[學習規定]

1.結合臨床實踐,培養學生對診斷綜合分析能力,能熟悉癥狀與體征，現象與本質,共性與個性,局部與個體,重要矛盾與次要矛盾,形態與功能的辨證關系.

2.理解診斷環節,逐漸掌握診斷過程的思維措施獨立完畢書寫格式對的,文字通順,字體清晰,符合實際的病歷。沒有對的的診斷，就沒有對的的治療。那種問病發藥、頭痛醫頭、腳痛醫腳的庸醫作風不可仿效。豐富的醫學知識，純熟的臨床技能、對的的思維措施。掌握這些措施，可以防止誤診、漏診、提高診斷水平。診斷措施的重要性1.搜集臨床資料①病史（詳盡完整的病史大概可處理近半數診斷問題）②體格檢查（全面、有序、重點、規范、對的）③試驗室檢查與輔助檢查（基本的、必要的，意義、時機、敏感性、特異性、安全性及成本效果分析）診斷步驟

2.分析、評價、整頓資料得出初步診斷分析評價：病史、體格檢查、試驗室和輔助檢查成果及治療通過的真實性、系統性和完整性。結合：已學的理論知識和已往的臨床經驗歸納：將也許性較大的幾種疾病排列出來，逐一進行鑒別和排除，即去粗取精，去偽存真，由此及彼，由表及里，總結重要問題，運用醫學理論和臨床經驗深入綜合形成印象，就是初步診斷。診斷步驟3.確立及修正診斷對的的認識常常不是一次完畢的，實踐是檢查真理的惟一原則。初步診斷與否對的，需要在后來的實踐中深入驗證。疾病是復雜的，體現是多樣的，疾病診斷還會伴隨時間的推移而發生變化，需要在后來臨床實踐中修正和補充。必要時需查閱資料、病例討論和深入的檢查或診斷性治療，才能得到最終確診。診斷步驟概念：就是醫生認識、判斷疾病和治療疾病所用的一種邏輯推理措施。診斷疾病過程中的臨床思維就是將疾病的一般規律應用到判斷特定個體所患疾病的思維過程。搜集資料很好不過思維措施不對的，也不能得出對的的診斷。也就是說診斷是臨床醫生的基本實踐活動，就是把調查的材料（無論是問診、體檢、還是試驗室及輔助檢查獲得的資料）通過度析綜合、推理判斷，得出符合邏輯的結論。臨床思維措施臨床思維的兩大要素①臨床實踐：通過多種臨床實踐活動，如病史采集、體格檢查、診斷操作等，細致而周密地觀測病情發現問題，分析問題，處理問題。②科學思維：這是對詳細的臨床問題比較、推理、判斷的過程，在此基礎上建立疾病的診斷。臨床醫生得到的資料越翔實，知識越淵博，思維過程就越快捷，越切中要害，越靠近實際，也就越能盡早作出對的的診斷。臨床思維的幾種思維措施1、推理：是醫生獲得臨床資料或診斷信息之后到形成結論的中間思維過程。推理有前提與結論兩個部分。①演繹推理：是從共性和普遍性原理出發，來推論個別事物的認識并導出結論。②歸納推理：從個別和特殊的臨床體現導出一般性或普遍性的推理措施。③類比推理：根據兩個或兩個以上的疾病在臨床體現上有某些相似或相似，但也有不一樣之處，通過比較、鑒別、推論而確定其中之一的推理措施。2、根據所發現的診斷線索和信息去尋找更多的診斷根據。3、根據病人的臨床體現去對照疾病的診斷原則和診斷條件。4、經驗再現，即根據醫生臨床工作的經驗來判斷疾病的措施，但必須和其他思維措施結合應用。臨床思維的幾種思維措施臨床思維的幾種思維措施從解剖的觀點，有何構造異常？從生理的觀點，有何功能變化？從病理生理的觀點，提出病理變化和發病機制的也許性。考慮幾種也許致病的原因。考慮病情的輕重，勿放過嚴重狀況。提出1—2個特殊的假說。檢查該假說的真偽，權衡支持與不支持的癥狀體征。尋找特殊癥狀體征組合，進行鑒別診斷。縮小診斷范圍，考慮診斷的最大也許性。提出深入檢查及處理措施。臨床思維的幾種思維措施布署任何檢查時還應考慮一下問題：1.哪種項目最合適？正常范圍怎樣？2.檢查的敏感性、特異性、精確性怎樣？3.多種疾病中檢查成果的頻率分布？4.確定診斷的概率是多少？5.檢查對患者的利弊及安全性怎樣？6.成本效果分析。臨床思維中應注意的問題1、現象與本質：如病人發熱，右上胸痛，咯鐵銹痰，右上胸叩濁，語顫增長，可聞及濕鑼音，X-ray示片狀陰影，血常規示WBC增高是現象，提醒感染——右肺感染——右上肺細菌感染——右上肺炎（大葉性肺炎）是本質。應透過現象看到本質。2、重要矛盾與次要矛盾：臨床體現復雜，應抓住重要矛盾才能得到對的診斷。重要矛盾有：反應發病本質，威脅生命矛盾，應抓住重要矛盾兼顧次要矛盾。

3、局部與整體：局部可影響整體，整體也可以表目前局部。4、共性與個性：不一樣疾病可以有相似征象，即共性。這些疾病又有各自特點為個性。經典與不經典：經典是相對，不經典是絕對的。診斷思維中應注意的問題1、首先考慮常見病與多發病：如右下腹痛病人首先考慮闌尾炎，而不是首先考慮回盲部腫瘤。2、應考慮當地流行和發生的傳染病和地方病。3、“一元論”：盡量用一種疾病去解釋多種臨床體現。如病人出現咳嗽，咯血，發熱，淋巴結腫大，納差，血尿，可用“結核病”解釋，而不用“肺炎，肺Ca,上感，腎炎”等多種疾病來解釋。4.首先考慮器質性然后考慮功能性疾病，以免錯失良機，誤診誤治。診斷思維的基本原則5.首先考慮可以治療的疾病。6、實事求是原則：防止片面，主觀，牽強附會地下診斷。

努力尋找診斷和排除診斷的根據。7、簡化思維程序原則：當疾病體現多樣，診斷不明，尤其是急診重癥時，應抓住重點、關鍵的臨床現象，病人才能得到及時恰當的治療。

診斷思維的基本原則病史資料不完整、不精確觀測不細致或檢查成果誤差較大先入為主，主觀臆斷醫學知識局限性，缺乏臨床經驗體現不經典，診斷條件不具有偽病常見診斷失誤的原因1、病因診斷：能明確提出致病的重要原因和闡明本質的疾病名稱（內因：免疫，遺傳，代謝等，外因：外傷，感染，中毒，理化，環境原因等）。如：風濕性心臟病，結核性腦膜炎，先天性丙種球蛋白缺乏癥，血友病等。病因診斷對疾病的發展，轉歸，防止和治療有指導意義，因而是最重要的臨床診斷。臨床診斷的種類2．病理解剖診斷：對病變部位，性質，組織構造或細胞水平的病變均能提出明確的結論，如二尖瓣狹窄，肝硬化，胸膜炎，腎小球腎炎等3．病理生理診斷：表明疾病引起的機體功能變化，如心功能不全，肝，腎功能障礙等。4．并發癥診斷：系原發疾病的發展或是在原發病的基礎上產生和導致肌體臟器的深入損害。5．伴發病診斷：系同步存在的，與重要診斷的疾病不有關的疾病。臨床診斷的種類例如：病因診斷（分型與分期）：風濕性心臟病病理形態診斷（病理解剖）：二尖瓣狹窄與關閉不全心臟擴大病理生理診斷（功能診斷）：心功能Ⅲ級（心衰Ⅱ度）并發癥：腦栓塞伴發癥：腸蛔蟲臨床診斷的種類臨床綜合診斷有些疾病一時難以明確診斷，臨床上常以其突出癥狀或體征為主題的“待診”方式來處理，如：發熱待查（診）腹瀉待查（診），黃疸待查（診），血尿待診等，盡量根據搜集的資料分析綜合，提某些診斷的也許性，按也許性的大小排列，反應診斷的傾向性。 如：發熱待查：①傷寒；②惡性組織細胞增多癥待排除。病歷及病歷書寫的概念1、病歷：是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。2、病歷書寫：是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整頓形成醫療活動記錄的行為。①病歷記錄了病人發病、病情演變、轉歸和診斷狀況的全過程，是對的診斷、抉擇治療和制定防止措施的科學根據；②病歷是醫院管理、醫療質量和醫生業務水平的反應，也是教學、科研和信息管理的基本資料；③病歷是具有法律效力的醫療文獻，是波及醫療糾紛和訴訟的重要法律根據；④可作為健康保健檔案和醫療保險根據；⑤是醫務人員醫德考核、醫療服務質量、學術水平和醫院工作績效評價的重要根據。病歷的重要性病歷的種類：1、門診病歷（包括急診病歷）2、住院病歷完整病歷、入院記錄、病程記錄、會診記錄、轉科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術記錄、麻醉記錄等。因相似疾病住院可寫再入院病歷。病歷書寫應當客觀、真實、精確、及時、完整、重點突出、層次分明；表述精確、語句簡潔、通順；書寫工整、清晰、標點符號對的；書寫不超過格線；在書寫過程中，若出現錯字，錯句，應在其上劃雙橫線表達，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等措施抹去本來的字跡。病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水書寫，需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆書寫。

病歷書寫的基本規定病歷書寫的基本規定3、病歷按照規定的內容書寫，并由對應的醫務人員簽名。實習醫務人員、試用期醫務人員（畢業后一年）書寫的病歷，應當通過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并簽名，審查修改應保持原記錄清晰可辨，并注明修改時間。修改病歷應在72小時內完畢。修改和簽名一律用紅墨水筆，修改正多（每頁5處以上）應及時重抄。進修醫務人員應當由接受進修的醫療機構根據其勝任本專業工作的實際狀況認定后書寫病歷。病歷書寫的基本規定4.實習醫師、畢業后第一年的住院醫師書寫的住院病歷（完整病歷），經上級醫師補充修改、確認并簽字以示負責后，可不必再寫入院記錄，但上級醫師必須認真書寫初次病程錄。5、門診病歷及時書寫，急診病歷在接診同步或處置完畢后及時書寫。6、住院病歷，入院記錄，應在次日上級醫師查房前完畢，最遲應于病人入院后24小時內完畢。危重病人的病歷應及時完畢，因急救患者未能及時書寫病歷的，應在急救結束后6小時內及時補記，并注明急救完畢時間和補記時間，詳細記錄患者初始生命狀態和急救過程及向患者及親屬告知的重要事項等有關資料。病歷書寫的基本規定7.病歷書寫應當一律用中文和醫學術語，通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱可以使用外文，但不得用化學分子式。患者述及的既往所患疾病名稱和手術名稱應加引號。8.疾病診斷、手術、多種治療操作的名稱書寫和編碼應符合《國際疾病分類（ICD—10）》的規范規定。譯名應以人民衛生出版社出版的《英漢醫學詞匯》為準；疾病名稱等個別名詞尚無合適譯名者，可寫外文原名。病歷書寫的基本規定9.各項記錄必須有完整日期，按“年、月、日”次序填寫。急診、急救病人必須注明時、分，采用24小時制和國際記錄方式。如：7月20日下午3點8分，可寫成-07-20,15：08。10、多種表格欄必須按項認真填寫，無內容者劃“/”或“－”。每張記錄取紙均須完整填寫楣欄（姓名、住院號、床號、科別）及頁碼。11.各項記錄結束時必須在右下角簽全名，并做到清晰易認。上級醫師審核簽名應在簽名醫師的左側，并以斜線相隔。病歷書寫的基本規定12.凡藥物過敏者，應在病歷中用紅筆注明過敏藥物的名稱。13.規范使用中文，簡化字、異體字以《新華字典》為準，不得杜撰，消滅錯別字。雙位以上的數字一律用阿拉伯數字，一位數字一律用中文。14.度量單位必須使用方法定計量單位。15.使用表格式病歷必須基本符合住院病歷格式的內容和規定，并經市衛生行政部門審批，省衛生行政部門立案。病歷書寫的基本規定16.對按照有關規定需獲得患者書面同意方可進行的醫療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術、試驗性臨床醫療等)，應當由患者本人簽訂同意書。患者不具有完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為急救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的狀況下，可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。因實行保護性醫療措施不適宜向患者闡明狀況的，應當將有關狀況告知患者近親屬，由患者近親屬簽訂同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽訂同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽訂同意書。醫療性美容應由患者本人或監護人簽字。病歷書寫的基本規定門（急）診病歷的書寫規定及內容1.門(急)診病歷內容包括門診病歷首頁(門診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢查匯報)、醫學影像檢查資料等。

2.門(急)診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。

門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。門（急）診病歷的書寫規定及內容3.

門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查成果，診斷及治療意見和醫師簽名等。

復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查成果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。

急診病歷書寫就診時間應當詳細到分鐘。門（急）診病歷的書寫規定及內容4.門(急)診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完畢。

5.急救危重患者時，應當書寫急救記錄。對收入急診觀測室的患者，應當書寫留觀期間的觀測記錄。住院病歷的書寫規定及內容：1.住院病歷內容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單(檢查匯報)、醫學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄(或死亡記錄)、病程記錄(含急救記錄)、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫師查房記錄、死亡病例討論記錄等。住院病歷的書寫規定及內容：2.住院志是指患者入院后，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者人院后24小時內完畢；出院記錄應當于患者出院后24小時內完畢，死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完畢。完整住院病歷的書寫規定及內容完整住院病歷由實習醫師負責填寫，經住院醫師審查簽字，并做必要的補充修改，住院醫師另寫入院記錄（入院志）。如無實習醫師時則由住院醫師填寫住院病歷，主治醫師應審查修正并簽字。書寫時力爭詳盡、整潔、精確，規定入院后２４小時內完畢，急診應即刻檢查填寫。完整住院病歷的書寫規定及內容新入院病員必須填寫一份完整住院病歷，內容包括姓名、性別、年齡、籍貫、民族、婚姻、職業、工作單位、目前住址、入院日期、記錄日期、病史陳說者、可靠程度、主訴、現病史、既往史（包括系統回憶）、個人史、婚姻史、月經史、生育史、家族史、體格檢查、輔助檢查、小結、初步診斷、治療處理意見……等，由醫師書寫簽字。完整住院病歷的書寫規定及詳細內容1．一般項目：姓名，性別，年齡，婚姻，民族，職業，出生地，現住址，工作單位，身份證號，郵政編碼，電話，入院時間，記錄時間，病史論述者（注明可靠程度）。填寫規定：①年齡要寫明“歲”，嬰幼兒應寫“月”或“天”，不得寫“成”、“孩”、“老”等。②職業應寫明詳細工作類別，如車工、待業、教師、工會干部等，不能籠統地寫為工人、干部。③地址：農村要寫到鄉、村，都市要寫到街道門牌號碼；工廠寫到；車間、班組，機關寫明科室。④入院時間、記錄時間要注明幾時幾分。⑤病史論述者：成年患者由本人論述；小兒或神志不清者要寫明代訴人姓名及與患者的關系等。完整住院病歷的書寫規定及詳細內容2．主訴①主訴是指患者入院就診的重要癥狀或（和）體征及其發生時間、性質或程度、部位等，根據主訴能產生第一診斷。主訴語言要簡潔明了，一般以不超過20字為宜。不以診斷或檢查成果為主訴內容（確無癥狀者例外）。主訴多于一項時，可按主次或發生時間的先后分別列出。完整住院病歷的書寫規定及詳細內容3.現病史現病史是病史中的主體部分。圍繞主訴，按癥狀出現的先后，詳細記錄從起病到就診時疾病的發生、發展及其變化的通過和診斷狀況。其內容重要包括：（1）起病時間、緩急，也許的病因和誘因（必要時包括起病前的某些狀況）。（2）重要癥狀（或體征）出現的時間、部位、性質、程度及其演變過程。（3）伴隨癥狀的特點及變化，對具有鑒別診斷意義的重要陽性和陰性癥狀（或體征）亦應加以闡明。

3.現病史（4）對患有與本病有關的慢性病者或舊病復發者，應著重理解其初發時的狀況和重大變化以及近來復發的狀況。（5）發病以來曾在何處做何種診斷（包括診斷日期，檢查成果，用藥名稱及其劑量、使用方法，手術方式，療效等）。（6）與本科疾病無關的未愈仍需診治的其他科重要傷病，應另段論述。（7）發病以來的一般狀況，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、體力和體重的變化等。完整住院病歷的書寫規定及詳細內容完整住院病歷的書寫規定及詳細內容4.既往史既往史是指患者本次發病此前的健康及疾病狀況，尤其是與現病有親密關系的疾病，準時間先后記錄。其內容重要包括：（1）既往一般健康狀況。（2）有無患過傳染病、地方病和其他疾病，發病日期及診斷狀況。對患者此前所患的疾病，診斷一定者可用病名，但應加引號；對診斷不愿定者，簡述其癥狀。（3）有無防止接種、外傷、手術史，以及藥物、食物和其他接觸物過敏史等。完整住院病歷的書寫規定及詳細內容5．系統回憶接身體的各系統詳細問詢也許發生的疾病，這是規范病歷不可缺乏的部分，它可以協助醫師在短時間內扼要理解病人某個系統與否發生過的疾病與本次主訴之間與否存在著因果關系。現病史以外的本系統疾病也應記錄。（1）呼吸系統：有無慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣喘史等。（2）循環系統：有無心悸、氣促、紫紺、水腫、胸痛、昏厥、高血壓等。（3）消化系統：有無食欲變化、噯氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、嘔血、黑便、黃疸史等。完整住院病歷的書寫規定及詳細內容5.系統回憶（4）泌尿生殖系統：有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛、水腫史等。（5）造血系統：有無乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點、淤斑、么復鼻衄、牙齦出血史等。（6）內分泌系統及代謝：有無畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、消瘦、口干、多飲、多尿史，有無性格、體重、毛發和第二性征變化等。（7）神經系統：有無頭痛、眩暈、失眠、嗜睡、意識障礙、抽搐、癱瘓、驚厥、性格變化、視力障礙、感覺異常史等。（8）肌肉骨骼系統：有無肢體肌肉麻木、疾病、痙攣、萎縮、癱瘓史，有無關節腫痛、運動障礙、外傷、骨折史等。完整住院病歷的書寫規定及詳細內容6．個人史（1）出生、成長及居留的地點和時間（尤其應注意疫源地和地方病流行區），受教育程度和業余愛好等。（2）起居習慣、衛生習慣、飲食規律、煙酒嗜好及其攝入量，有無其他異嗜物和麻醉毒品攝入史，有無重大精神創傷史。（3）過去及目前職業，勞動保護狀況及工作環境等。重點理解患者有無常常與有毒有害物質接觸史，并應注明接觸時間和程度等。（4）有無冶游史，與否患過下疳及淋病等。（5）對小朋友患者，除需理解出生前母親懷孕及生產過程（順產、難產）外，還要理解喂養史、生長發育史。完整住院病歷的書寫規定及詳細內容7．婚姻、月經及生育史（1）結婚與否、結婚年齡、配偶健康狀況，與否近親結婚。若配偶死亡，應寫明死亡原因及時間。（2）女性患者的月經狀況，如初潮年齡、月經周期、行經天數、末次月經日期、閉經日期或絕經年齡等，記錄格式如下：初潮年齡行經期（天）/月經周期（天）末次月經時間（或絕經年齡）經量、顏色、有無痛經、白帶狀況（多少及性狀）等。（3）已婚女性妊娠胎次、分娩次數，有無流產、早產、死產、手術產、產褥熱史，計劃生育狀況等。男性患者有無生殖系統疾病。完整住院病歷的書寫規定及詳細內容8．家族史（1）父母、兄弟、姐妹及子女的健康狀況，有無與患者同樣的疾病，有無與遺傳有關的疾病。死亡者應注明死因及時間。（2）對家族性遺傳性疾病需問明兩系Ⅲ級親屬的健康和疾病狀況。完整住院病歷的書寫規定及詳細內容體格檢查體格檢查必須認真、仔細，按部位和系統次序進行，既有所側重，又不遺漏陽性體征。對病人態度要和藹、嚴厲，集中思想，手法輕柔，注意病人反應，冷天要注意保暖。對危急病人可先重點檢查，及時進行急救處理，待病情穩定后再做詳細檢查；不要過多搬動，以免加重病情。其詳細內容如下：完整住院病歷的書寫規定及詳細內容1．生命體征體溫（T）（C）、脈率（P）（次/min）、呼吸頻率（R）（次/min）、血壓（BP）（kPa）。2.一般狀況發育（正常與異常），營養（良好、中等、不良），體位（自主、被動、強迫或輾轉不安），步態，面容與表情（急性或慢性病容、表情痛苦、憂慮、恐驚、安靜），神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否與醫師合作。3.皮膚及粘膜顏色（潮紅、發紺、蒼白、黃染、色素從容），溫度，濕度，彈性，有無水腫、皮疹、淤點淤斑、皮下結節或腫塊、蜘蛛痣、潰瘍及疤痕，毛發分布狀況等；如有，應記述部位，范圍（大小）及形態等。完整住院病歷的書寫規定及詳細內容4．淋巴結全身或局部淺表淋巴結有無腫大（部位、大小、數目、壓痛、硬度、移動性、瘺管、疤痕等）。5．頭部及其器官（1）頭顱：大小，形態，有無壓痛、包塊，頭發（量、色澤、分布、禿發及斑禿）。嬰兒需記錄前囟門大小、飽滿或凹陷。（2）眼：視力（必要時檢查），眉毛（脫落、稀疏），睫毛（倒睫），眼瞼（水腫、運動、下垂），眼球（凸出、凹陷、運動、斜視、震顫），結膜（充血、出血、蒼白、水腫），鞏膜（黃染），角膜（透明、混濁、反射），瞳孔（大小、形狀、對稱、對光及調整反應）。（3）耳：聽力，有無畸形、分泌物、乳突壓痛。完整住院病歷的書寫規定及詳細內容（4）鼻：有無畸形、鼻翼扇動、分泌物、出血、阻塞、副鼻竇區壓痛。（5）口：口腔氣味，唾液分泌，唇（畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、口角偏斜），牙（齲齒、缺齒、義齒、殘根，以如下形式標明位置，如：齲齒3+4），牙齦（色澤、腫脹、溢膿、出血、鉛線），粘膜（發疹、潰瘍、出血），舌（形態、舌質、舌苔、潰瘍、運動、震顫、偏斜），扁桃體（大小，充血、分泌物、假膜），咽（色澤、分泌物、反射），喉（發音清晰或嘶啞、喘鳴、失音）。6．頸部與否對稱，有無強直、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征、頸動脈異常搏動、腫塊，氣管位置，甲狀腺（大小、硬度、壓痛、結節、震顫、雜音、隨吞咽上下活動度）。完整住院病歷的書寫規定及詳細內容7．胸部（1）胸廓（對稱、畸形、局部隆起或塌陷、壓痛），呼吸（頻率、節律、深度），有無異常搏動、靜脈曲張。乳房疾病按乳房檢查規定描述。（2）肺臟：視診：呼吸運動（兩側對比），呼吸類型，有無肋間隙增寬或變窄。觸診：語顫，有無胸膜摩擦感、皮下捻發感。叩診：叩診音（清音、濁音、實音、過清音或鼓音），肺下界、肺下緣移動度。聽診：呼吸音（性質、強弱、異常呼吸音），有無干、濕性啰音及胸膜摩擦音，語音傳導（注意對稱部位）等。完整住院病歷的書寫規定及詳細內容（3）心臟：視診：心尖搏動（位置、范圍、強度），有無心前區隆起。觸診：心尖搏動（性質、位置、范圍、強度），有無震顫（部位、期間）和心包摩擦感。叩診：心臟左、右濁音界（相對濁音界）用各肋間距正中線的距離表達，并在表下注明鎖骨中線到前正中線的距離（表1）。聽診：心率，心律，心音（強度、分裂、P2與A2的比較、額外心音、奔馬律）有無雜音（部位、性質、時期、強度、傳導方向）和心包摩擦音。完整住院病歷的書寫規定及詳細內容叩診心界表達法鎖骨中線距前正中線

cm完整住院病歷的書寫規定及詳細內容

8.血管檢查（1）橈動脈：脈率，節律（規則或不規則、脈搏短絀），有無奇脈、交替脈，左、右橈動脈脈搏的比較，動脈壁的性質、緊張度。（2）周圍血管征：有無毛細血管搏動、槍擊音、水沖脈。

9．腹部（1）視疹：外形（對稱、平坦、膨隆、凹陷），呼吸運動，臍，有無皮疹、條紋、疤痕、包塊、靜脈曲張（如有，記錄血流方向）、胃腸蠕動波、上腹部搏動。（2）觸診：腹壁：腹壁緊張度，有無壓痛、反跳痛、液波震顫感及包塊（部位、大小、形態、硬度、壓痛、搏動、移動度）。有腹水或腹部包塊時應測量腹圍。完整住院病歷的書寫規定及詳細內容肝臟：大小（右葉以右鎖骨中線從肋緣至肝下緣、左葉以劍突至肝左葉下緣多少厘米表達之），質地、表面，邊緣，有無壓痛和搏動。膽囊：大小，形態，有無壓痛。脾臟：大小，硬度，表面，邊緣狀態，有無壓痛。巨脾以三線法表達（圖1）。腎臟：大小，形狀，硬度，移動度，腎區及輸尿管壓痛點有無壓痛，有無膀胱膨脹。（3）叩診：肝濁音界，有無肝區叩擊痛、移動性濁音、高度鼓音及腎區叩擊痛。（4）聽診：腸鳴音（正常、增強、減弱或消失），有無振水音、血管雜音。完整住院病歷的書寫規定及詳細內容10．肛門及直腸有無痔、肛裂、脫肛、肛瘺。肛門指檢時應注意肛門括約肌緊張度、狹窄、內痔、壓痛，前列腺大小、硬度；尤其注意有無觸及腫塊（大小、位置、硬度、移動度等）。指檢退出時應注意指套便染的顏色。11．外生殖器根據病情需要做對應檢查。（1）男性：陰毛分布，有無發育畸形、陰莖疤痕、尿道分泌物，包皮，睪丸，附睪，精索，精索靜脈曲張，鞘膜積液。（2）女性：必要時請婦科檢查。男醫師檢查必有女醫護人員陪伴。完整住院病歷的書寫規定及詳細內容12．脊柱及四肢（1）

脊柱：有無畸形、壓痛、叩擊痛，活動度。（2）四肢：有無畸形、杵狀指（趾）、靜脈曲張、骨折、水腫、肌肉萎縮、肢體癱瘓或肌張力增強，關節（紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、活動度受限、強直）。13．神經系統（1）生理反射：角膜反射，腹壁反射，提睪反射，肱二頭肌反射，肱三頭肌反射，膝腱反射，跟腱反射。（2）病理反射：巴彬斯基（Babinski）征等。（3）腦膜刺激征：頸項強直，布魯辛斯基（Brudzinski）征，克尼格（Kernig）征。（4）必要時做運動、感覺及神經系統其他檢查。完整住院病歷的書寫規定及詳細內容14．專科狀況記錄專科疾病的特殊狀況，如外科狀況、眼科狀況、婦科狀況等（參見各專科病歷書寫要點）。試驗室及器械檢查記錄與診斷有關的試驗室及器械檢查成果。如系入院前所做的檢查，應注明檢查地點及日期。摘要將病史、體格檢查、試驗室檢查及器械檢查等重要資料摘要綜合，重點突出陽性發現，以提醒診斷的根據。完整住院病歷的書寫規定及詳細內容初步診斷寫在病歷最終的右半側。按疾病的主次列出，與主訴有關或對生命有威脅的疾病排列在前。診斷除疾病全稱外，還應盡量包括病因、疾病解剖部位和功能的診斷。入院診斷入院診斷由主治醫師在病人入院后72小時內作出。用紅墨水筆書寫在病歷最終的左半側（與初步診斷同高處），標出診斷確定日期并簽名。記錄審閱者簽名簽名應寫在病歷最終的右下方。簽名上方劃一條斜線，以便上級醫師審閱、修改后簽名。入院記錄的書寫規定及內容：3.入院記錄的規定及內容。

入院記錄的內容與住院病歷大體相似，是完整病歷的縮影，是較為詳細的摘要，應能反應疾病的概況和要點。其內容如下：

(一)患者一般狀況內容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、人院日期、記錄日期、病史陳說者。

(二)主訴是指促使患者就診的重要癥狀(或體征)及持續時間。入院記錄的書寫規定及內容：(三)現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診斷等方面的詳細狀況，應當準時間次序書寫。內容包括發病狀況、重要癥狀特點及其發展變化狀況、伴隨癥狀、發病后診斷通過及成果、睡眠、飲食等一般狀況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。

與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病狀況，可在現病史后另起一段予以記錄。入院記錄的書寫規定及內容：(四)既住史是指患者過去的健康和疾病狀況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、防止接種史、手術外傷史、輸血史、藥物過敏史等。

(五)個人史，婚育史、女性患者的月經史，家族史。

(六)體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般狀況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。

入院記錄的書寫規定及內容：(七)專科狀況應當根據專科需要記錄專科特殊狀況。

(八>輔助檢查指人院前所作的與本次疾病有關的重要檢查及其成果。應當寫明檢查日期，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱。

(九)初步診斷是指經治醫師根據患者人院時狀況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。

(十)書寫入院記錄的醫師簽名。

入院記錄的書寫規定及內容：4.再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住人同一醫療機構時書寫的記錄。規定及內容基本同人院記錄，其特點有：主訴是記錄患者本次人院的重要癥狀(或體征)及持續時間；現病史中規定首先對本次住院前歷次有關住院診斷通過進行小結，然后再書寫本次入院的現病史。5.患者入院局限性24小時出院的，可以書寫24小時內人出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、人院時間、出院時間、主訴、入院狀況、入院診斷、診斷通過、出院狀況、出院診斷、出院醫囑、醫師簽名等。入院記錄的書寫規定及內容：6.患者入院局限性24小時死亡的，可以書寫24小時內人院死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、人院時間、死亡時間、主訴、入院狀況、人院診斷、診斷通過(急救通過)、死亡原因、死亡診斷、醫師簽名等。

1.概念：病程記錄是指繼住院志之后，對患者病情和診斷過程所進行的持續性記錄。內容包括患者的病情變化狀況、重要的輔助檢查成果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采用的診斷措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。2.初次病程記錄：是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者人院。8小時內完畢。初次病程記錄的內容包括病例特點、診斷根據及鑒別診斷、診斷計劃等。病程記錄書寫規定及內容：病程記錄書寫規定及內容：

3.平常病程記錄：是指對患者住院期間診斷過程的常常性、持續性記錄。由醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫。書寫平常病程記錄時，首先標明記錄日期，另起一行記錄詳細內容。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當詳細到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。4.上級醫師查房記錄：是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、目前治療措施療效的分析及下一步診斷意見等的記錄。

主治醫師初次查房記錄應當于患者人院48小時內完畢。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷根據與鑒別診斷的分析及診斷計劃等。主治醫師平常查房記錄間隔時間視病情和診斷狀況確定，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診斷意見等。科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診斷意見等。病程記錄書寫規定及內容：5.疑難病例討論記錄：是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人及參與人員姓名、專業技術職務、討論意見等。

病程記錄書寫規定及內容：6.交(接)班記錄：是指患者經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診斷狀況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完畢；接班記錄應當由接班醫師于接班后24小時內完畢。交(接)班記錄的內容包括人院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、人院狀況、人院診斷、診斷通過、目前狀況、目前診斷、交班注意事項或接班診斷計劃、醫師簽名等。病程記錄書寫規定及內容：7.轉科記錄：是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診并同意接受后，由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完畢(緊急狀況除外)；轉入記錄由轉人科室醫師于患者轉入后24小時內完畢。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院狀況、入院診斷、診斷通過、目前狀況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診斷計劃、醫師簽名等。病程記錄書寫規定及內容：

8.階段小結：是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診斷狀況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院狀況、入院診斷、診斷通過、目前狀況、目前診斷、診斷計劃、醫師簽名等。

交(接)班記錄、轉科記錄可替代階段小結。

9.急救記錄：是指患者病情危重，采用急救措施時作的記錄。內容包括病情變化狀況、急救時間及措施、參與急救的醫務人員姓名及專業技術職務等。記錄急救時間應當詳細到分鐘。病程記錄書寫規定及內容：10.會診記錄(含會診意見)：是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診斷時，分別由申請醫師和會診醫師書定的記錄。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診斷狀況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。會診意見記錄應當有會診意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。

11.術前小結是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等。病程記錄書寫規定及內容：

12.術前討論記錄：是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫師主持下，對擬實行手術方式和術中也許出現的問題及應對措施所作的討論記錄。內容包括術前準備狀況、手術指征、手術方案、也許出現的意外及防備措施、參與討論者的姓名、專業技術職務、討論日期、記錄者的簽名等。

13.麻醉記錄：是指麻醉醫師在麻醉實行中書寫的麻醉通過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般狀況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。病程記錄書寫規定及內容：14.手術記錄：是指手術者書寫的反應手術一般狀況、手術通過、術中發現及處