尿路感染（UrinaryTractInfection）1、

掌握膀胱炎，急、慢性腎盂腎炎的臨床表現、診斷與鑒別診斷、治療原則。2、掌握腎盂腎炎的病因，感染途徑，感染的易感因素以及復發和再感染的區別。3、熟悉尿路感染常用實驗室檢查的意義。講授目的和要求講授主要內容概述病因發病機制流行病學病理臨床表現實驗室和其他檢查診斷標準鑒別診斷治療概述

尿路感染是常見病，常見于女性，約20%婦女一生中會得一次尿路感染，50歲以后，男性由于前列腺疾病發病率增加，尿感發病率與女性接近。尿路感染可引起嚴重并發癥如敗血癥和感染性休克，少數反復發作或遷延不愈，導致腎功能衰竭。定義是指各種病原微生物在尿路中生長繁殖引起的炎癥性疾病。根據部位分為上尿路感染（主要是腎盂腎炎）和下尿路感染（主要是膀胱炎）根據有無尿路結構或功能的異常分為復雜性和非復雜性尿路感染。病因病原：革蘭氏陰性腸道桿菌占絕大多數，其中大腸桿菌約占尿路感染85%，其次是肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌、銅綠假單胞菌等革蘭氏陰性桿菌。革蘭氏陽性球菌約占尿路感染5-15%。其它致病菌：結核桿菌、病毒、衣原體、支原體、真菌等，多次尿細菌培養陰性而尿中有較多白細胞，抗菌素治療不佳，應注意衣原體或真菌等其他微生物感染。發病機制一、感染途徑上行性：最常見，占尿路感染的95%。血行：常發生于原先已有嚴重尿路梗阻或機體免疫能力極差者，多為金葡菌、沙門菌屬、白色念珠菌。淋巴道：極其少見。直接：很少見。二、機體抗病能力尿路通暢時尿液的沖洗前列腺液殺菌膀胱和尿路黏膜分泌IgG、IgA及吞噬細胞殺菌尿液高尿素濃度，pH低及高張或過于低張感染后白細胞進入膀胱上皮和尿液清除細菌輸尿管膀胱連接處的活瓣，防止尿液、細菌進入膀胱

三、易感因素尿路梗阻：如結石、前列腺增生、畸形狹窄、腫瘤。尿路畸形和結構異常：腎發育不良、多囊腎、腎盂輸尿管畸形、膀胱輸尿管反流。醫源性因素：留置導尿管、尿路器械檢查（膀胱鏡、輸尿管鏡）機體抵抗力下降：糖尿病、免疫抑制劑的使用、慢性病、長期臥床等遺傳因素妊娠神經源性膀胱性別：女性尿道口周圍、女性生殖器官炎癥、中老年前列腺炎，包皮、包莖。四、細菌致病力：

細菌特殊菌毛對尿路上皮的吸附能力。五、流行病學

尿路感染以女性居多，男女比例為（8:1）。未婚女性發病率為1%，已婚女性增加至5%。60歲以上女性發病率為10-12%，但多為無癥狀性細菌尿。男性50歲以后因前列腺肥大增生尿路感染發病率上升。病理膀胱炎：充血、水腫、白細胞浸潤。急性腎盂腎炎：腎盂腎盞黏膜充血、水腫、中性粒細胞浸潤，表面有膿性滲出物，黏膜下可有細小膿腫，于一個或幾個腎乳頭可見楔形炎癥病灶；病灶內小管細胞腫脹、壞死、脫落，管腔內有膿腫分泌物等。慢性腎盂腎炎：瘢痕形成，腎間質纖維增生，白細胞浸潤，最后形成固縮腎。急性感染性腎小管間質腎炎

腎小管腔內的膿腫管型HE×200慢性腎小管間質腎炎

許多擴張的腎小管中含有透明管型（甲狀腺樣改變）HE×110臨床表現一、膀胱炎占60%尿頻frequency、尿急urgence、尿痛urodynia、恥骨弓上不適suprapubictenderness等。

白細胞尿，血尿30%，偶有肉眼血尿。致病菌多為大腸桿菌，約占75%以上。

二、急性腎盂腎炎acutepyelonephritis全身癥狀：起病急，畏寒、發熱、頭痛等。泌尿系統癥狀：膀胱刺激征，腰痛，腎區叩擊痛，脊肋點角壓痛，輸尿管、膀胱區壓痛。尿液變化：渾濁，膿尿、血尿少數：癥狀不典型。嚴重者革蘭氏陰性菌敗血癥。三、慢性腎盂腎炎臨床表現較為復雜，可表現為無癥狀性菌尿半數以上患者有急性腎盂腎炎既往史全身中毒癥狀、局部癥狀、膀胱刺激癥狀較急性期輕可有腎小管功能損害晚期出現慢性腎衰竭

四、無癥狀細菌尿隱匿尿感。60歲以上老年婦女可達40-50%。孕婦約占5%。五、導管相關性尿路感染留置導尿管或先前48小時內留置導尿管者發生的感染。多見于糖尿病，和或存在復雜因素的腎盂腎炎未能及時治療或治療不當。最有效方法是拔除導管尿路感染的并發癥

腎乳頭壞死腎盂腎炎嚴重并發癥之一，常發生于嚴重者伴糖尿病或尿路梗阻，可并發G-菌血癥、ARF。高熱、劇烈腰痛、血尿等。腎周圍膿腫由嚴重腎盂腎炎直接擴展而來，G-，多有糖尿病、尿路結石等。原癥狀加重，并出現明顯的單側腰痛，向健側彎腰時加劇。實驗室和其他檢查

尿常規：Pre-WBC管型，BLD增加，少數肉眼血尿。WBC>5/HP尿細菌學檢查其他實驗室檢查急性腎盂腎炎血白細胞↑，N核左移。ESR↑。腎濃縮功能輕度障礙，治療后恢復。尿細菌學檢查標本收集（中段尿、導尿、穿刺）尿細菌定量培養尿涂片鏡檢細菌（1/油鏡）化學性檢查（NIT）細菌學檢查的假陽性和假陰性假陽性：標本收集：白帶污染；標本在室溫放置>1h；接種和檢查的技術有誤。假陰性：近7天用藥；尿液停留<6h，消毒液混入尿標本。女性IVP適應癥：再發尿感；疑復雜尿感；有腎盂腎炎臨床證據；少見細菌；妊娠期曾有菌尿或尿感；持續尿感，治療差男性首次尿感亦應做IVP排尿期膀胱-輸尿管返流檢查逆行腎盂造影影像學檢查診斷標準以真性細菌尿為準繩。真性細菌尿定義：排除假陽性的前提下，膀胱穿刺定性培養有細菌生長；清潔中段尿定量培養≥105/ml。女性尿路刺激癥狀嚴重，白細胞尿，培養≥102/ml可擬診。淋球菌：分泌物涂片ELISA法支原體及衣原體：分泌物涂片或尿沉渣，直接免疫熒光單克隆抗體染色或ELISA真菌尿感定位診斷上、下尿路還沒有令人滿意的定位方法膀胱沖洗后尿培養免疫熒光技術尿β2-MG測定鑒別診斷全身感染性疾病慢性腎盂腎炎腎結核尿道綜合征（感染性，非感染性）治療可用于治療尿路感染的抗生素有:青霉素類(如氨芐青霉素、羥氨芐青霉素、氧哌嗪青霉素)、復方新諾明(SMZCO)、頭孢霉素類、喹諾酮類、氨基糖苷類、亞胺硫霉素、安曲南等。膀胱炎抗菌藥僅尿內濃度高便可。腎盂腎炎抗菌藥尿、血濃度均要高，且最好用殺菌藥。一般在無尿培養結果和藥敏試驗結果之前，宜選用對革蘭氏陰性桿菌有效的抗生素，因尿感大多數由大腸桿菌等革蘭氏陰性桿菌引起，尤其是首發尿感，多數可以治愈。如治療3天，癥狀無改善，則應按藥敏試驗結果來選藥。一般認為膀胱炎、輕度急性腎盂腎炎可以口服治療。中、重度急性腎盂腎炎需靜脈給藥。盡可能用口服治療，以節約費用和減少平均住院日。尿感治療目前采用分型治療急性膀胱炎急性腎盂腎炎再發性尿路感染妊娠期尿路感染男性尿路感染留置導尿管的尿路感染無癥狀性細菌尿一、急性膀胱炎最常見1.初診用藥單劑療法3天療法。療程完后1周復查尿細菌定量培養。男性、孕婦、復雜性尿感、擬診為腎盂腎炎不宜采用上述療法。2.復診時處理停藥7天后復診(1)已無癥狀，需作尿培養，如為陰性，最好1月再復診。如為陽性，且為同一樣的致病菌，表示復發，為隱匿性腎盂腎炎。(2)仍有癥狀，作尿培養、尿常規。有細菌尿、白細胞尿→癥狀性腎盂腎炎。14天常規治療→無效，按藥敏調整藥物(強有力)，6周，并作IVP。無細菌尿，有白細胞尿→感染性尿道綜合癥無細菌尿、白細胞尿，有尿頻和排尿不適→非感染性尿道綜合癥。二、急性腎盂腎炎1.輕型急性腎盂腎炎：用藥72h（3天）未顯效，根據藥敏更改。2.較嚴重的腎盂腎炎：發熱>38.5℃、血白細胞升高等全身感染中毒癥狀較明顯者→多為復雜性腎盂腎炎，致病菌常為耐藥G-桿菌，宜im或iv用藥。當臨床癥狀好轉，熱退72h后，可考慮改為口服有效抗生素完成2周療程。3.重癥腎盂腎炎：寒戰、高熱、血白細胞顯著增高、核左移等嚴重的全身感染中毒癥狀，低血壓、呼吸性堿中毒，疑為G-細菌敗血癥。多為復雜性尿感，耐藥G-桿菌。聯合用藥：半合成廣譜PG，氨基糖苷類抗生素，3代頭孢。在病情允許時盡快做尿路影像學檢查以確定有無尿路梗阻。三、再發性尿路感染的處理復發多1月內發生。重新感染多1月后發生。對再發的尿感來診者，予短程抗菌療法，7天復查。1癥狀消失，無細菌尿、白細胞尿→重新感染，占80%。對常再發者可長程低劑量抑菌療法作預防性治療。2治療失敗，有細菌尿、白細胞尿、癥狀，藥敏換藥:①治療成功→重新感染；②治療失敗→復發、腎盂腎炎，藥敏，治療6周。仍不成功，可延長療程或改注射。四、妊娠期尿路感染積極治療。選用毒性較小的藥物。五、男性尿路感染50歲前尿感少見，常伴有細菌性前列腺炎，可用SMZco或環丙沙星治療12-18周。再發可每次給予同上治療或長程低劑量抑菌療法。六、留置導尿管的尿路感染醫院獲得性感染最常見原因。有癥狀，立即強有力治療，更換導尿管。必要時考慮改變引流方式。無癥狀細菌尿，暫不治療，拔管后治療。

七、無癥狀性細菌尿①非妊娠婦女不需治療。妊娠婦女需治療；②學齡前兒童要治療；③老年人不予治療，治療與壽命無關；④有復雜情況的患者，一般不宜治療。預后

①急性非感染性尿感90%可治愈。②急性復雜性尿感治愈率低除非糾正了易感因素，否則很難治愈，超過半數于治療后仍持續有細菌尿或經常復發。③演變為慢性腎盂腎炎。預防

①多飲水、勤排尿；②注意陰部清潔；③盡量避免使用尿路器械；④去除易感原因，與性生活有關的反復發作尿感，性生活后排尿，服藥；⑤膀胱-輸尿管反流患者，要養成“二次排尿”的習慣。復習思考題尿路感染易感因素、感染途徑。尿路感染實驗室檢查意義。尿路感染的診斷、鑒別診斷依據及治療原則。

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