艾滋病中樞神經系統并發癥上海市公共衛生中心王江蓉概況艾滋病引起神經系統病變的發生率很高，在尸檢中發現75~90％的患者有神經系統損害，臨床上60％的患者有神經系統病癥，且10~20％的患者為首發臨床表現。這一情況提示，除淋巴細胞、巨噬細胞外，神經系統也是HIV感染的靶組織。

發病機理

HIV感染CD4+T細胞HIV感染CD4+T細胞CD4+T細胞的消減可導致①淋巴因子產生減少；②CD8+T細胞的細胞毒活性下降；③巨噬細胞溶解腫瘤細胞、殺滅胞內寄生菌、原蟲的功能減弱；④NK細胞功能降低；⑤B細胞在特異性抗原刺激下不產生正常的抗體反響，而原因不明的激活和分化引起高丙種球蛋白血癥；⑥作用于骨髓中造血干細胞，影響造血細胞的分化。HIV感染組織中單核巨噬細胞1.存在于腦、淋巴結和肺等器官組織中的單核巨噬細胞可有10％-50％被感染，2.其感染過程與CD4+T細胞存在不同之處，具體表現在：①因巨噬細胞表達低水平CD4,所以IIIV一方面可通過gp120與CD4結合的方式感染巨噬細胞；②可通過細胞的吞噬作用進入細胞或經Fc受體介導的胞飲作用而使由抗體包被的HIV進入細胞；HIV感染組織中單核巨噬細胞

③病毒可在巨噬細胞內大量復制，④但通常儲存于胞質內，不像D4+T細胞那樣在胞膜上大幼出芽。⑤單核巨噬細胞能抵抗HIV的致細胞病變作用，因而不會迅速死亡，反可成為HIV的儲存場所，并在病毒擴散中起重要作用。⑥可攜帶病毒通過血腦屏障，從而引起中樞神經系統感染。

神經系統并發癥類型

一、

HIV直接引起的神經系統損害

二、

中樞神經系統的時機性感染

三、

中樞神經系統腫瘤

四、

腦卒中

HIV直接引起的神經系統損害㈠

急性腦病、腦膜腦炎。㈡

亞急性腦炎，又稱亞急性HIV腦病和艾滋病癡呆征，最常見。㈢

脊髓病。㈣

周圍神經病。中樞神經系統的時機性感染㈠中樞神經系統病毒感染。如巨細胞病毒亞急性腦炎，單純皰疹病毒腦炎，進行性多灶性腦白質病變〔PML〕系感染JC病毒引起。㈡中樞神經系統霉菌感染。約占艾滋病患者的10％。㈢中樞神經系統結核及非典型鳥分支桿菌感染。〔四〕此外，臨床上弓形蟲腦病也比較常見,多數患者發生弓形體性腦炎。

中樞神經系統腫瘤

常見的為淋巴瘤，分為原發性中樞神經系統淋巴瘤及全身淋巴瘤的腦轉移兩種。

腦卒中

較少見。缺血性卒中為腦栓塞及腦肉芽腫性血管炎引起的血管閉塞；腦出血一般僅見于尸檢時。

臨床表現急性腦病、腦膜腦炎臨床上較少見，主要表現為發熱、肌肉與關節疼痛、咽痛、納差、全身淋巴結腫大，即早期的非特異性病毒血癥。與此同時或稍后，有的患者可以出現失眠、焦慮、抑郁、妄想等精神障礙，常有癲癇發作，還可出現嗜睡和一過性昏迷。腦脊液呈非特異性炎改變，CT掃描正常。可在數周內恢復，但腦組織感染仍持續進展。

臨床表現亞急性腦炎亞急性腦炎是AIDS的主要中樞神經系統病變約有30％的AIDS尸檢病例可檢出此病變。病變主要累及大腦和小腦的白質，以及深部皮質。在程度不等的脫髓鞘病灶中可見巨噬細胞浸潤，多核巨細胞形成在某些多核巨細胞胞漿中可檢出HIV病毒顆粒或病毒蛋白〔如P24〕。AIDS亞急性腦炎圖示病灶內形成的不典型多核巨細胞

臨床表現淋巴細胞浸潤程度較輕，主要在血管周圍，且多為CD8+T細胞。此外還可有反響性星形膠質細胞增生，神經元也有一定程度的缺失。臨床上可出現進行性精神和行為異常，精神冷淡，共濟失調，震顫，終致出現AIDS癡呆綜合征。臨床表現主要病癥為倦怠、精神活動減退、意識模糊、大小便失禁，最終開展成為嚴重癡呆，然而癡呆確實切發病機制尚待說明。神經系統局灶體征較少見，CT掃描見腦室擴大、腦溝增寬、腦白質低密影腦脊液正常或淋巴細胞、蛋白稍高。

臨床表現空泡性脊髓病〔vacuolarmyelopathy〕可與亞急性腦炎同時存在病變主要累及脊髓后索和側索。可見局部髓鞘腫脹，出現空泡、脫髓鞘伴巨噬細胞浸潤和反響性星形膠質細胞增生。偶見多核巨細胞。患者可呈現進行性下肢癱瘓，感覺性共濟失調和大小便失禁。約有20％～30％的AIDS尸檢病例可檢出此病變。臨床表現周圍神經病多與艾滋病的中樞神經系統損害合并存在。周圍神經病變病變主要表現為脫髓鞘，嚴重時可伴有軸索的破壞，導致感覺和〔或〕運動障礙。臨床表現可為自限性Guillian-Barre綜合征，顱神經或周圍神經炎；如累及背根神經節，可引起共濟失調。約有90％處于潛伏期的HIV感染者可以周圍神經損害為其唯一表現。中樞神經系統的常見時機感染巨細胞病毒亞急性腦炎較常見，可因視網膜炎導致失明，臨床表現其次為倦怠、退縮、大小便失禁、意識模糊和癡呆等。單純皰疹病毒腦炎的主要臨床表現為發熱、頭痛、失語、癱瘓、癲癇發作及精神障礙等。以上兩種腦炎均需要腦活檢、電鏡檢查及病毒別離確診。

治療〔1〕更昔洛韋5mg/kg/日，分為2次靜滴，2-3周后改為5mg/kg/日，每日1次，靜滴，終身維持。可引起白細胞減少，血小板減少和腎功能不全。病情危重或單一藥物治療無效時可聯用膦甲酸鈉90mg/kg靜滴，每日2次。假設為視網膜炎亦可球后注射更昔洛韋。

〔2〕膦甲酸鈉90mg/kg靜滴，每日2次，應用2-3周后改為長期90mg/kg靜滴，每日1次，可導致腎功能不全，惡心及電解質紊亂，假設肌酐去除率異常，那么需調整劑量。

3．預防對于CD4+T淋巴細胞計數<200/mm3的AIDS的病人，應定期檢查眼底。一旦出現CMV病，應積極治療，在疾病控制之后需終身服藥以預防復發。對于CD4+T淋巴細胞計數<50/mm3的AIDS的病人應常規給予預防服藥〔更昔洛韋口服〕，在經HAART治療有效的病人假設其CD4+T淋巴細胞計數>100/mm3且持續6月以上時可以考慮停止預防給藥。中樞神經系統的常見時機感染進行性多灶性腦白質病變〔PML〕系感染JC病毒引起。大約４～８％的晚期患者罹患此病。臨床表現為識別障礙、偏癱、偏盲、失語、運動性共濟失調等，最后嚴重精神衰退。如果患者定位體征不明顯，臨床上很難與癡呆病相鑒別。腦活檢在少突膠質細胞中可見核內包涵體。腦脊液中PCR方法檢測JC病毒的DNA有助于該病的診斷。中樞神經系統的常見時機感染中樞神經系統霉菌感染。約占艾滋病患者的10％。病原以新型隱球菌多見，其次為白色念珠菌。臨床主要表現為發熱、頭痛、嘔吐、視力模糊、癲癇發作及意識障礙和腦膜刺激癥等。隱球菌腦膜炎的診斷通過腦脊液涂片墨汁染色檢出隱球菌或培養發現隱球菌生長確診。

治療1〕降顱壓治療：首選甘露醇，重癥者可行側腦室外引流。2〕抗真菌治療：首選兩性霉素B，先從每天1mg，參加5%的葡萄糖水中500ml緩慢靜點〔不宜用生理鹽水，需避光〕，滴注時間不少于6-8小時。第二天和第三天各為2mg和5mg，假設無反響第四天可以增量至10mg。假設無嚴重反響，那么以后按5mg/日增加，一般達30-40mg〔最高劑量50mg/日〕。療程需要3個月以上，兩性霉素B的總劑量為2-4g。兩性霉素B不良反響較大，需嚴密觀察。治療二性霉素B與5-氟胞嘧啶〔5FC〕合用具有協同作用。5FC為100mg/kg/日〔1.5g-2.0g，3/日〕，二者共同使用至少8-12周。二性霉素B也可與氟康唑聯合使用，用法為氟康唑200mg/日，口服或靜滴，療程8-12周。3〕必要時可由腦室引流管注射兩性霉素B0.5-1mg/次，隔日一次。4〕病情穩定后可改用氟康唑維持，200mg/次，1次/日，長期維持，以預防復發。中樞神經系統的常見時機感染弓形體病是由細小的、寄生于細胞內的鼠弓形體引起的，這種病原體在貓及一些哺乳動物中發現。當人類接觸到寄生于貓體內的病原體或吃了未煮熟的已感染的牛排、羊肉或豬肉時即可被傳染。人類常常是無病癥感染，只有在免疫功能低下時才出現臨床病癥。在艾滋病病人中，弓形體可引起各種各樣的臨床病癥，但最常見的是弓形體性腦炎。常發生在CD4+T淋巴細胞計數<100/mm3的患者。中樞神經系統的常見時機感染患者常出現神經系統病癥，如頭痛、眩暈抽搐及昏迷，并出現高熱及昏睡。各種病癥及體征均顯示出類似腦部占位性病變，病情一般是非常嚴重并急劇惡化。有時弓形體也可引起肺炎及心肌炎。在弓形體腦炎患者中，X光片、CT核磁共振腦部掃描，腰椎穿刺及血清學檢驗都可以出現異常，但均無特異性，最終確診是通過在腦活檢。弓形體性腦炎治療弓形體性腦炎衛生部生殖道感染繼續教育鱗柱交界鱗狀上皮化與鱗狀上皮化生HPV乳頭瘤病毒科屬小DNA病毒乳頭瘤病毒的基因組主要編碼三組基因三個癌基因，包括E5、E6和E7，負責調節癌細胞轉化過程；兩個調節基因，包括E1和E2，負責調節轉錄和病毒基因組的復制；兩個結構蛋白基因，包括L1和L2，組成病毒顆粒HPV感染HPV感染生殖器HPV感染的潛伏期變化極大。一般來說，生殖器疣在HPV感染3~6月后顯現，然而也有研究說明潛伏期有數個月甚至幾十年絕大多數的HPV感染是一過性的，新發感染大多1-2年內會發生自愈僅有少數的HPV感染會保持潛伏性，幾年或幾十年后會再激活完整的HPV感染循環HPV感染顆粒突破下肛殖道表皮HPV感染顆粒進入表皮細胞的基底層隨著基底層干細胞的子細胞分裂以及在垂直方向上的成熟化，病毒在基底層以上鱗狀細胞中復制成熟的病毒在外表細胞別離時釋放到環境中HPV高危型(15) 16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68,73,82疑似高危型(3) 26,53,66低危型(12) 6,11,40,42,43,44,54,61,70,72,81,candHPV89流行病學HPV感染是一種普遍現象，同時由于HPV感染常常無臨床病癥，HPV的流行病學評估比較困難迄今為止，我國并沒有組織成規模的HPV分子流行病學調查。2021年中國疾病預防控制中心和北京市衛生局合作，首次在我國的興旺城市進行大規模的HPV分子流行病學調查，初步結果分析，全人群的HPV感染率為8.6%，其中高危型HPV感染率為7.0%。分布前3位的亞型：16、58、52低危型HPV引起的疾病譜外生殖器疣：一般位于肛殖部位以及粘膜外觀上呈現外生型葉狀或菜花狀樣丘疹樣生長多部位、無規那么形狀且多形態可引起出血、瘙癢和局部溢液典型的病例不必活檢確診異常細胞學：主要為ASCUS、LSIL高危型HPV引起的疾病譜輔助診斷方法HPV核酸檢測方法檢測/診斷系統出品公司可以檢測的HPV型別應用情況HC2DigeneHR(13,A探針cocktail):16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68LR(5,B探針cocktail):6,11,42,43,44FDA認證并被使用凱普HPV分型診斷系統

凱普HR(13):16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68PHR(2):53,66LR(6):6,11,42,43,44,81歐盟及SFDA認證并被使用AmplicorWMP羅氏分子診斷HR(13):16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68-羅氏HPV分型檢測羅氏分子診斷HR(13):16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68LR(24):6,11,26,40,42,53,54,55,61,62,64,66,67,69,70,71,72,73,81,82,83,84,89,c89-臨床上常見的HPV核酸診斷系統當前的HPV檢測策略常規的HPV核酸篩查不應該面向30歲以下的女性較年輕的女性會擁有屢次重復周期的HPV感染這類感染往往僅與微小的細胞學變化相關這個年齡層的女性往往會自我去除病毒感染并恢復細胞學變化至正常檢測一過性感染的HPV是沒有意義的，會給女性帶來不必要的焦慮當前的HPV檢測策略當前的HPV檢測策略HPV感染的處理建議HPV陽性且細胞學陰性對于30歲以上女性，適宜1年間隔的反復篩查對于青少年高危型HPV篩查是不太需要的≧30歲婦女，細胞學未見上皮內病變和惡性細胞，HPV16，18，33，31，建議陰道鏡ASCUS對于30歲以上的ASC-US女性，可以采用HPV核酸檢測或者反復的細胞學檢查作為管理策略。如果某一項檢查為陽性結果，那么推薦陰道鏡進一步檢查30歲以下ASC-US女性最好進行每6個月的細胞學檢測LSIL、HSIL以及SCC由于LSIL、HSIL以及SCC女性中高危型HPV的流行率很高，不使用HPV檢測對上述患者分流，必須行陰道鏡檢查HPV感染的處理建議HPV感染的處理建議圍絕經期女性在這一人群中的ASC-US進行HPV核酸檢測會是高度有效的，這樣的檢測會導致相對更少的女性轉至陰道鏡檢查HIV感染者以及免疫抑制病例在這一人群中，HPV感染傾向于持續感染感染常包含多重病毒型別在兼顧抗病毒治療影響下的HPV篩查和管理方案還需要進一步的研究生殖器疣的處理HPV感染的關鍵點鱗柱交界的概念HPV高危型、低危型都有哪些？主要會造成哪類疾病？HPV感染