WelcomePracticeInDepartmentofgeneralsurgery！工作紀律按時上下班，參加早交班，按排班表參與值班，夜班如無特殊情況要求留院跟班，值班期間保持通暢，不能無故拒接帶教老師；工作內容Hernia胃十二指腸疾病好發部位依次:胃竇，胃小彎，賁門，胃大彎和前壁

b.畢氏〔Billroth〕Ⅱ式胃切后，十二指腸端關閉殘胃與空腸吻合關閉十二指腸殘端，在距離十二指腸懸韌帶10-15cm處切斷空腸，將殘胃和遠端空腸吻合，距此吻合以下45-60cm處將空腸和空腸近側斷端吻合。輸入段梗阻吻合口梗阻輸出段梗阻傾倒綜合征早期:多發生在進食后10～30min內，以循環和胃腸道病癥為主的表現。病人常感心悸、出汗、全身無力、面色蒼白，并伴有上腹飽脹不適、惡心嘔吐、腸鳴頻繁、腹痛、腹瀉等病癥；晚期〔又稱低血糖綜合征〕:多發生在餐后2～4h，表現為心慌、無力、眩暈、出汗、手顫、嗜睡，甚至虛脫，消化道病癥不明顯，進食或進糖后即可緩解。闌尾炎急性闌尾的四種病理類型急性單純性闌尾炎：為病變早期。炎癥多限于黏膜和黏膜下層，外觀呈輕度腫脹充血，漿膜失去光澤，外表有少量纖維素性滲出物。急性化膿性闌尾炎：由急性單純性闌尾炎開展而來。闌尾腫脹明顯，漿膜高度充血，外表有膿性滲出物；腔內積膿，黏膜面潰瘍可深達肌層和漿膜層，各層均有小膿腫形成。穿孔性闌尾炎：闌尾炎癥進益步加劇，管腔嚴重阻塞，壓力升高，管壁血運障礙，闌尾管壁壞死，呈暗紫色或黑色，嚴重者可發生穿孔。闌尾周圍膿腫：急性闌尾炎化膿、壞疽或穿孔時，大網膜可移至右下腹，包裹闌尾形成局部炎性腫塊或闌尾周圍膿腫。a麥氏點：在臍與右側髂前上棘連線的中外1/3交界處。大腸癌臨床表現結腸癌

特點：右半：多見于腫塊型和潰瘍型。很少出現梗阻，易出血、繼發感染和毒素吸收而出現惡病質。左半多見于浸潤型，易引起腸腔梗阻。

表現：1、排便習慣和糞便性狀改變2、腹痛3、腹部腫塊4、腸梗阻5、全身病癥〔惡病質〕直腸癌特點：多為腫塊型或浸潤型，易梗阻，里急后重現象明顯，常被誤診為痢疾。

表現：〔1〕直腸刺激病癥〔2〕粘液血便〔3〕糞便變細和排便困難〔4〕轉移病癥膽道疾病護理一、膽石癥的定義〔cholelithiasisdefinition)指發生在膽囊和膽管的結石，是我國的常見病、多發病。自然人群中發病率達１０％左右，膽囊結石的發病率高于膽管結石，女性高于男性。二、膽石癥的分類(classification)按部位分膽囊結石及急性膽囊炎膽管結石及急性膽管炎膽固醇結石80%發生于膽囊呈黃色、白黃或淡灰黃色質硬多面體，圓形或橢圓形剖面呈放射性條紋狀膽色素結石75%發生于膽管呈棕黑色、棕褐色質松軟外表光滑粒狀或長條狀剖面呈層狀，可有或無核心

混合性結石

膽紅素、膽固醇、鈣鹽等混合組成呈現不同的形狀和顏色剖面呈層狀或中心呈放射狀而外周呈層狀膽石癥的病因膽汁內的主要成分為膽鹽、磷脂酰膽堿、膽固醇。膽汁大局部由肝細胞分泌，毛細膽管只分泌膽汁總數的1/4膽汁分泌途徑：肝細胞分泌膽小管小葉間膽管左右肝管肝總管膽總管肝胰壺腹十二指腸頂端乳頭十二指腸空腹時膽汁經膽囊管進入膽囊儲存，進食后，膽囊收縮，奧地式括約肌舒張，膽汁經膽囊管，膽總管，十二指腸乳頭排入十二指腸膽石癥的臨床表現

膽囊結石1.腹痛：進油膩飲食→膽囊收縮→膽汁排不出→膽囊內壓升高→膽囊強力收縮→腹痛〔陣發性，向右肩胛部或肩部放射〕2.墨菲征〔Murphy)陽性：檢查者左手平放于病人右肋部，拇指置于右腹直肌外緣與肋弓交界處，囑病人緩慢深吸氣，使肝臟下移，假設因拇指觸及腫大膽囊發生疼痛而突然屏氣3.消化道病癥：常伴惡心嘔吐，食欲不振，腹脹等非特異性消化道病癥4.中毒病癥膽石癥的臨床表現夏柯(charout)三聯癥：1.

腹痛：劍突下或右上腹部陣發性絞痛2.

寒戰高熱：體溫可高39-40℃

呈弛張熱3.

黃疸：堵塞膽管后，膽紅素逆流入血雷諾(Reynoids)五聯癥1.

腹痛2.

寒戰高熱3.

黃疸4.

血壓降低5.

中樞神經受阻6.

抑制的表現膽石癥的檢查

處理原那么(prinipleoftreatment)病情觀察生命體癥觀察、記錄出血和膽汁滲出黃疸程度，消退情況膽石癥的護理〔nursing〕

重要的T管引流T管引流的有效引流觀察引流液色量性質固定妥當，防止拔管一般1月后拔管門靜脈高壓癥疾病知識定義門靜脈高壓癥是指門靜脈血流受阻、血流淤滯、門靜脈系統壓力增高，繼而引起脾大及脾功能亢進、食管和胃底黏膜下靜脈曲張及破裂出血、腹水等一系類病癥的臨床病癥肝臟是人體唯一享受雙重血液供給的器官，接受門靜脈和肝動脈血液。正常人全肝的血流量1500ml/min.其中門靜脈血流量是1100ml/min，占肝臟血流的75%。肝動脈350ml/min占肝臟血流的25%

門靜脈主干由腸系膜上、下靜脈和脾靜脈集合而成，其中約20%的血液來自脾。門靜脈位于兩個毛細血管網之間，一端是胃、腸、脾、胰的毛細血管網，另一端是肝小葉內的肝竇〔肝的毛細血管網〕門靜脈和腔靜脈之間存在四組交通支1、胃底、食管下段交通支2、直腸下段、肛管交通支3、前腹壁交通支4、腹膜后交通支門靜脈的特點無瓣膜，其壓力通過流入的血量和流出阻力形成并維持正常壓力門靜脈的正常壓1.27—2.35kpa(13—24cmH2O)之間，平均為1.76〔18cm〕左右。門靜脈高壓癥時，壓力可升至2.94—4.90kpa(30—50cmH2O)病因根據門靜脈受阻的部位分病理變化：1、脾大、脾功能亢進：使血液中的三系減少2、靜脈交通支的擴張：食管、胃底靜脈曲張最常見3、腹水臨床表現：1、脾大和脾功能亢進2、嘔血和黑便3、腹水4、食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘、消瘦、虛弱無力等輔助檢查1、實驗室檢查:血象、肝功能、凝血功能檢查2、影像學檢查：B超檢查、食管吞鋇X線檢查、腹腔動脈造影的靜脈相或直接肝靜脈造影、靜脈腎盂造影了解雙腎情況3、內鏡檢查處理原那么急性胰腺炎的護理〔一〕胰腺的位置〔location〕人體第二大消化腺，位于胃的后方，在第1、2腰椎體前橫貼于腹后壁，其位置較深，大局部位于腹膜后?！捕骋认俚男螒B結構〔續〕胰形態細長，分為頭、頸、體、尾四局部胰頭部寬大被十二指腸包繞胰體橫跨下腔靜脈和主動脈的前面。胰尾較細,伸向左上,至脾門后下方，故脾切時易至胰瘺。胰管位于胰腺內,與胰的長軸平行。主胰管起自胰尾,向右行收集胰小葉的導管，最后離開胰頭與膽總管合并，共同開口于十二指腸大乳頭胰管的解剖關系示意圖胰腺的生理功能〔physiologicfunction〕

外分泌功能：胰腺組織產生胰液

主要成分：

水、碳酸氫鹽、消化酶內分泌功能：胰島細胞產生胰島素、胰高血糖素、生長抑素、促胃液素、胰多肽、血管活性物質等。

定義急性胰腺炎是胰腺及其周圍被胰腺分泌的消化酶自身消化的化學炎癥。臨床以急性腹痛、發熱伴有惡心、嘔吐、血與尿淀粉酶升高為特點，是常見的消化系統疾病。〞病理根本病理改變：胰酶的“自體消化酶原激活自身消化胰腺分泌旺盛+胰液排出受阻胰血循環障礙+胰酶抑制減弱胰細胞損傷胰酶溢入間質胰蛋白酶腸激酶膽酸胰淀粉酶胰脂肪酶彈力蛋白酶胰舒血管素磷脂酶A淀粉酶釋放入血脂肪壞死脂肪分解胰腺出血壞死滲出血管擴張通透性,出血細胞死亡血尿淀粉↑低血鈣腹膜炎腸麻痹多電解質紊亂器官衰竭與休克急性胰腺炎發病機理示意圖

根據病理組織學和臨床表現可分為

1.充血水腫性：腹痛、惡心、嘔吐、腹膜炎體征、血、尿淀粉酶升高，治療后短期內好轉，死亡率低

2.出血壞死性：除以上征象加重外，持續高熱、黃疸加深、神志模糊或譫妄、高度腹脹、血性或膿性腹水、腰部或臍周青紫淤斑、出血征象、休克、MSOF

臨床分型根據重癥急性胰腺炎的病程可歸納為三期急性反響期：自發病至2周左右，因大量的腹腔液滲出，麻痹的腸腔呢液體積聚、嘔吐及出血，使血容量劇減，可致休克、呼衰、腎衰等并發癥。全身感染期：發病2周至2月左右，以全省細菌感染，真菌感染和二重感染為主要表現。剩余感染期：發病2-3月以后，主要表現為全身營養不良，后腹膜感染，胰瘺與腸瘺等等。1.腹痛〔abdominalpain〕：上腹正中或偏左，有時呈束帶狀放射至腰背部；

持續性刀割樣劇痛、陣發性加重；

與體位、飲食有關〔屈曲位減輕，進食后加重〕；

不易為止痛藥緩解

臨床表現2．惡心和嘔吐〔nauseaandvomiting〕：早期呈反射性;晚期呈溢出性、持續性吐后疼痛不緩解3．腹脹〔abdominaldistention〕：嚴重腹膜炎引起的麻痹性腸梗阻〔paralyticileus〕。腹脹進行性加重是本病特征之一也是病情加重之征兆4．腹膜炎體征：◆全腹壓痛〔tenderness〕、反跳痛〔reboundtenderness〕、肌緊張〔musculartension〕，以中上腹或左上腹為甚◆移動性濁音〔shiftingdullness〕〔＋〕◆腸鳴音減弱〔hypoactivebowelsounds〕或消失5．休克、多系統器官功能衰竭：休克：AP早期主要死因肺衰：出現最早、死亡率最高腎衰：出現時間和死亡率僅次于肺衰6．其它：發熱、黃疸Cullen征、Gray-Turner征〔臍周、腰部藍棕色瘀斑〕脫水、代謝性酸/堿中毒、血鈣↓、血糖↑等〔一〕實驗室檢查1.血清淀粉酶(serum-amylase)：發病后3h內升高，24h達頂峰，維持5d.左右；>5000U/L〔Somogyi法〕有診斷價值。2.尿淀粉酶(urinaryamylase)：發病24h后開始升高，下降較緩慢，可維持1～2W;>3000U/L〔Somogyi法〕有診斷價值。輔助檢查3.其它檢查

血電解質：Ca↓〔反映病情嚴重度和預后〕

血糖↑

血常規：WBC↑

血氣分析：PaO2↓、PaCO2↑、pH↓等

肝、腎功：白蛋白↓、BUN↑、Cr↑等輔助檢查〔二〕影像學：B-US、X-ray、CT、MRI

〔三〕腹腔穿刺

抽出液：淡黃色：炎癥水腫型

血性：出血壞死型

淀粉酶：明顯高于血清淀粉酶水平，

提示AP嚴重輔助檢查3．營養支持：盡早TPN,逐步過渡到EN4．抑制胰液分泌：奧曲肽、施他寧、西咪替丁等5．減少胰酶吸收：中藥柴芩承氣湯、33％MgSO4等6．抑制胰酶活性：抑肽酶7.鎮痛解痙：明確診斷后用藥〔禁用嗎啡,可引起Oddi括約肌收縮〕8.防治感染：早期選用廣譜或革蘭陰性桿菌9.防治并發癥：休克、MSOF〔呼衰、腎衰〕、胃、腸瘺、腹腔內出血等●積極治療膽道疾病●戒酒●防止暴飲暴食胰腺炎的預防●胰腺炎易復發特性，預防復發的重要性

●積極治療膽道疾病

●飲食指導：低脂、少量多餐、戒酒

●易引發胰腺炎的藥物，強調勿亂服藥

●糖尿病飲食、藥物、血糖尿糖監測指導

●1～2月內防止過勞或提舉重物

●需及時就診的異常征象、定期隨訪

●保持情緒穩定健康教育下肢靜脈曲張下肢靜脈曲張〔varicosityoflowerextremity〕指下肢淺靜脈伸長、迂曲而呈曲張狀態?！窘馄屎蜕怼肯轮o脈系統由深、淺靜脈和交通靜脈組成。〔一〕淺靜脈〔二〕深靜脈〔三〕交通支靜脈〔四〕瓣膜〔五〕下肢血流動力學〔六〕靜脈壁結構【病因和病理生理】〔一〕先天發育異常〔二〕后天性致病因素【臨床表現】單純性下肢靜脈曲張主要表現為下肢淺靜脈曲張、蜿蜒擴張迂曲。早期僅在長時間站立后感小腿腫脹不適，至后期深靜脈和交通靜脈瓣膜功能破壞后