醫療美容服務顧客風險評估與同意書合同編號：__________甲方（醫療美容機構）：名稱：____________________法定代表人：____________________地址：____________________聯系方式：____________________乙方（顧客）：姓名：____________________性別：____________________身份證號碼：____________________聯系方式：____________________地址：____________________一、前言1.合同目的本合同旨在明確甲乙雙方在醫療美容服務過程中的權利和義務，保證乙方在接受醫療美容服務時的安全和權益得到保障。2.適用范圍本合同適用于甲方為乙方提供的各類醫療美容服務項目。二、顧客信息1.個人基本信息乙方應如實提供個人基本信息，包括姓名、性別、年齡、身份證號碼、聯系電話、聯系地址等。2.健康狀況信息乙方應如實告知甲方自己的健康狀況，包括過往病史、過敏史、正在服用的藥物等。乙方確認其提供的健康狀況信息真實、準確、完整，如有隱瞞或虛假陳述，乙方將承擔相應的法律責任。三、醫療美容服務項目1.服務項目明細甲方為乙方提供的醫療美容服務項目包括但不限于：[具體項目名稱]。2.服務項目說明對于每一項醫療美容服務項目，甲方將向乙方詳細說明其治療原理、預期效果、可能存在的風險及注意事項。乙方應在充分了解的基礎上，自主決定是否接受該服務項目。四、風險評估1.潛在風險告知醫療美容服務存在一定的風險，包括但不限于感染、出血、腫脹、疼痛、疤痕形成、效果不理想等。甲方將向乙方詳細告知這些潛在風險，并提供相應的預防和處理措施。2.風險評估流程甲方將根據乙方的健康狀況、服務項目需求等因素，進行全面的風險評估。評估結果將作為甲方為乙方制定個性化治療方案的依據。乙方應積極配合甲方的風險評估工作，如實提供相關信息。五、顧客知情同意1.知情權的確認乙方確認甲方已向其詳細說明醫療美容服務項目的相關信息，包括治療原理、預期效果、潛在風險及注意事項等。乙方已充分了解并理解這些信息，自愿選擇接受該醫療美容服務。2.同意書的簽署乙方在仔細閱讀并理解本合同的各項條款后，自愿簽署本同意書，表示同意接受甲方提供的醫療美容服務，并愿意承擔相應的風險和責任。六、術前準備1.術前注意事項（1）乙方應在術前按照甲方的要求進行準備，包括保持身體清潔、避免服用某些藥物、禁食禁水等。（2）乙方應遵守甲方的術前指導，如戒煙、戒酒、避免過度勞累等，以保證手術的順利進行和術后的恢復。（3）乙方應在術前告知甲方自己的特殊需求和情況，如宗教信仰、文化背景等，以便甲方在手術過程中給予適當的關注和照顧。2.術前檢查項目（1）為了保證手術的安全性和有效性，乙方應在術前接受甲方安排的各項檢查，包括血常規、尿常規、肝功能、腎功能、心電圖、胸部X線等。（2）甲方將根據乙方的健康狀況和手術需求，決定是否需要進行其他特殊檢查，如凝血功能檢查、傳染病篩查等。（3）乙方應按時前往指定的醫療機構進行術前檢查，并將檢查結果及時反饋給甲方。如乙方未能按時進行術前檢查或提供虛假的檢查結果，甲方有權拒絕為乙方進行手術，并視為乙方違約。七、醫療美容團隊1.醫生資質介紹甲方的醫療美容團隊由具有相關資質和豐富經驗的醫生組成。甲方將向乙方介紹主診醫生的姓名、職稱、執業證書編號、專業背景和工作經驗等信息，以便乙方了解醫生的專業水平和能力。2.團隊成員職責（1）主診醫生負責為乙方制定個性化的治療方案，并在手術過程中進行操作和指導。（2）護士負責協助醫生進行術前準備、術中護理和術后護理等工作。（3）其他相關人員（如麻醉師、咨詢師等）將根據各自的職責，為乙方提供專業的服務和支持。八、服務費用1.費用明細乙方應按照甲方提供的費用明細支付相應的費用，費用明細包括醫療美容服務項目的費用、藥品費用、檢查費用、麻醉費用等。2.支付方式乙方可以選擇以下支付方式：（1）現金支付；（2）銀行轉賬；（3）信用卡支付；（4）其他甲方認可的支付方式。乙方應在簽訂本合同后的[具體時間]內支付定金，定金金額為服務費用總額的[百分比]。乙方應在手術前支付服務費用總額的[百分比]，剩余費用應在術后[具體時間]內支付完畢。如乙方未能按時支付費用，甲方有權暫停或終止服務，并按照本合同的約定追究乙方的違約責任。九、服務時間與地點1.服務時間安排甲方將根據乙方的需求和實際情況，為乙方安排合理的服務時間。服務時間包括術前咨詢時間、手術時間、術后復查時間等。甲方將提前通知乙方具體的服務時間，乙方應按時前往指定地點接受服務。2.服務地點說明甲方為乙方提供醫療美容服務的地點為[具體地址]。乙方應按照甲方的要求前往指定地點接受服務，如乙方未能按時到達指定地點，視為乙方違約，甲方有權按照本合同的約定追究乙方的違約責任。十、售后服務1.術后跟蹤與回訪（1）甲方將在術后對乙方進行跟蹤和回訪，了解乙方的恢復情況，并提供相應的指導和建議。（2）乙方應按照甲方的要求定期進行復查，如乙方未能按時復查，甲方有權視為乙方放棄售后服務，由此產生的后果由乙方自行承擔。2.并發癥處理（1）如乙方在術后出現并發癥，甲方將根據并發癥的具體情況，采取相應的治療措施。（2）乙方應積極配合甲方的治療工作，如乙方拒絕配合治療，由此產生的后果由乙方自行承擔。十一、保密條款1.顧客信息保密甲方將對乙方的個人信息和健康狀況信息進行嚴格保密，未經乙方書面同意，不得向任何第三方透露。甲方應采取合理的安全措施，防止乙方信息的泄露、丟失或被篡改。2.醫療美容機構信息保密乙方應對甲方的商業秘密和技術秘密進行保密，未經甲方書面同意，不得向任何第三方透露。乙方應遵守甲方的內部管理制度，不得擅自拍攝、復制或傳播甲方的醫療美容服務過程和相關資料。十二、違約責任1.顧客違約責任（1）如乙方未按照本合同的約定支付服務費用，每逾期一天，應按照未支付金額的[百分比]向甲方支付違約金。如乙方逾期支付超過[具體天數]天，甲方有權解除本合同，并要求乙方支付已提供服務的費用及違約金。（2）如乙方未按照本合同的約定按時前往指定地點接受服務，視為乙方違約，甲方有權扣除乙方的定金，并要求乙方支付服務費用總額的[百分比]作為違約金。（3）如乙方違反本合同的保密條款，應向甲方支付服務費用總額的[百分比]作為違約金，并賠償甲方因此遭受的損失。2.醫療美容機構違約責任（1）如甲方未按照本合同的約定為乙方提供醫療美容服務，應退還乙方已支付的服務費用，并按照服務費用總額的[百分比]向乙方支付違約金。（2）如甲方因過錯導致乙方在接受醫療美容服務過程中受到損害，應承擔相應的賠償責任。賠償范圍包括乙方的醫療費、護理費、誤工費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金等。十三、爭議解決1.協商解決本合同的履行過程中如發生爭議，雙方應首先通過友好協商解決。協商不成的，任何一方均可向有管轄權的人民法院提起訴訟。2.仲裁或訴訟選擇如雙方在本合同中約定了仲裁條款，則應按照仲裁條款的約定向仲裁機構申請仲裁。仲裁裁決為終局裁決，對雙方均具有約束力。如雙方未約定仲裁條款，則任何一方均可向有管轄權的人民法院提起訴訟。十四、其他條款1.合同變更與終止（1）本合同的任何變更或補充需經雙方書面協商一致，并簽署相關的變更或補充協議。（2）在履行本合同過程中，如因不可抗力或其他不可預見、不可避免的原因導致本合同無法繼續履行或部分無法履行，雙方應互相協商，尋求解決方案。如協商不成，任何一方均可終止本合同，但應及時通知對方，并按照本合同的約定處理相關事宜。2.法律適用與解釋本合同的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用[具體法律法規]。如本合同的條款與法律法規相沖突，應以法律法規的規定為準。本合同的解釋權歸雙方共同所有，如對本合同的條款存在爭