專業心理咨詢服務免責協議書合同編號：__________甲方（咨詢者）：姓名：__________性別：__________年齡：__________聯系方式：__________地址：__________電子郵箱：__________乙方（心理咨詢師）：姓名：__________性別：__________資質證書編號：__________聯系方式：__________地址：__________電子郵箱：__________一、協議的介紹與說明1.協議的背景與目的本協議旨在明確甲乙雙方在專業心理咨詢服務過程中的權利和義務，保證咨詢服務的順利進行。心理咨詢服務的目的是為甲方提供專業的心理支持和幫助，促進甲方的心理健康和個人成長。2.定義與解釋在本協議中，以下術語具有如下含義：（1）“心理咨詢服務”指乙方依據專業知識和技能，為甲方提供的心理評估、咨詢、輔導等服務。（2）“咨詢時間”指雙方約定的進行心理咨詢服務的具體時間。（3）“咨詢地點”指雙方約定的進行心理咨詢服務的具體地點。二、心理咨詢服務的內容與范圍1.服務的具體描述乙方將為甲方提供以下心理咨詢服務：（1）通過面談、電話、網絡等方式，與甲方進行溝通，了解甲方的心理狀況和需求。（2）根據甲方的情況，為甲方提供心理評估和診斷，并制定相應的咨詢方案。（3）運用專業的心理咨詢技術和方法，為甲方提供心理輔導和支持，幫助甲方解決心理問題，提高心理健康水平。2.服務的時間與地點安排（1）咨詢時間：雙方商定咨詢時間為[具體時間]，每次咨詢時間為[時長]。如有特殊情況需要調整咨詢時間，雙方應提前[提前通知的時間]協商并達成一致。（2）咨詢地點：咨詢地點為[具體地點]。如因特殊情況需要變更咨詢地點，乙方應提前通知甲方，并征得甲方同意。3.服務的方式與方法乙方將根據甲方的需求和情況，采用以下方式和方法進行心理咨詢服務：（1）面談咨詢：在咨詢地點進行面對面的交流和溝通。（2）電話咨詢：通過電話進行咨詢服務。（3）網絡咨詢：通過視頻會議、郵件等網絡方式進行咨詢服務。三、雙方的權利與義務1.咨詢者的權利與義務（1）權利甲方有權了解心理咨詢服務的內容、方法和流程。甲方有權在咨詢過程中提出自己的需求和意見。甲方有權要求乙方保護其個人隱私。（2）義務甲方應按時參加咨詢活動，如有特殊情況不能按時參加，應提前通知乙方。甲方應如實向乙方提供個人信息和心理狀況，不得隱瞞或虛報。甲方應尊重乙方的專業意見和建議，積極配合乙方的咨詢工作。甲方應按照本協議的約定支付咨詢費用。2.心理咨詢師的權利與義務（1）權利乙方有權根據甲方的情況制定咨詢方案和采取相應的咨詢方法。乙方有權要求甲方如實提供個人信息和心理狀況。乙方有權在必要時終止咨詢服務。（2）義務乙方應具備相應的專業資質和能力，為甲方提供專業的心理咨詢服務。乙方應遵守職業道德和規范，保護甲方的個人隱私和信息安全。乙方應按照咨詢方案為甲方提供咨詢服務，不得擅自變更咨詢內容和方法。乙方應定期對甲方的咨詢效果進行評估，并根據評估結果調整咨詢方案。四、服務費用與支付方式1.費用的標準與計算方式心理咨詢服務費用為[具體金額]元/小時。根據甲方的咨詢需求和時間安排，預計總費用為[具體金額]元。2.支付的時間與方式（1）甲方應在本協議簽訂后[支付時間]內，向乙方支付咨詢費用的[預付款比例]作為預付款，預付款金額為[具體金額]元。（2）剩余費用甲方應在每次咨詢結束后[支付時間]內支付。支付方式為[具體支付方式]。3.退費政策與規定（1）如甲方因個人原因在咨詢開始前[退費時間]內提出取消咨詢服務，乙方將退還甲方已支付的預付款的[退費比例]。（2）如甲方在咨詢過程中因個人原因提出終止咨詢服務，乙方將根據甲方已接受的咨詢時間和費用標準，扣除相應費用后，退還剩余費用。（3）如因乙方原因導致咨詢服務無法正常進行，乙方應全額退還甲方已支付的費用。五、保密條款1.保密的范圍與內容雙方同意，對于在心理咨詢服務過程中涉及到的甲方的個人信息、心理狀況、咨詢內容等信息，雙方應予以保密。保密范圍包括但不限于甲方的姓名、年齡、性別、職業、聯系方式、家庭情況、心理測試結果、咨詢記錄等。2.保密的期限與例外情況（1）保密期限為自本協議生效之日起[保密期限]年。（2）在以下情況下，保密義務可以免除：經甲方書面同意，乙方可以向第三方披露相關信息。法律法規要求披露的信息。為了維護甲方的利益，在必要的情況下，乙方可以向相關機構或人員披露相關信息，但應事先通知甲方。六、免責聲明與限制1.一般免責聲明乙方在提供心理咨詢服務過程中，將盡最大努力為甲方提供專業的服務。但由于心理咨詢服務的特殊性，乙方無法保證咨詢效果一定能夠達到甲方的預期。甲方應理解并接受心理咨詢服務可能存在的不確定性和風險性。2.特定情況下的免責限制（1）如因不可抗力、行為、第三方原因等不可預見、不可避免、不可克服的客觀情況導致咨詢服務無法正常進行或無法達到預期效果，乙方不承擔責任，但應及時通知甲方，并采取相應的措施減少損失。（2）如甲方在咨詢過程中未能如實提供個人信息或未能配合乙方的咨詢工作，導致咨詢服務無法正常進行或無法達到預期效果，乙方不承擔責任。七、風險告知與承擔1.咨詢過程中可能存在的風險心理咨詢服務可能會引起甲方情緒上的波動和不適，甚至可能會觸及到甲方內心深處的創傷和問題。在咨詢過程中，甲方可能會出現焦慮、抑郁、憤怒等情緒反應，這些反應可能會對甲方的身心健康產生一定的影響。2.風險的承擔方式與責任劃分（1）乙方應在咨詢前向甲方充分告知咨詢過程中可能存在的風險，并采取相應的措施降低風險的發生概率和影響程度。（2）如甲方在咨詢過程中出現情緒反應或其他不適癥狀，乙方應及時采取相應的措施進行處理。如因乙方的過錯導致甲方受到傷害，乙方應承擔相應的責任。（3）如甲方在咨詢過程中因自身原因導致出現情緒反應或其他不適癥狀，甲方應自行承擔相應的責任。八、協議的變更與終止1.協議變更的條件與程序（1）本協議的任何變更或補充需經雙方書面協商一致，并簽署相關的變更或補充協議。（2）如因法律法規的變更或其他不可抗力因素導致本協議的部分條款無法履行，雙方應根據實際情況進行協商，對本協議進行相應的變更或調整。2.協議終止的情形與處理方式（1）本協議在以下情況下可以終止：雙方協商一致，同意終止本協議。咨詢服務完成，雙方履行完本協議約定的義務。一方違反本協議的約定，另一方有權終止本協議。（2）協議終止后，雙方應按照以下方式進行處理：如咨詢服務尚未完成，乙方應根據甲方已接受的咨詢時間和費用標準，扣除相應費用后，退還剩余費用。雙方應互相返還在咨詢服務過程中獲取的對方的文件、資料等物品。雙方應按照本協議的約定，履行保密義務。九、違約責任與賠償1.違約的認定與責任承擔（1）若一方違反本協議的約定，應視為違約，違約方應承擔相應的違約責任。（2）如甲方未按照本協議的約定支付咨詢費用，每逾期一天，應按照未支付金額的[違約金比例]向乙方支付違約金。如逾期超過[逾期期限]天，乙方有權終止本協議，并要求甲方支付已提供的咨詢服務費用及違約金。（3）如乙方未按照本協議的約定為甲方提供咨詢服務，甲方有權要求乙方退還已支付的咨詢費用，并按照咨詢費用的[違約金比例]向甲方支付違約金。如因乙方的過錯給甲方造成其他損失，乙方應承擔相應的賠償責任。2.賠償的范圍與計算方式（1）如一方違約給對方造成損失，違約方應承擔賠償責任。賠償范圍包括但不限于對方的直接損失、間接損失、可得利益損失等。（2）具體的賠償金額應根據對方的實際損失情況進行計算。如雙方對賠償金額無法達成一致，可通過協商、仲裁或訴訟等方式解決。十、爭議解決與法律適用1.爭議的解決方式（如仲裁或訴訟）本協議的履行過程中如發生爭議，雙方應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。2.法律的適用與管轄本協議的簽訂、履行、變更和終止等事宜，均適用[法律法規]。雙方同意，因本協議引起的任何爭議，均由[管轄法院]管轄。十一、通知與溝通1.雙方的通知方式與要求（1）本協議項下的任何通知、要求或其他通訊應以書面形式作出，并通過以下方式送達對方：親自送達對方的地址；以掛號信或特快專遞的方式寄往對方的地址；以郵件的方式發送至對方的電子郵箱。（2）通知、要求或其他通訊的送達時間以以下方式確定：如以親自送達的方式送達，送達時間為對方簽收的時間；如以掛號信或特快專遞的方式送達，送達時間為郵件寄出后的第[郵件送達時間]天；如以郵件的方式送達，送達時間為郵件發送成功的時間。2.定期溝通與反饋的安排（1）雙方應定期進行溝通，溝通的方式可以為面談、電話、郵件等。（2）乙方應在每次咨詢結束后，向甲方反饋咨詢的情況和效果，并根據甲方的意見和建議進行調整和改進。（3）甲方應及時向乙方反饋自己的感受和需求，以便乙方更好地為甲方提供咨詢服務。十二、其他條款1.協議的完整性與可分割性（1）本協議構成雙方之間關于心理咨詢服務的完整協議，取代雙方之前的任何口頭或書面協議。（2）本協議的任何條款如被認定為無效或不可執行，不影響其他條款的效力和可執行性。2.協議的生效與有效期（1）本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為[協議有效期]年。（2）