的牽伸、跑步牽伸、傾斜板、腓骨肌腱的牽伸、跖屈牽伸。踝部骨折初步愈合：加大踝屈伸主動練習踝內、外翻主動練習增加踝屈伸和趾屈伸的抗阻練習內外翻的抗阻練習功能牽引平衡板上作平衡練習五、踝關節骨折脫位的并發癥骨折不愈合畸形愈合踝關節創傷性關節炎(一)骨折不愈合內踝骨折不愈合的診斷主要依賴于X線，診斷標準是傷后半年X線仍可見到清晰的骨折線，骨折斷端硬化，或骨折斷端間距離大于2～3mm且持續存在半年以上。(二)畸形愈合(三)創傷性關節炎1．原始損傷的嚴重程度脛骨下端關節面粉碎骨折、距骨有明顯脫位者創傷性關節炎發生率較高。從骨折類型分析，以旋前外旋型并有下脛腓別離者容易繼發創傷性關節炎。2．距骨復位不良仍殘存有半脫位，多繼發創傷性關節炎，距骨向后半脫位較向外側半脫位更易發生創傷性關節炎。第六節

足部骨折一、概述足部骨折的發生率約占全身骨折的10％左右。足部為人體站立及行走提供必要的接觸面通過足部肌肉及26塊骨之間的協調完成步行、跳躍和跑步。單足站立和雙足站立的平衡與穩定。足骨包括跗骨、跖骨、趾骨。內側縱弓由跟骨、距骨、足舟骨、3個楔骨和第1～3個跖骨組成,足舟骨位于最高點,為關鍵足骨,又稱彈性足弓。外側縱弓由跟骨,骰骨及第4,5跖骨組成,骰骨位于弓的頂點,是關鍵足骨,整個外側縱弓常接觸地面，參與維持直立姿勢,又稱支撐足弓。橫弓由各跖骨的基地部和前部的跗骨構成。足骨、韌帶和肌肉構成了足弓的三要素。二、臨床特點(一)距骨骨折脫位距骨是惟一一塊無肌肉起止的骨骼，僅有滑膜、關節囊和韌帶相連。距骨頸部骨折后較易引起不愈合及距骨缺血性壞死。距骨頸、體骨折脫位多見。尤以距骨頸最為多見。臨床病癥:踝關節的腫脹、疼痛、活動受限、壓痛點多局限于踝關節下方、下肢負重功能多有障礙。無移位的骨折或移位小于2mm的距骨中部穩定骨折,一般采取限制患肢肢體活動，石膏功能位固定6～10周。距骨全脫位的治療是傷后及早地手法復位,逐漸將足置于功能位,再以小腿石膏外翻位固定。距骨周圍脫位的治療是手法復位,小腿石膏固定6～8周,復位困難時可行切開復位。(二)跟骨骨折跟骨骨折在臨床上較為多見，約占全身骨折的1．5％左右。跟骨骨折后主要是涉及跟距關節引起負重力線異常。1.致傷原因(1)垂直壓力：約有80％的病例系自高處跌下或滑下所致。根本上以壓縮性骨折為主。(2)直接撞擊：為跟骨后結節處骨折，多系外力直接撞擊所致。(3)肌肉拉力：腓腸肌突然收縮可促使跟腱將跟骨結節撕脫。2.臨床表現(1)傷后足在數小時內迅速腫