12021病歷書寫根本標準詳解

景谷縣人民醫院醫務科羅華2病歷是醫療活動全過程的真實記錄，不僅反映患者就醫、診斷、檢查、治療質量的優劣；反映醫、技、護各環節管理和診治水平的上下；反映醫療機構及其醫務人員醫療行為的正誤；還是臨床醫療、教學、科研工作不可或缺的重要行為根據和珍貴文獻資料，更是醫患糾紛時醫療事故爭議協商談判、鑒定評議、調解仲裁、庭審判決等的重要書證和主要證據來源。3病歷質量的優劣，與醫療平安密切相關，是醫療質量實時動態監控的主要對象和目標，也是終末醫療質量檢查評價的依據和承載體。

因此，不斷提高病歷書寫的內涵質量，是持續改進醫療質量、落實執行醫療核心制度、保障醫療平安的重要措施和手段之一，這才是貫徹和實施?病歷書寫根本標準?的目的和意義所在。4病歷的功能

1.診治疾病的原始記錄2.醫學科研與教學的根底資料3.支付憑證4.真實反映醫院的效勞質量和醫療質量5.法律的可靠證據5?醫療機構病歷管理規定?規定的復印范圍6病歷書寫根本標準第一章根本要求7病歷書寫根本標準——根本要求第一條病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。包括門〔急〕診病歷和住院病歷。第二條病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。第三條病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、標準。8病歷書寫根本標準——根本要求第四條住院病歷－－可用藍黑墨水、碳素墨水書寫需復寫的病歷資料－－可用藍或黑色油水的圓珠筆書寫

計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求9病歷書寫根本標準——根本要求10病歷書寫根本標準——根本要求第七條書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上〔不得劃メ〕，保存原記錄清晰可辯，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫病歷的責任。11病歷書寫根本標準——根本要求

第八條

病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定后書寫病歷。出現在病歷上的各級醫師職稱要以醫院的正式聘任為準，上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫病歷的責任。12病歷書寫根本標準——根本要求修改時一律用紅筆并在最后注明修改日期，簽署全名，并保持原記錄清楚、可辯。〔將每段修改完后于段末簽名一個〕具體要求如下：實習醫師書寫的完整病歷，經其上級醫師在全面了解病情的根底上作認真修改簽字〔舊：每頁修改3處以上的要實習醫生重抄后再簽名〕〔如僅供教學資料使用，可以不歸檔保存〕。主治醫師應及時審閱進修醫師及住院醫師書寫的各項記錄〔舊：每頁修改5處以上或字跡潦草不可認的應令其重抄后才簽名〕。正、副主任醫師要經常催促檢查病案質量，并對與自己的有關記錄親自修改并簽名。

13病歷書寫根本標準——根本要求入院記錄、首次病程記錄、申請會診記錄、轉科記錄、搶救記錄、死亡記錄、出院〔死亡〕小結、死亡病倒討論記錄等重要記錄應有主治醫師或以上醫師簽名。第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄，各項記錄必須有完整日期，按“年、月、日、時、分〞方式書寫?！才f：因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明〕14病歷書寫根本標準——根本要求第十條對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員(應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的由其關系人簽字)簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字?！不挤胶炞謶改４_認〕

15病歷書寫根本標準——根本要求

因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。16不具備完全民事行為能力人－不滿十八歲的未成年人－不能識別或不能完全識別自己行為的精神病人我國?民法通那么?規定的監護人有以下三種情況：〔1〕被監護人的近親屬，包括父母、成年子女、配偶、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女?！?〕關系密切的其他親屬和朋友。這些人雖然與近親屬不同，沒有必須擔任監護人的法律上的義務，但是，有些是自愿承擔監護責任的，經所在單位或者居委會、村委會同意，可以擔任監護人?！?〕如果沒有上述監護人，那么由社會和國家負責，由所在單位或者居委會、村委會或者民政部門擔任監護人。

17病歷書寫根本標準——根本要求第十一條診斷名稱應確切、分清主次、順序排列，主要疾病列于最前，并發癥列于主要疾病之后，伴隨疾病排列最后。診斷除疾病名稱外，還應盡可能包括病因，疾病解剖部位和功能的診斷。對病史清楚、體征明確或已做過檢查、診斷依據充分，可直接寫“診斷〞，不能明確的可寫“初步診斷〞，記錄在入院記錄的右下方，如經過多方檢查，診斷有誤可用“修正診斷〞或“最后診斷〞等，它們是出院時的結論性診斷，內容應與出院小結和住院病歷首頁相同。對待查的病例應列出可能性較大的診斷18病歷書寫根本標準——根本要求19病歷書寫根本標準——根本要求20病歷書寫根本標準——根本要求第十八條各種表格內容應該認真填寫，每張記錄紙均應完整填寫楣欄如病人姓名、住院號、科別、床號、頁碼。第十九條各醫院病歷應有統一規格，使用表格式的?？撇v可以參照“表格式病歷〞進行設計。病歷紙規格大小，以國家檔案管理規定和要求為準?！才f〕實習生及臨床工作未滿三年的醫生不能使用表格病歷。21病歷書寫根本標準——根本要求22第二章門〔急〕診病歷書寫內容及要求23病歷書寫根本標準24病歷書寫根本標準25病歷書寫根本標準門〔急〕診病歷書寫內容及要求四、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門〔急〕診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行。26門〔急〕診病歷書寫內容及要求五、門診病人收住院時需由經治醫師填寫住院通知書〔入院卡〕。六、門〔急〕診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。27〔一〕初診病歷記錄書寫內容及要求1、封面：一般工程〔患者姓名、性別、出生年月或年齡、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址和藥物過敏史〕。2、內容：〔1〕就診日期：年、月、日?！?〕就診科別?！?〕主訴：主要病癥〔或體征〕及持續的時間。28〔一〕初診病歷記錄書寫內容及要求〔4〕病史：本次疾病的起病日期和主要病癥，簡要發病經過和就診前診治情況及與本次疾病有關的既往史。〔5〕體檢：①一般情況：一般患者根據病情需要重點選擇T、P、R、BP的測量。②陽性體征及有助于本病鑒別診斷的陰性體征。③輔助檢查結果。29〔一〕初診病歷記錄書寫內容及要求〔6〕診斷：診斷或初步診斷。〔衛：分行列出，按主要的、急性的、本科的、本科的疾病在先，次要的慢性的他科的疾病在后，不可以病癥代替診斷，盡量防止使用“？？待診〞，如暫不能明確的可在病名后加“？〞〕〔7〕處理意見：①應記錄使用的藥品名稱及使用方法。②記錄實驗室檢查和輔助檢查工程。30〔一〕初診病歷記錄書寫內容及要求31〔二〕復診病歷記錄內容及要求：復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。1、日期：年、月、日，急診注明時分。2、上次診治后的病情變化和治療反響。〔防止寫“病情同前〞〕3、體檢：重點記錄原來陽性體征的變化和新發現陽性體征。4、補充的實驗室或其他特殊檢查。32〔二〕復診病歷記錄內容及要求：5、診斷：對上次已確診的患者，如無變更，可不再寫診斷；否那么要再次明確診或寫修正診斷。6、處理、簽名與初診病歷書寫要求相同。33〔三〕急診病歷書寫要求1、書寫細那么按一般門診病歷要求，常規測量T、P、R、BP。2、重點突出病情及生命體征變化和處理時間、?？萍膊￡栃泽w征和陰性體征。3、病歷書寫要注明就診的日期及時間，具體到分鐘〔年、月、日、時、分〕。34第三章住院病歷第一節住院病歷書寫內容及要求35病歷書寫根本標準36病歷書寫根本標準住院病歷書寫內容及要求二、住院病案首頁書寫要求及內容。〔見第四章〕三、入院記錄是指患者入院后，由經治醫師通過問診、體格檢查、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析的記錄。入院記錄還包括再次或屢次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。入院記錄、再次或屢次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。373839住院病歷書寫內容及要——入院記錄〔三〕現病史：是指患者本次疾病的發生、演變、診療等全過程的詳細情況，應當按時間順序寫，其主要內容包括：起病誘因、發病情況、主要病癥特點及其開展開展變化情況、伴隨病癥；發病后診治經過及結果；睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。1.發病情況：記錄發病的時間、地點、起病緩急、前驅病癥、可能的原因或誘因。402.主要病癥特點及其開展變化情況：按發生的先后順序描述主要病癥的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變開展情況。3.伴隨病癥：記錄并描述伴隨病癥與主要病癥之間的相互關系。住院病歷書寫內容及要求——入院記錄41住院病歷書寫內容及要求——入院記錄42主訴：心前區疼痛1小時——促使患者就診的主要病癥及持續時間現病史：患者于1小時前無明顯誘因下出現心前區疼痛，面積約手掌大小，呈持續性絞痛，可放射至背部及左上臂，伴大汗淋漓、頭暈及氣促，無視物模糊，無咯血、無喘息，無嘔吐，無全身抽搐，到南岸中醫院就醫，擬“心肌梗死〞予治療〔具體診療過程不詳〕后，病癥無明顯緩解，遂轉我院就診。急診行心電圖提示急性下壁、右室、正后壁心肌梗死，收入我科進一步治療。患者自起病以來，精神欠佳，無不省人事，無大小便失禁?！军c評】發病的時間、起病緩急、誘因；主要病癥特點及開展變化情況：部位、性質、持續時間、程度、緩解方式或加劇因素；(與體位變化、深呼吸、咳嗽等關系未提及)伴隨病癥；診治經過及結果；發病以來的一般情況：精神狀況、睡眠、食欲、大小便、體重等。

例如43例如4445住院病歷書寫內容及要求——入院記錄2、婚育史、月經史婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況或死亡原因、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡經期日數/經期間隔日，末次月經時間〔或閉經年齡〕，月經量、顏色，有無血塊、痛經、白帶等情況。生育情況按以下順序書寫：足月分娩一早產數一流產或人工流產數一存活數。3、家族史：父母、兄弟、姐妹及子女的健康狀況，死亡原因，應注意描述家族中兩系三代有無與患者類似病，有無家族遺傳性、免疫性和精神性疾病。46住院病歷書寫內容及要求——入院記錄〔六〕體格檢查〔略〕?！财摺硨？魄闆r：應根據專科需要記錄?？铺厥馇闆r〔詳見第二節〕〔八〕輔助檢查：是指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果〔重要的化驗、X線、心電圖及其它有關檢查〕，應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號?！簿拧吃\斷〔或初步診斷〕：是指經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷或診斷為多項時，應當主次清楚。主要診斷在前，其他診斷在后，對待查病例應列出可能性較大的診斷?！彩澈灻喝朐河涗洉鴮懻叩暮灻褐髦巍不蛞陨稀翅t師/住院醫師47住院病歷書寫內容及要求——再次或屢次入院記錄書寫內容及要求☆再次或屢次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或屢次住入同一醫療機構時書寫的記錄。要求及內容根本同入院記錄。書寫特點：1、主訴：本次入院的主要病癥〔體征〕及持續時間。2、現病史：首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次入院的現病史。3、其它記錄要求同入院記錄。其他病史：可參見原病案。48住院病歷書寫內容及要求——24小時內出院〔死亡〕入院記錄書寫內容及要求☆對入院缺乏24小時出院〔或死亡〕的患者，其記錄內容及要求如下：書寫內容包括：患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院〔死亡〕時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過〔搶救經過〕、出院情況、出院診斷、出院醫囑，醫師簽名，死亡患者加寫死亡原因、死亡診斷。49住院病歷書寫內容及要求——24小時內出院〔死亡〕入院記錄書寫內容及要求1、由經治的住院醫師在患者出院〔死亡〕后24小時內完成；2、主治醫師以上〔含主治醫師〕應在患者出院〔死亡〕后48小時內進行審查簽名；3、24小時內出院〔死亡〕患者可免寫首次病情記錄和出院〔死亡〕小結；4、可用表格式病歷記錄。50第三章住院病歷

第二節各專科入院記錄書寫的要點〔略〕51第三章住院病歷第三節病程記錄及其它記錄52病歷書寫根本標準病程記錄病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化及情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。53病歷書寫根本標準54病歷書寫根本標準病程記錄——首次病程記錄☆一、首次病程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫師〔急癥入院的〕書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據及鑒別診斷)、診療方案等〔要注明記錄的具體時刻〕。1.病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發現和具有鑒別診斷意義的陰性病癥和體征等。2.擬診討論〔診斷依據及鑒別診斷〕:根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。3.診療方案：提出具體的檢查及治療措施安排。55病程記錄—首次病程記錄☆住院醫師書寫的首次病程記錄需主治醫師審核簽名?！驳谝徽乱延幸蟆骋螅簯敻叨雀爬?，突出重點，不能簡單重復入院記錄的內容。抓住要點，有分析、有見解，充分反映住院醫師臨床思維活動情況，不要寫不屬于診療方案的內容〔如“完成病歷書寫〞、“請示上級醫師〞等〕。有些診斷明確，鑒別診斷可以略述，但不能寫“無需鑒別〞字眼；為證實診斷還應進行的檢查工程及理由；患者入院后初步處理情況〔如護理級別、飲食、藥物〕；準備進一步采取的治療措施。56病歷書寫根本標準

病程記錄——日常病程記錄二、日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由經治醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應有經治醫師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。57

病程記錄——日常病程記錄對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對連續住院半年至1年病情穩定的精神病患者，日常病歷記錄應當至少7天記錄一次，對連續住院1—2年病情穩定的精神病患者，日常病歷記錄應當至少10天記錄一次，對連續住院2年以上病情穩定的精神病康復患者，日常病歷記錄應當至少30天記錄一次?！才f：對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄〕日常病程記錄：要及時反映病情變化，分析判斷，處理措施，療效觀察，更改醫囑的時間，輔助檢查結果的分析及處理措施。58病歷書寫根本標準5960病歷書寫根本標準61病歷書寫根本標準病程記錄——交〔接〕班記錄五、交〔接〕班記錄是指患者經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成；接班記錄應當由接班醫師于接班后24小時內完成。交〔接〕班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班本卷須知或接班診療方案、醫師簽名等。62病歷書寫根本標準病程記錄——轉科記錄☆六、轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成〔緊急情況除外〕；轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及本卷須知或轉入診療方案、醫師簽名等。63病歷書寫根本標準病程記錄——階段小結七、階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療方案、醫師簽名等。交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結。64病歷書寫根本標準65病歷書寫根本標準66病歷書寫根本標準病程記錄——會診記錄☆十、會診記錄〔含會診意見〕是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時，分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄。常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后48小時內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。會診記錄內容包括會診意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。申請會診醫師應在病程記錄中記錄會診意見執行情況。67病歷書寫根本標準68病歷書寫根本標準69病歷書寫根本標準70病歷書寫根本標準71病歷書寫根本標準72病歷書寫根本標準73病歷書寫根本標準7475病程記錄——出院記錄☆二十、出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成，內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷〔含病理診斷〕、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。76病歷書寫根本標準病程記錄——死亡記錄☆二十一、死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過(重點記錄病情演變、搶救經過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘?！才f：家屬是否同意尸體解剖亦應作記錄〕

7778病歷書寫根本標準病程記錄——病重〔病危〕患者護理記錄二十三、病重〔病危〕患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對病重〔病?！郴颊咦≡浩陂g護理過程的客觀記錄。病重〔病危〕患者護理記錄應當根據相應?？频淖o理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號〔或病案號〕、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。79病歷書寫根本標準80病歷書寫根本標準81病歷書寫根本標準病程記錄——輸血治療知情同意書☆二十六、輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫學文書。輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫師簽名并填寫日期。82病歷書寫根本標準病程記錄—特殊檢查、特殊治療同意書☆二十七、特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療工程名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽名、醫師簽名等。83病程記錄——病?！仓亍惩ㄖ獣疃?、病危〔重〕通知書是指患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保薦。病歷書寫根本標準84第三章住院病歷第四節醫囑和醫囑單85病歷書寫根本標準醫囑和醫囑單醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單。一、醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫，并簽寫醫師全名。二、醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。86醫囑和醫囑單三、醫囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消〞字樣并簽名。四、一般情況下，醫師不得下口頭醫囑。因搶救急危重患者需要下達口頭時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。五、長期醫囑單包括患者姓名、科別、住院病歷號〔或病案號〕、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名。長期醫囑內容的順序為：護理常規，護理級別，病?；虿≈?，隔離種類，飲食種類，體位，各種檢查和治療，藥物名稱、劑量和用法。六、臨時醫囑單包括醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。87醫囑和醫囑單七、醫囑單書寫要求〔一〕醫囑應緊靠日期線書寫，不得空格，各行對齊；一行不夠另起一行時，前面應空一格；同一患者假設有數條醫囑，且時間相同，只需第一行及最后一行寫明時間，余項用直線連接?！捕惩换颊呒僭O有數條醫囑，且時間相同，簽名者只需第一行及最后一行采用封頭、封尾簽名，余項用直線連接；臨時醫囑執行后，執行者必須簽名并注明執行時間。〔三〕長期醫囑：有效時間24小時，醫師注明停止時間后即失效。8889單項否決工程：24項；

總分值100分；≥90分為甲級病歷，75～89.9為乙級病歷，〈75分為丙級病歷。

單項否決如有一項那么定為乙級病歷，兩項或兩項以上那么定為丙級病歷。住院病歷質量評分標準901.病歷中模仿或代簽名

2.缺少整頁病歷記錄，造成病案不完整

3.涂改、拷貝病歷造成原那么錯誤、偽造病歷中的任何一局部

4.病歷中記錄內容互相矛盾

5.無入院記錄，或入院記錄未在患者入院后24小時內完成，或非執業醫師書寫入院記錄單項否決工程916.無首次病程記錄，或未在患者入院后8小時內完成

7.病危患者入院當天、病重患者入院次日、一般患者入院48小時內未完成主治醫師首次查房記錄

8.疑難或危重患者48小時內，一般患者一周內無科主任或〔副〕主任醫師首次查房記錄

9.無輸血記錄或輸血前、后評估記錄單項否決工程92單項否決工程10.無“危急值〞報告登記、處理記錄11.無醫療平安〔不良〕事件記錄12.普通會診無會診記錄或未在發出申請后48小時內完成13.無有創檢查〔治療〕操作記錄或未在操作結束后24小時內完成14.無搶救記錄或搶救記錄未在搶救結束后6小時內完成93單項否決工程94單項否決工程95審核、簽名要求入院記錄、首次病程記錄、申請會診記錄、轉科記錄、搶救記錄、出院〔死亡〕小結、死亡記錄、死亡病例討論記錄應有主治醫師或以上醫師簽名。上級醫師要親自審核、修改與自己有關的記錄并簽名。病案首頁要有三級醫師審核簽名。96病歷書寫時限要求97書寫時限9899病歷書寫中存在的問題

存在問題的病歷