系統性紅斑狼瘡研究進展北京大學第三醫院風濕免疫科鄧曉莉概述發病機制研究進展臨床表現研究進展診斷標準研究進展治療研究進展其它發病機制進展致病因素遺傳CriswellLA.TheRheumatologist.2021,February26-32.發病機制進展致病因素遺傳Petri.Lakattaetal.AmJMed.1994;96:254-59.發病機制進展致病因素環境因素紫外線：春天易復發藥物/添加劑：紫錐菊、復方新諾明吸煙感染：EB病毒、CMV病毒硅水銀殺蟲劑臨床表現進展疾病表現形式慢性活動模式〔50%〕復發-緩解模式維持緩解的比例小、持續時間短SLE分類診斷標準(1997)1、頰部紅斑2、盤狀紅斑3、光過敏4、口腔潰瘍5、關節炎6、漿膜炎：胸膜炎或心包炎7、腎損害：尿蛋白0.5/24小時或3+或細胞管型8、神經系統異常：抽搐或精神病9、血液學異常：溶貧或白細胞<4000/mm3,或淋巴細胞<1500或血小板<103/mm3

10、免疫學異常：dsDNA抗體(＋)或抗心磷脂抗體(＋)或Sm抗體(＋)11、抗核抗體陽性*

以上11項中先后或同時至少4項陽性者可診斷。敏感性97％、特異性89％臨床標準1.急性或亞急性皮膚狼瘡2.慢性皮膚狼瘡3.口腔或鼻咽部潰瘍4.非瘢痕形成引起的脫發5.滑膜炎：醫生觀察到的兩個或以上腫脹關節或者伴有晨僵的關節壓痛6.漿膜炎7.腎臟:

尿蛋白/肌酐異常

(或24hr尿蛋白>500mg)或紅細胞管型8.神經系統:

癲癇發作,精神異常,多發性單神經炎,脊髓炎,外周或顱神經病,腦炎

(急性精神錯亂狀態)9.溶血性貧血10.白細胞減少(<4000/mm3

，至少一次)

或淋巴細胞減少(<1000/mm3

至少一次)11.血小板減少(<100,000/mm3，至少一次)免疫學標準1.ANA高于正常值2.抗dsDNA抗體高于正常值

(ELISA方法要兩次均高于正常值)3.抗Sm抗體4.抗磷脂抗體

狼瘡抗凝物

梅毒試驗假陽性

抗心磷脂抗體(兩次異常或中高滴度)

抗-β2GP15.低補體:C3;C4;CH506.直接Coombs試驗陽性(非溶血性貧血)

腎活檢證實為狼瘡腎炎,并且ANA+或抗dsDNA+

或滿足4條標準(臨床和免疫學標準至少各一條)SLICC對ACR分類標準的修訂(2021)ACR2021:94%,92%(ACR1997:86%,93%)非瘢痕性脫發

患者宣教對癥治療去除預后不良因素

激素免疫抑制劑其他藥物：HCQ、NSAIDS、植物藥

生物制劑免疫吸附干細胞移植無重要臟器損害病情穩定1年或以上細胞毒免疫抑制劑停藥半年激素小劑量維持〔≤10mg/d〕治療進展SLE治療的專家共識--EULAR一般治療無臟器受累者：抗瘧藥和/或糖皮質激素治療無反應或激素不能減量者：可考慮硫唑嘌呤，霉酚酸酯，MTX神經精神性狼瘡加用免疫抑制劑抗磷脂綜合征小劑量阿司匹林有利于預防血栓形成和流產；雌二醇類藥物增加血栓的風險狼瘡腎激素和免疫抑制劑聯合可有效阻止終末期腎病進展；6個月無效患者需考慮強化治療妊娠與狼瘡羥氯喹安全；潑尼松龍、硫唑嘌呤和小劑量阿司匹林無定論；霉酚酸酯、CTX和MTX應避免重視伴發病動脈粥樣硬化、高血壓、血脂異常、糖尿病、骨質疏松(AnnRheumDis2021;67:195)治療進展糖皮質激素的危害長期使用的副作用：心血管風險增加對患者臟器損害的“奉獻〞糖皮質激素的危害

百分比（%）器官損害25.2肌肉骨骼系統15.0神經精神系統12.6眼睛11.7腎臟10.4肺10.1心血管7.4胃腸道7.4皮膚6.1糖尿病5.5周圍血管2.5惡性腫瘤1.2卵巢早衰※※※治療進展羥氯喹的益處降低復發對妊娠的幫助降低血脂減少糖尿病的發生率減少血栓的發生證據質量抗瘧藥高

SLE活動性降低(包括妊娠期)CQ/HCQ

降低死亡率CQ/HCQ中

增加BMDHCQ

預防血栓事件CQ/HCQ

預防不可逆的器官損傷HCQ低

減少嚴重的復發HCQ

輔助LN的緩解HCQ

對血清的血脂的有益作用CQ/HCQ

預防骨壞死HCQ

延緩SLE的進展HCQ

預防癌癥CQ/HCQ非常低

1–25(OH)2

維生素D水平的減低HCQ

動脈粥樣硬化的減少CQ抗瘧藥治療SLE的效果分級AnnRheumDis2021,69:20~28狼瘡腎炎治療進展監測尿蛋白尿液蛋白/肌酐比例蛋白尿的輔助治療ACEIARB醛固酮2021年ACR關于III/IV型狼瘡腎炎的誘導治療流程或6m6m狼瘡腎炎治療進展MMF的優勢誘導緩解維持緩解AZA的優勢維持緩解可用于妊娠多中心、前瞻、隨機、開放臨床觀察目的：LEF治療活動性狼瘡性腎炎的療效和平安性 試驗方案：LEF：1mg/kg.day×3d→30mg/dayCYC：0.5g/m2/month兩組病人入選比例1.4:1觀察時間為6個月腎活檢病理類型為III、IV或V型〔活動型〕SLEDAI狼瘡活動積分8分LEF治療狼瘡腎炎臨床研究

——誘導緩解治療Lupus2021;17:638-644來氟米特組(N=70)No%環磷酰胺組(N=40)No%完全緩解1521718部分緩解36522255治療失敗19271127結果Lupus2021;17:638-644結論Lupus2021;17:638-644妊娠期用藥研究進展糖皮質激素的應用激素是防治妊娠期病情活動的主要藥物激素是FDA分類的B類藥,在人類未發現有致畸性應使用能令病情控制滿意的最小量地塞米松和倍他米松能通過胎盤屏障作用于胎兒,故除非要行促胎肺成熟治療孕期一般不宜使用可選強的松或甲基強的松龍或琥珀酸氫化考的松糖皮質激素的應用病情加重者:強的松1mg/kg.d,一直使用到產后2月分娩時應增激素量,常用甲潑尼龍60～80mg靜脈滴注,產后第2天甲潑尼龍40mg靜滴,第3天恢復產前量,至少l0mg/d,維持6周

小劑量阿司匹林(75～150mg/d,不能大劑量用,尤其是孕晚期)在整個孕期均可平安地應用,尤適于反復自然流產病史、妊娠期出現抗磷脂抗體譜或其效價增高及實驗室檢查提示凝血功能亢進者長期用阿司匹林需注意胃腸道和血液系統不良反響

阿司匹林的應用免疫抑制劑的應用

--硫唑嘌呤可使用，但劑量應低于2mg/kg.d，否那么有發生胎兒紅細胞生成受抑風險對生育無不良反響，不致畸，妊娠服用相對平安有免疫抑制作用,可致胎兒胸腺及淋巴組織抑制、一過性淋巴細胞減少及免疫球蛋白水平下降孕前至少6周將MMF轉換為AZA免疫抑制劑的應用

--環孢素A孕期可服用劑量的環孢素妊娠期狼瘡治療進展HCQ與妊娠期狼瘡停用HCQ復發率更高HCQ降低新生兒狼瘡的發生〔心臟傳導阻滯/皮膚狼瘡〕？抗甲狀腺抗體導致早產率升高神經精神狼瘡進展灰質型前驅病癥：發熱、尿潴留軟弱乏力、反射減低復發少SLEDAI評分高CSF=細菌性腦膜炎大劑量激素沖擊白質型痙攣、反射亢進復發多見SLEDAI評分低抗NMO抗體升高抗磷脂抗體升高利妥昔單抗縱貫性脊髓炎神經精神狼瘡進展抗-NR2參與發病80%的患者存在認知障礙認知障礙狼瘡與動脈粥樣硬化他汀預防狼瘡患者的動脈粥樣硬化？LAPS研究：僅降低LDL，不降低hsCRP、未降低亞臨床動脈粥樣硬化Omega3？無效，反而升高LDL中重度狼瘡進展利妥昔單抗的應用CNS-SLE血液系統受累災難性APS免疫系統重建治療