作者:陸大祥單位:暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院第三章

水、電解質(zhì)代謝紊亂1中國(guó)醫(yī)科大學(xué)病理生理學(xué)水電解質(zhì)代謝紊亂1/25/2025第一節(jié)水、鈉代謝紊亂

第二節(jié)鉀代謝紊亂

第三節(jié)鎂代謝紊亂

第四節(jié)鈣磷代謝紊亂2中國(guó)醫(yī)科大學(xué)病理生理學(xué)水電解質(zhì)代謝紊亂1/25/2025重點(diǎn)難點(diǎn)掌握1.低滲性、高滲性和等滲性脫水概念、原因和機(jī)制及其對(duì)機(jī)體的影響2.水腫的概念、分類(lèi)、發(fā)病機(jī)制、各類(lèi)水腫的特點(diǎn)及其對(duì)機(jī)體的影響3.高鉀血癥和低鉀血癥對(duì)機(jī)體的影響，尤其是對(duì)骨骼肌的影響，包括超極化阻滯和去極化阻滯的概念和機(jī)制；對(duì)心肌電生理特性的影響，包括心電圖變化和機(jī)制3中國(guó)醫(yī)科大學(xué)病理生理學(xué)水電解質(zhì)代謝紊亂1/25/2025重點(diǎn)難點(diǎn)掌握4.水、鈉代謝障礙的分類(lèi)5.高鉀血癥和低鉀血癥的概念、原因和機(jī)制6.鎂代謝紊亂（高鎂血癥和低鎂血癥）的概念、原因、機(jī)制及其對(duì)機(jī)體的影響7.鈣磷代謝紊亂的概念、原因、機(jī)制及其對(duì)機(jī)體的影響4中國(guó)醫(yī)科大學(xué)病理生理學(xué)水電解質(zhì)代謝紊亂1/25/2025熟悉1.正常的水、鈉平衡和調(diào)節(jié)2.水中毒概念、原因和機(jī)制及其對(duì)機(jī)體的影響3.鉀的正常代謝和調(diào)節(jié)4.鎂的正常代謝和調(diào)節(jié)5.鈣磷的正常代謝、調(diào)節(jié)和功能重點(diǎn)難點(diǎn)5中國(guó)醫(yī)科大學(xué)病理生理學(xué)水電解質(zhì)代謝紊亂1/25/2025了解了解各類(lèi)水、鈉、鉀、鎂和鈣磷代謝紊亂防治的病理生理原則重點(diǎn)難點(diǎn)6中國(guó)醫(yī)科大學(xué)病理生理學(xué)水電解質(zhì)代謝紊亂1/25/2025水、鈉代謝紊亂第一節(jié)7中國(guó)醫(yī)科大學(xué)病理生理學(xué)水電解質(zhì)代謝紊亂1/25/2025（一）體液的容量和分布體液（bodyfluid）：體內(nèi)的水和溶解在其中的物質(zhì)病理生理學(xué)（第9版）一、正常水、鈉平衡體液的容量（volume）化學(xué)成分（composition）滲透壓（osmoticpressure）分布（distribution）8中國(guó)醫(yī)科大學(xué)病理生理學(xué)水電解質(zhì)代謝紊亂1/25/2025不同人群的體液容量

全身體液量（%）

成年男性全身體液量（%）

成年女性全身體液量（%）未成年人正常605070瘦706080胖504260病理生理學(xué)（第9版）9中國(guó)醫(yī)科大學(xué)病理生理學(xué)水電解質(zhì)代謝紊亂1/25/2025成人體液總量（totalbodywater，TBW）

占體重的60%，其中細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞外液組織間液

血漿1040%組織間隙15％5%病理生理學(xué)（第9版）跨細(xì)胞液（第三間隙液）1％10中國(guó)醫(yī)科大學(xué)病理生理學(xué)水電解質(zhì)代謝紊亂1/25/2025細(xì)胞內(nèi)、外液的主要電解質(zhì)成分細(xì)胞內(nèi)液組織間液血漿mmol/LmEq/Lmmol/LmEq/Lmmol/LmEq/LNa＋1010145145141141K＋160160444.14.1Ca2＋微量微量1.532.55Mg2＋17.535121.53Cl-33115115103103HCO3-8830302727HPO42-701401212SO42-550.510.51有機(jī)酸55蛋白質(zhì)116病理生理學(xué)（第9版）11中國(guó)醫(yī)科大學(xué)病理生理學(xué)水電解質(zhì)代謝紊亂1/25/2025體液中主要的電解質(zhì)含量病理生理學(xué)（第9版）12中國(guó)醫(yī)科大學(xué)病理生理學(xué)水電解質(zhì)代謝紊亂1/25/2025（二）體液的滲透壓和水的交換1.血漿的滲透壓290~310mmol/L之間2.水的交換（1）細(xì)胞內(nèi)外水的運(yùn)動(dòng)水自由通過(guò)蛋白質(zhì)、Na＋、K＋、Ca2+等不能自由通過(guò)病理生理學(xué)（第9版）13中國(guó)醫(yī)科大學(xué)病理生理學(xué)水電解質(zhì)代謝紊亂1/25/2025（三）體液的滲透壓和水的交換2.水的交換（2）血管內(nèi)外水的運(yùn)動(dòng)蛋白質(zhì)等大分子物質(zhì)受限，水和電解質(zhì)自由交換14中國(guó)醫(yī)科大學(xué)病理生理學(xué)水電解質(zhì)代謝紊亂1/25/2025（三）體液的滲透壓和水的交換每日最低尿量500ml呼吸道失水350ml皮膚不顯性蒸發(fā)500ml糞便含水150ml生理需水量1500ml病理生理學(xué)（第9版）15中國(guó)醫(yī)科大學(xué)病理生理學(xué)水電解質(zhì)代謝紊亂1/25/2025（四）水的生理功能1.促進(jìn)物質(zhì)代謝2.調(diào)節(jié)體溫3.潤(rùn)滑作用4.以結(jié)合水的形式存在，發(fā)揮其復(fù)雜的生理功能（五）鈉的生理功能維持體液的滲透壓和酸堿平衡參與細(xì)胞動(dòng)作電位的形成病理生理學(xué)（第9版）16中國(guó)醫(yī)科大學(xué)病理生理學(xué)水電解質(zhì)代謝紊亂1/25/2025小兒水電解質(zhì)代謝的特點(diǎn)

體液占體重百分比明顯比成人高體液總量（％）細(xì)胞內(nèi)液（％）組織間液（％）血漿（％）成人6040155兒童6540205嬰兒7040255新生兒8035405病理生理學(xué)（第9版）17中國(guó)醫(yī)科大學(xué)病理生理學(xué)水電解質(zhì)代謝紊亂1/25/2025小兒水電解質(zhì)代謝的特點(diǎn)正常嬰幼兒電解質(zhì)含量是年齡越小，Na＋含量越多，而K＋、Ca2＋、P2＋的則是年齡越小，含量越少，Cl－的含量不穩(wěn)定腎的調(diào)節(jié)功能不夠成熟中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不夠健全病理生理學(xué)（第9版）18中國(guó)醫(yī)科大學(xué)病理生理學(xué)水電解質(zhì)代謝紊亂1/25/2025（六）水與鈉平衡的調(diào)節(jié)1.渴感（thirst）口渴中樞細(xì)胞外液滲透壓血容量渴則思飲尋水飲水降滲壓止渴感病理生理學(xué)（第9版）19中國(guó)醫(yī)科大學(xué)病理生理學(xué)水電解質(zhì)代謝紊亂1/25/2025（六）水與鈉平衡的調(diào)節(jié)2.抗利尿激素（ADH）細(xì)胞外液滲透壓↑有效循環(huán)血量↓滲透壓

感受器ADH↑腎重吸收水↑細(xì)胞外液量↑

滲透壓↓容量感受器疼痛、情緒緊張血管緊張素病理生理學(xué)（第9版）20中國(guó)醫(yī)科大學(xué)病理生理學(xué)水電解質(zhì)代謝紊亂1/25/2025（六）水與鈉平衡的調(diào)節(jié)ADH的作用機(jī)制病理生理學(xué)（第9版）21中國(guó)醫(yī)科大學(xué)病理生理學(xué)水電解質(zhì)代謝紊亂1/25/2025（六）水與鈉平衡的調(diào)節(jié)3.醛固酮（aldosterone）有效循環(huán)血量↓醛固酮↑低血Na+

高血K+腎重吸收Na+↑H2O↑細(xì)胞外液量↑病理生理學(xué)（第9版）22中國(guó)醫(yī)科大學(xué)病理生理學(xué)水電解質(zhì)代謝紊亂1/25/2025（六）水與鈉平衡的調(diào)節(jié)致密斑病理生理學(xué)（第9版）23中國(guó)醫(yī)科大學(xué)病理生理學(xué)水電解質(zhì)代謝紊亂1/25/2025（六）水與鈉平衡的調(diào)節(jié)4.心房鈉尿肽的調(diào)節(jié)作用心房鈉尿肽（ANP）強(qiáng)大的利鈉利尿作用拮抗腎素-醛固酮系統(tǒng)的作用ANP顯著減輕失水或失血時(shí)血漿中ADH水平增高的程度病理生理學(xué)（第9版）24中國(guó)醫(yī)科大學(xué)病理生理學(xué)水電解質(zhì)代謝紊亂1/25/2025脫水（dehydration）低滲性高滲性等滲性水過(guò)多（waterexcess）水中毒水腫低容量性低鈉血癥

血清Na+濃度＜135mmol/L低容量性高鈉血癥血清Na+濃度＞150mmol/L正常血鈉性水紊亂（水中毒）二、水、鈉代謝紊亂的分類(lèi)病理生理學(xué)（第9版）25中國(guó)醫(yī)科大學(xué)病理生理學(xué)水電解質(zhì)代謝紊亂1/25/2025三、脫水（一）低滲性脫水（hypotonicdehydration）低滲性脫水=低容量性低鈉血癥（hypovolemichyponatremia）失鈉＞失水血清Na+濃度＜135mmol/L血漿滲透壓＜290mmol/L概念病理生理學(xué)（第9版）26中國(guó)醫(yī)科大學(xué)病理生理學(xué)水電解質(zhì)代謝紊亂1/25/2025原因鈉平衡調(diào)節(jié)：多吃多排，少吃少排，不吃不排丟失過(guò)多胃腸道丟失腎性失鈉皮膚丟失液體積聚在第三間隙重要條件：只注意補(bǔ)充水，忽略了補(bǔ)鈉病理生理學(xué)（第9版）27中國(guó)醫(yī)科大學(xué)病理生理學(xué)水電解質(zhì)代謝紊亂1/25/2025影響失Na+＞失水細(xì)胞滲透壓↑無(wú)渴感水移入細(xì)胞細(xì)胞外液量↓組織液↓脫水征ADH↓

腎重吸收水↓尿量正常（早期）腦細(xì)胞腫脹淡漠嗜睡血容量↓ADH↑腎血流量↓

醛固酮↑尿少、氮質(zhì)血癥尿Na+↓脈速、血壓↓、動(dòng)脈萎陷血[Na+]↓

血滲透壓↓病理生理學(xué)（第9版）28中國(guó)醫(yī)科大學(xué)病理生理學(xué)水電解質(zhì)代謝紊亂1/25/2025細(xì)胞外液對(duì)病人的主要威脅循環(huán)衰竭低滲性脫水的主要脫水部位影響病理生理學(xué)（第9版）29中國(guó)醫(yī)科大學(xué)病理生理學(xué)水電解質(zhì)代謝紊亂1/25/2025防治的病理生理基礎(chǔ)輕、中度補(bǔ)生理鹽水（機(jī)體排水量大于排Na+量）重度補(bǔ)少量高滲鹽水（減輕細(xì)胞水腫）病理生理學(xué)（第9版）30中國(guó)醫(yī)科大學(xué)病理生理學(xué)水電解質(zhì)代謝紊亂1/25/2025（二）高滲性脫水（hypertonicdehydration）高滲性脫水=低容量性高鈉血癥（hypovolemichypernatremia）失水＞失鈉血清Na+濃度＞150mmol/L血漿滲透壓＞310mmol/L概念病理生理學(xué)（第9版）31中國(guó)醫(yī)科大學(xué)病理生理學(xué)水電解質(zhì)代謝紊亂1/25/2025原因入量不足

水源斷絕

喪失口渴感

進(jìn)食困難

丟失過(guò)多

大量出汗呼吸道蒸發(fā)尿崩癥和滲透性利尿腸道失液（部分嬰幼兒腹瀉）病理生理學(xué)（第9版）32中國(guó)醫(yī)科大學(xué)病理生理學(xué)水電解質(zhì)代謝紊亂1/25/2025失水＞失Na+渴中樞口渴

血容量↓脈速，血壓↓皮膚蒸發(fā)↓脫水熱細(xì)胞外液量↓細(xì)胞外液滲透壓↑細(xì)胞內(nèi)脫水

中樞神經(jīng)功能障礙幻覺(jué)，躁動(dòng)

↓

ADH↑

↓

腎重吸收水↑尿少，比重高血[Na+]↑

血漿滲透壓↑醛固酮分泌早期不增多晚期增多影響病理生理學(xué)（第9版）33中國(guó)醫(yī)科大學(xué)病理生理學(xué)水電解質(zhì)代謝紊亂1/25/2025細(xì)胞外液高滲

主要脫水部位細(xì)胞內(nèi)液減少高滲性脫水的主要脫水部位影響病理生理學(xué)（第9版）34中國(guó)醫(yī)科大學(xué)病理生理學(xué)水電解質(zhì)代謝紊亂1/25/2025防治的病理生理基礎(chǔ)及時(shí)補(bǔ)水適當(dāng)補(bǔ)鈉35病理生理學(xué)（第9版）35中國(guó)醫(yī)科大學(xué)病理生理學(xué)水電解質(zhì)代謝紊亂1/25/2025（三）等滲性脫水（isotonicdehydration）失鈉=失水血清Na+濃度135～150mmol/L血漿滲透壓290～310mmol/L概念病理生理學(xué)（第9版）36中國(guó)醫(yī)科大學(xué)病理生理學(xué)水電解質(zhì)代謝紊亂1/25/2025丟失等滲液胃腸道丟失：麻痹性腸梗阻時(shí)；大量嘔吐、腹瀉或胃、腸吸引；新生兒消化道先天畸形所引起的消化液?jiǎn)适つw丟失：大面積燒傷液體積聚在第三間隙：大量抽放胸、腹水概念病理生理學(xué)（第9版）37中國(guó)醫(yī)科大學(xué)病理生理學(xué)水電解質(zhì)代謝紊亂1/25/20251.血漿滲透壓和血鈉的變化？細(xì)胞外液滲透壓正常，血[Na+]正常2.容量的變化？脫水的主要部位？細(xì)胞外液減少血容量↓組織液量↓細(xì)胞內(nèi)液變化不明顯影響3.激素水平的變化？醛固酮、ADH分泌↑尿量↓病理生理學(xué)（第9版）38中國(guó)醫(yī)科大學(xué)病理生理學(xué)水電解質(zhì)代謝紊亂1/25/2025防治的病理生理基礎(chǔ)補(bǔ)水量多于補(bǔ)Na+量病理生理學(xué)（第9版）39中國(guó)醫(yī)科大學(xué)病理生理學(xué)水電解質(zhì)代謝紊亂1/25/2025四、水中毒（waterintoxication）低滲性液體在體內(nèi)潴留的病理過(guò)程血清Na+濃度＜135mmol/L

血漿滲透壓＜290mmol/L概念原因水排出減少

急、慢性腎功能障礙入水過(guò)多病理生理學(xué)（第9版）40中國(guó)醫(yī)科大學(xué)病理生理學(xué)水電解質(zhì)代謝紊亂1/25/2025水潴留細(xì)胞外液量↑

細(xì)胞外液滲透壓↓水移入細(xì)胞血[Na+]↓

血液稀釋腦細(xì)胞水腫嗜睡、躁

動(dòng)、腦疝細(xì)胞內(nèi)液滲透壓↓細(xì)胞內(nèi)液量↑影響病理生理學(xué)（第9版）41中國(guó)醫(yī)科大學(xué)病理生理學(xué)水電解質(zhì)代謝紊亂1/25/2025細(xì)胞內(nèi)外液量均增加，滲透壓均下降水潴留的主要部位是細(xì)胞內(nèi)對(duì)機(jī)體危害最大的是腦水腫影響病理生理學(xué)（第9版）42中國(guó)醫(yī)科大學(xué)病理生理學(xué)水電解質(zhì)代謝紊亂1/25/2025防治的病理生理基礎(chǔ)預(yù)防限水排泄：利尿轉(zhuǎn)移：小劑量高滲鹽水

（減輕細(xì)胞水腫）病理生理學(xué)（第9版）43中國(guó)醫(yī)科大學(xué)病理生理學(xué)水電解質(zhì)代謝紊亂1/25/2025五、水腫過(guò)多的液體積聚在組織間隙過(guò)多的液體在體腔內(nèi)積聚，又稱(chēng)為積水（hydrops）病理生理學(xué)（第9版）（一）概念44中國(guó)醫(yī)科大學(xué)病理生理學(xué)水電解質(zhì)代謝紊亂1/25/20251.按發(fā)病原因心性、肝性、腎性、炎癥性、過(guò)敏性、特發(fā)性2.按部位皮下水腫、喉頭水腫、視乳頭水腫、肺水腫、腦水腫3.按范圍局部性水腫（localedema）全身性水腫（anasarca）病理生理學(xué)（第9版）（二）分類(lèi)45中國(guó)醫(yī)科大學(xué)病理生理學(xué)水電解質(zhì)代謝紊亂1/25/20254.按水腫液存在狀態(tài)（1）顯性水腫（frankedema），又稱(chēng)凹陷性水腫（pittingedema）（2）隱性水腫（recessiveedema）（3）黏液性水腫（myxedema）病理生理學(xué)（第9版）（二）分類(lèi)46中國(guó)醫(yī)科大學(xué)病理生理學(xué)水電解質(zhì)代謝紊亂1/25/2025（三）水腫的機(jī)制（mechanismsofedema）組織液生成大于回流鈉、水潴留47病理生理學(xué)（第9版）47中國(guó)醫(yī)科大學(xué)病理生理學(xué)水電解質(zhì)代謝紊亂1/25/2025（四）影響組織液生成回流的基本因素毛細(xì)血管內(nèi)壓血漿膠體滲壓組織膠體滲壓組織靜水壓淋巴回流病理生理學(xué)（第9版）血管內(nèi)外液體交換示意圖“→”代表體液流動(dòng)方向48中國(guó)醫(yī)科大學(xué)病理生理學(xué)水電解質(zhì)代謝紊亂1/25/2025（五）血管內(nèi)外液體交換異常組織液生成＞回流

1.毛細(xì)血管流體靜壓增高2.血漿膠體滲透壓降低

蛋白質(zhì)：攝入↓；合成↓；丟失↑；分解↑3.微血管壁通透性↑漏出液：蛋白質(zhì)含量低，比重低，細(xì)胞數(shù)少滲出液：蛋白質(zhì)含量高，比重高，白細(xì)胞多

病理生理學(xué)（第9版）49中國(guó)醫(yī)科大學(xué)病理生理學(xué)水電解質(zhì)代謝紊亂1/25/2025（五）血管內(nèi)外液體交換異常4.淋巴回流障礙病理生理學(xué)（第9版）左腿水腫50中國(guó)醫(yī)科大學(xué)病理生理學(xué)水電解質(zhì)代謝紊亂1/25/2025（六）體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)腎小球?yàn)V出水、鈉99

%～99.5

%腎小管重吸收60

%～70%近曲小管吸收0.5

%～1%濾出液排出病理生理學(xué)（第9版）51中國(guó)醫(yī)科大學(xué)病理生理學(xué)水電解質(zhì)代謝紊亂1/25/2025（六）體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)1.腎小球?yàn)V過(guò)率下降濾過(guò)面積↓有效循環(huán)血量↓病理生理學(xué)（第9版）52中國(guó)醫(yī)科大學(xué)病理生理學(xué)水電解質(zhì)代謝紊亂1/25/2025（六）體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)2.腎小球重吸收增加近曲小管重吸收↑腎內(nèi)血流重新分布遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收↑

（醛固酮、ADH↑）病理生理學(xué)（第9版）53中國(guó)醫(yī)科大學(xué)病理生理學(xué)水電解質(zhì)代謝紊亂1/25/2025（六）體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)3.球-管平衡失調(diào)的機(jī)制心房鈉尿肽分泌減少腎小球?yàn)V過(guò)分?jǐn)?shù)增高

（濾過(guò)分?jǐn)?shù)＝腎小球?yàn)V過(guò)率/腎血漿流量）病理生理學(xué)（第9版）54中國(guó)醫(yī)科大學(xué)病理生理學(xué)水電解質(zhì)代謝紊亂1/25/2025腎小球有效濾過(guò)壓（netfiltrationpressure，NFP）血管流體靜壓（bloodhydrostaticpressure，BHP）60mmHgout膠體滲透壓（colloidosmoticpressure，COP）-32mmHgin囊內(nèi)壓（capsularpressure，CP）-18mmHgin有效濾過(guò)壓（netfiltrationpressure，NFP）10mmHgoutNFPBHP60outCOP32inCP10out18in病理生理學(xué)（第9版）55中國(guó)醫(yī)科大學(xué)病理生理學(xué)水電解質(zhì)代謝紊亂1/25/2025循環(huán)血量減少血漿從腎小球?yàn)V出增多管周血管中膠體滲透壓相對(duì)增高血流量減少，流體靜壓相對(duì)降低近曲小管重吸收鈉水增多出球小動(dòng)脈收縮＞入球小動(dòng)脈收縮腎小球?yàn)V過(guò)率↑/腎血漿流量↓濾過(guò)分?jǐn)?shù)增加因病理生理學(xué)（第9版）56中國(guó)醫(yī)科大學(xué)病理生理學(xué)水電解質(zhì)代謝紊亂1/25/2025（七）水腫的特點(diǎn)及對(duì)機(jī)體的影響1.水腫液的特點(diǎn)（1）漏出液（transudate）：為比重低于1.015、蛋白含量低于25g/L、細(xì)胞數(shù)少于500/100ml的水腫液（2）滲出液（exudate）：為比重高于1.018、蛋白含量可達(dá)3