內容提要

一、基本醫療保險的發展現狀二、《社保法》醫療保險的主要內容三、當前醫療保險的幾項重要工作社會保險法醫療保險相關內容一、基本醫療保險的發展現狀社會保險法醫療保險相關內容我國基本醫療保險制度的發展第一階段：公費勞保醫療制度(國家1994年以前；青島2000年以前)第二階段：探索建立社會共濟的醫保制度（國家1994年試點;青島2000年陸續啟動）第三階段：逐步建立全民醫保體系(2007年)其中:2003年開始建立新型農村合作醫療社會保險法醫療保險相關內容多層次醫療保障體系公務員補助商業保險企業補充保險特殊人群城鎮職工基本醫療保險城鎮居民基本醫療保險新型農村合作醫療城鄉社會醫療救助體系補充主體

托底

制度從無到有，形成多層次醫保體系社會保險法醫療保險相關內容覆蓋面從小到大，參保人群逐步增加截至2010年底，全國醫療保險各類參保（合）人數達12.3億人。截至2011年6底，青島市城鎮職工參保人數261萬余人，城鎮居民醫保參保人數70.9萬人，新型農村合作醫療參加人數450萬人。青島市各類醫療保險參保人數達到780萬余人。已經超過了全市戶籍人口總數。社會保險法醫療保險相關內容保障水平從低到高,保障范圍逐步擴大從住院——大病慢病門診從大病——常見病、多發病封頂線的提高（3.4萬、4萬、6萬、9萬、12萬、15.3萬）基金給付水平的提高（目錄內平均報銷比例80%以上）給付范圍的擴大（藥品、診療范圍等，實施了09年版藥品目錄）社會保險法醫療保險相關內容二、《社會保險法》

醫療保險主要內容社會保險法醫療保險相關內容《社保法》醫療保險主要內容共涉及一章十條（第三章第23條至32條）另外在其他相關章節中共有3條涉及到醫療保險，分別是第48條關于失業人員醫療保險、第87條、88條關于醫療保險欺詐行為的法律責任。上述條款涵蓋了基本醫療保險制度框架、醫療保險待遇、醫療保險服務三個方面的內容，分別作了簡明的規定。社會保險法醫療保險相關內容

（一）制度框架—職工醫保第二十三條：職工應當參加職工基本醫療保險。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員可以參加職工基本醫療保險。覆蓋范圍：國發[1998]44號，城鎮所有用人單位，包括企業（國有、集體、外資、私營）、機關、事業、社團、民辦非企單位。個體經濟組織從業人員、靈活就業人員，我市早已納入醫保覆蓋范圍，按照職工醫保的相應標準執行。社會保險法醫療保險相關內容（一）制度框架—職工醫保籌資：用人單位和職工按照國家規定共同繳納基本醫療保險費國發[1998]44號：用人單位繳費率一般控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2%。各統籌地區根據實際情況確定，并隨著經濟發展作相應調整。目前全國用人單位繳費率平均為7.43%，最低的3%，較高的如上海、北京分別達到10%和9%。個人賬戶作為勞保向醫保的過渡性制度,負面問題日漸顯現。立法中對此未作表述,留下改革空間。社會保險法醫療保險相關內容失業人員失業人員醫療保險與原規定有所不同。第四十八條：失業人員在領取失業保險金期間，參加職工基本醫療保險，享受基本醫療保險待遇。失業人員應當繳納的基本醫療保險費從失業保險基金中支付，個人不繳納基本醫療保險費。社會保險法醫療保險相關內容繳費年限第二十七條參加職工基本醫療保險的個人，達到法定退休年齡時累計繳費達到國家規定年限的，退休后不再繳納基本醫療保險費，按照國家規定享受基本醫療保險待遇；未達到國家規定年限的，可以繳費至國家規定年限。退休人員享受醫保待遇的3個要件：參加職工醫保--法定退休年齡--累計繳費至規定年限退休待遇的傾斜：不再繳費、個人賬戶、報銷比例社會保險法醫療保險相關內容繳費年限要點1：限定于職工醫療保險的繳費年限，不包括居民醫保和新農合的繳費年限。（退休人員是職工；職工醫保是勞保醫療和公費醫療的延續；籌資水平遠高于其他兩項）要點2：繳費年限，法律未做統一設定。各地為達到收支平衡、可持續性，普遍設定了20-30年的年限。由各統籌地區自行設定。“累計”的概念。要點3：補繳的操作，一次性或逐年繼續繳納。社會保險法醫療保險相關內容（一）制度框架—居民醫保第二十五條：國家建立和完善城鎮居民基本醫療保險制度。實行個人繳費和政府補貼相結合。享受最低生活保障的人、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等所需個人繳費部分，由政府給予補貼。2007年試點，目前全面推開。覆蓋學生兒童和城鎮無業居民。全國參保1.8億人，青島70萬人。成年人繳費一般為150-300元/年，未成年繳費一般為50-100元/年。財政補助逐年提高：青島2009年以前人均90元，2010年提高到120元，2011年提高到200元。保障水平逐步提高：2010年提高10個百分點。目錄內報銷比例大約為70%以上，整體報銷比例大約為56%。社會保險法醫療保險相關內容居民醫保待遇-老年、重殘、非從業起付線設置與城鎮職工醫療保險相同，一、二、三級定點醫療機構分別為500元、670元、840元，第一次住院全額負擔，第二次減半，第三次及以上住院不再負擔起付線。起付線以上的住院醫療費，按照分檔累加計算的辦法，由基本醫療保險基金按比例給予報銷。2010年，報銷比例比原來提高了個10個百分點，具體比例在60%-80%之間。我市參保居民每個醫療年度的最高支付限額已提高至12萬元。門診大病病種與職工一致，由43個增加到50個。社會保險法醫療保險相關內容居民醫保待遇-學生和兒童起付標準低于老年居民，一二級醫院均為300元，三級醫院為500元；學生兒童住院醫療費報銷比例在80%-90%之間，每個醫療年度最高支付限額也是12萬元。對獨生子女，財政額外補助每人每年5元錢，那么在住院等醫療待遇上，額外增加5個點的報銷比例。大學生門診醫療給予60%的報銷。門診大病病種與職工一致，增加“兒童糖尿病”。社會保險法醫療保險相關內容（一）制度框架—新農合性質與定位：新農合能否作為醫療保險體系的組成部分，立法過程中存在爭議。從醫療保障城鄉統籌的角度，從保護廣大農民醫療保障權益的角度，最終將新農合納入《社保法》調整范圍。第24條未作具體闡述。城鄉統籌是一種歷史的必然。解決制度分設、管理分離、資源分散、待遇差別的問題。中發[2009]6號明確提出,“探索建立城鄉一體化的基本醫療保障管理制度”“逐步提高籌資水平和統籌層次,縮小保障水平差距,最終實現制度框架的基本統一”“有效整合基本醫療保險經辦資源，逐步實現城鄉基本醫療保險行政管理的統一”天津、重慶、寧夏、成都、廈門等已經開展了醫療保險城鄉統籌模式的實踐。社會保險法醫療保險相關內容（二）醫療保險待遇第二十六條職工基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險的待遇標準按照國家規定執行。各地經濟發展水平、醫療服務提供能力和消費水平的差距很大，不可能全國作出統一的規定。（起付標準、支付比例、最高限額等，國發[1998]44號）“國家規定”主要是指國務院以及各統籌地區人民政府根據相關原則制定的具體標準。社會保險法醫療保險相關內容（二）醫療保險待遇起付標準：原則上控制在當地職工年平均工資的10%左右。最高支付限額：醫改方案要求達到職工年平均工資、居民可支配收入、農民人均純收入的6倍。支付比例：一般認為，個人負擔比例控制在20%左右是比較合理的。社會保險法醫療保險相關內容（二）醫療保險待遇--支付范圍第二十八條可支付的范圍：符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準以及急診、搶救的醫療費用，按照國家規定從基本醫療保險基金中支付。第三十條不予支付范圍：（一）應當從工傷保險基金中支付的；（二）應當由第三人負擔的；（三）應當由公共衛生負擔的；（四）在境外就醫的。社會保險法醫療保險相關內容（三）醫療保險服務--直接結算第二十九條第一款參保人員醫療費用中應當由基本醫療保險基金支付的部分，由社會保險經辦機構與醫療機構、藥品經營單位直接結算。有利于減輕墊付的負擔，方便群眾就醫結算。社會保險法醫療保險相關內容

（三）醫療保險服務--異地就醫第二十九條第二款社會保險行政部門和衛生行政部門應當建立異地就醫醫療費用結算制度，方便參保人員享受基本醫療保險待遇。主要訴求：（異地安置的退休人員）異地就醫自付比例高，負擔重。報銷不便，墊付負擔重。解決步驟：逐步提高統籌層次省內異地就醫聯網結算跨省就醫協作機制社會保險法醫療保險相關內容（三）醫療保險服務--代位求償第三十條第二款：醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。難度很大加強監管，保護參保人權益方便群眾，減少跑腿和墊支要解決管理服務能力問題社會保險法醫療保險相關內容先行支付-代位求償-15號部長令第二條參加基本醫療保險的職工或者居民（以下簡稱個人）由于第三人的侵權行為造成傷病的，其醫療費用應當由第三人按照確定的責任大小依法承擔。超過第三人責任部分的醫療費用，由基本醫療保險基金按照國家規定支付。前款規定中應當由第三人支付的醫療費用，第三人不支付或者無法確定第三人的，在醫療費用結算時，個人可以向參保地社會保險經辦機構書面申請基本醫療保險基金先行支付，并告知造成其傷病的原因和第三人不支付醫療費用或者無法確定第三人的情況。第三條社會保險經辦機構接到個人根據第二條規定提出的申請后，經審核確定其參加基本醫療保險的，應當按照統籌地區基本醫療保險基金支付的規定先行支付相應部分的醫療費用。社會保險法醫療保險相關內容（三）醫療保險服務--醫保關系轉移接續

第三十二條

個人跨統籌地區就業的，其基本醫療保險關系隨本人轉移，繳費年限累計計算。難點：醫療保險繳費年限異地退休城鄉三種制度統籌社會保險法醫療保險相關內容（三）醫療保險服務—結算管理第六十四條第三款：基本養老保險基金逐步實行全國統籌，其他社會保險基金逐步實行省級統籌，具體時間、步驟由國務院規定。第三十一條社會保險經辦機構根據管理服務的需要，可以與醫療機構、藥品經營單位簽訂服務協議，規范醫療服務行為。醫療機構應當為參保人員提供合理、必要的醫療服務。社會保險法醫療保險相關內容解讀通過實行定點醫療機構和定點藥店管理，選擇醫藥服務的提供者，引入競爭機制通過制定結算辦法，控制基金的支出通過建立社保經辦機構和醫藥機構談判機制進行管理社會保險法醫療保險相關內容三、醫療保險的幾項重要工作社會保險法醫療保險相關內容一、人社部正在抓緊研究制定配套法規，清理相關政策文件，啟動