第十章

損傷病人的護理第十章損傷病人的護理第一節概述

廣義的創傷：狹義的創傷：。是指機體受外界某些物理性化學性或生物性致傷因素作用后引起機體損傷。是指機械致傷因子造成機體的結構完整性破壞或功能破壞。

第十章損傷病人的護理一、創傷的分類1、按致傷原因分類

燒傷、冷傷、擠壓傷、刀器傷、沖擊傷、爆震傷、核放射傷等

第十章損傷病人的護理一、創傷的分類2、按致傷部位顱腦傷頜面頸部傷胸部傷腹部傷骨盆部傷脊柱脊髓傷上肢傷下肢傷第十章損傷病人的護理一、創傷的分類3、按傷后皮膚完整性開放性損傷：擦傷撕裂傷切傷砍傷刺傷閉合性損傷：挫傷擠壓傷扭傷震蕩傷關節脫位和半脫位閉合性骨折閉合性內臟傷第十章損傷病人的護理一、創傷的分類4、按損傷程度的分類輕傷：傷及局部軟組織，大多無礙學習、工作只需局部處理。無內臟損傷中度：傷及廣泛軟組織，可伴有腹腔臟器損傷、骨折等復合傷。一般無生命危險重傷：指危及生命或治愈后可能留有嚴重殘疾的損傷。第十章損傷病人的護理二、病理生理變化局部反應全身反應發熱反應神經內分泌系統反應代謝反應免疫反應因素第十章損傷病人的護理

修復的基本過程

損傷的修復三階段：炎癥反應增殖期塑形期愈合類型：一期愈合二期愈合影響愈合因素：局部因素全身第十章損傷病人的護理損傷愈合的類型一期愈合（原發愈合）：以組織修復原來的細胞為主。二期愈合：（疤痕愈合）：以纖維組織修復為主。第十章損傷病人的護理創傷的并發癥感染休克脂肪栓塞綜合征應激性潰瘍凝血功能障礙器官功能障礙第十章損傷病人的護理三、臨床表現1、局部表現疼痛腫脹出血功能障礙傷口2、全身表現1）發熱2）生命體征變化3）其它：因失血、失液，可有口渴，尿少、納差、疲倦、失眠、甚至月經不調等。第十章損傷病人的護理四、輔助檢查實驗室檢查影像學檢查診斷性穿刺導管檢查手術探查第十章損傷病人的護理五、處理原則1、現場急救：首先應搶救生命，優先處理危及病人生命的情況

■復蘇■通氣■止血

■包扎

■固定

■搬運第十章損傷病人的護理五、處理原則2、院內救治：在醫院內應對傷情進行判斷、分類，再采取針對性的措施進行救治。

■呼吸支持

■循環支持

■鎮靜止痛

■防治感染

■觀察病情

■支持治療

第十章損傷病人的護理五、處理原則局部處理閉合性損傷原則：復位、局部制動、配合理療、有血管或內臟損傷需手術治療開放性損傷：目的是改善局部組織修復的條件，促進傷口愈合。第十章損傷病人的護理清創術清創術與換藥術一、清創術清創術是對污染傷口的處理包括清洗去污，止血，清除血塊、異物和失活組織，修復組織第十章損傷病人的護理清創術1.時機病情許可，越早越好無明顯感染表現，均可清創已有感染，但傷口有異物或較多壞死組織，也可清創，清創后傷口暫不縫合理想時間：傷后8小時以內，頭面、手部傷口傷后12小時以內第十章損傷病人的護理換藥術二、換藥術傷口更換敷料目的：觀察傷口；清除分泌物及壞死組織；促進傷口愈合第十章損傷病人的護理換藥術2.換藥操作步驟揭除沾染敷料消毒清理傷口創面用藥置引流物包扎傷口第十章損傷病人的護理第二節燒傷

教學內容:燒傷的定義★燒傷的病理生理及臨床特點★燒傷面積和深度的評估燒傷的現場急救燒傷補液計算燒傷創面的處理燒傷的康復指導第十章損傷病人的護理第二節燒傷定義：指由熱力所引起的組織損傷的統稱，包括火焰、熱力、光源、化學腐蝕劑、放射線等因素所致的損傷。熱力達52OC持1分鐘；68OC1秒鐘即可致皮膚全層燒傷。第十章損傷病人的護理燒傷的病因及分類熱力燒傷：占燒傷病因的85%—90%化學燒傷：強酸強堿電燒傷：電弧燒傷放射性燒傷：放射線所致的燒傷第十章損傷病人的護理燒傷病理生理局部病變:水腫.水皰.全身變化:1)血容量減少.2)紅細胞丟失

3)能量不足和負氮平衡

4)免疫功能降低第十章損傷病人的護理燒傷病理生理急性滲出期：（休克期）急性感染期

①48小時開始液體回收（帶入細菌）；②傷后2~3周的溶痂期（細菌繁殖）；③1~2月后的恢復期（消耗↑抵抗力差）。修復期不同深度的燒傷患者修復期各不相同。

第十章損傷病人的護理大面積燒傷后為什么會發生休克？外科學第十章損傷病人的護理

燒傷休克的發生機制

嚴重燒傷大量體液滲出有效循環血量下降休克全身毛細血管通透性↑最主要

最主要

第十章損傷病人的護理滲出速度傷后時間有效血容量傷后時間6-8h18-24h36-48h6-8h18-24h燒傷后體液立即滲出，2-3h滲出速度最快,6-8h滲出速度達第二高峰，18-24h速度減緩，隨著毛細血管通透性↑逐漸恢復，體液滲出速度↓↓，這個過程一般持續36-48h。臨床上把這個過程稱為體液滲出期或稱休克期。2-3h2-3h36-48h

大量體液滲出的特點

第十章損傷病人的護理燒傷嚴重程度的劃分

■燒傷面積的評估■燒傷深度的劃分第十章損傷病人的護理燒傷面積的評估手掌法新九分法第十章損傷病人的護理手掌法

第十章損傷病人的護理燒傷面積劃分

1．手掌法：傷員本人五指并攏的手掌面積約為體表總面積的1%，五指自然分開的手掌面積約為1、25%。2．中國新九分法：人體按體表面積劃分為11個9%的等份，另加1%，構成100%。適用于較大面積燒傷的評估，可簡記為：3、3、3（頭、面、頸），5、6、7（雙上肢），5、7、13、21（雙臀、下肢），13、13（軀干），會陰1第十章損傷病人的護理成人各部位體表面積計算第十章損傷病人的護理燒傷的分類按燒傷深度劃分：三度四分法Ⅰ度淺Ⅱ度深Ⅱ度Ⅲ度第十章損傷病人的護理Ⅲ度

焦痂、革化深Ⅱ水皰小、皰皮厚、基底蒼白，遲鈍淺Ⅱ

水皰大、皰皮薄、基底潮紅，劇痛Ⅰ度紅斑劇痛（二）燒傷深度估計（三度四分法）

淺層深層第十章損傷病人的護理

深度輕度中度重度特重

成人Ⅱ≤9％10～29％30～49％＞50％

Ⅲ＜10％10～19％＞20％

小兒Ⅱ≤5％6～15％16～25％＞25％

Ⅲ＜5％6～10％＞10％

（三）燒傷嚴重程度：第十章損傷病人的護理二度燒傷第十章損傷病人的護理二度燒傷基底部創面第十章損傷病人的護理三度燒傷創面第十章損傷病人的護理Ⅲ度焦痂第十章損傷病人的護理吸入性損傷診斷依據（1）燃燒現場相對封閉（2）呼吸道刺激癥狀，咳出炭末樣痰，聲啞，呼吸困難，可聞哮鳴音（3）口鼻周圍甚或面、頸部有深度燒傷，鼻毛燒焦，口鼻有黑色分泌物。第十章損傷病人的護理護理評估

1、目前的身體狀況

2、受傷史

3、心理和社會支持狀況（認知程度、心理承受程度、家屬心理、經濟狀況）第十章損傷病人的護理

【護理診斷/問題】【護理目標】1、有窒息的危險病人呼吸平穩，無氣急發紺2、體液不足血容量恢復，休克平穩過度3、皮膚完整性受損創面得到有效處理，并逐漸愈合4、自我形象紊亂認同自我，情緒穩定，配合護理5、營養失調營養得到改善，體重增加6、潛力在并發癥病人未發生并發癥，或得到及時發現和處理第十章損傷病人的護理護理措施(一)急救處理:先搶救生命,再處理燒傷

1、滅火、迅速脫離火源；

2、保護創面和保暖

3、通暢氣道

4、處理復合傷（大出血、開放氣胸、骨折）

5、補液

6、鎮靜止痛

7、盡快轉送

第十章損傷病人的護理燒傷病人大多是突如其來的致傷使他們由一個健康的人轉換為患者,不能很快的適應這個角色轉換求治愿望非常迫切,對愈后狀況非常恐懼.作為護士做好患者的心理護理.如介紹病情.治療.治愈率及愈后情況.告之現代醫學的整形的先進性,舉成功病例.及時解除病人的痛苦.必要時給予止痛劑.使患者面對現實,相信醫務人員,配合治療和護理,提高搶救成功率.心理護理第十章損傷病人的護理處理原則抗休克

補液療法是防休克的主要措施創面處理

保護創面減輕損害防止感染。防治感染暴露創面應用抗菌藥物支持治療第十章損傷病人的護理名稱適應證方法包扎：適于四肢淺表燒傷內放置油沙布、復

小面積燒傷需轉送蓋3-5cm厚敷料

小兒患者、躁動者

暴露:

適于大面積燒傷置于無菌燒傷病房或

面部、會陰、臀部普通病房加蓋紗（便

燒傷及創面需噴藥者于觀察節省敷料）

半暴露：適于感染創面1％新霉素或1‰呋南

西林液濕敷,水腫害

用2-3％高滲鹽水,綠

膿桿菌用1％醋酸液或4％硼酸液濕敷第十章損傷病人的護理取皮方法第十章損傷病人的護理取皮法第十章損傷病人的護理

植皮（網狀、帶蒂皮辨）第十章損傷病人的護理植皮開洞郵票狀微粒植皮綢布漏盤托盤第十章損傷病人的護理

燒傷補液量的計算

第一個24小時1%TBSA(Ⅱ°Ⅲ°)×體重Kg×1.5ml+生理需要量2000ml晶:膠中重度燒傷為2:1晶體：林格氏液，生理鹽水，葡萄糖鹽水，堿性液等膠體：冰凍血漿，低分子右旋糖酐，706代血漿，白蛋白，全血等生理需要量：葡萄糖第十章損傷病人的護理第二個24小時補液量晶、膠體:為第一個24h實際輸入量的一半。生理需水量:同第一個24h。第十章損傷病人的護理舉例患者男30歲全身多處燒傷TBSA50％（Ⅱ°＋Ⅲ°），體重60kg，燒傷后二小時入院，入院前未輸液。如何計算補液量?第十章損傷病人的護理答案第1個24小時補液量：50%（TBSA）×60（Kg）×1.5ml＝4500ml

晶、膠體（晶體：3000ml膠體1500ml基礎需要2000ml）補液總量4500ml＋2000ml＝6500ml第2個24小時補液量：1500ml（晶體）＋750ml（膠體）＋2000ml（基礎需要量）＝4250ml。

第十章損傷病人的護理補液速度

第一個24h液體總量的一半傷后前8h快速輸入，另一半液體后16小時均勻輸入第二個24h液體均勻輸入補液原則：三先三后即先晶體后膠體，先鹽后糖，先快后慢，交替使用。第十章損傷病人的護理液體復蘇效果監測與觀察尿量防治休克最簡便而有效的監測手段，應留置導尿，監測單位時間內的尿量，成人每小時尿量不少于30ml，最好能達到30-50ml如果出現少尿或血尿要加快補液速度，特別是要加快膠體的輸注速度，必要時堿化尿液，保護腎功能，利尿劑要在充分擴容的前提下使用。第十章損傷病人的護理液體復蘇效果監測與觀察口渴失液2%左右出現口渴，口渴明顯表示血容量不足，此時不能滿足患者飲水要求，以免水中毒和急性胃擴張，主要通過快速靜脈補液糾正休克，減輕口渴癥狀。第十章損傷病人的護理液體復蘇效果監測與觀察意識休克期由于腦血流灌注不足，組織缺氧，患者出現煩躁不安，嚴重者出現意識障礙，此期使用鎮靜劑效果不明顯，改善休克后患者會逐漸安靜。第十章損傷病人的護理液體復蘇效果監測與觀察心率、心律、脈搏心電監護，動態監測心率、心律的變化，大面積燒傷創面覆蓋凡士林紗布-電極-繃帶。燒傷后心率會代償加快＞120次/分在積極抗休克的同時要考慮是否出現心力衰竭，經補液后心率下降，脈搏有力，提示休克好轉，反之病情加重，注意心電圖的變化，及早發現心律失常。第十章損傷病人的護理液體復蘇效果監測與觀察呼吸應注意呼吸的頻率及節律，尤其是有頭面部呼吸道燒傷的患者，應保持呼吸道通暢，持續吸氧，監測血氧變化，如果發現聲音嘶啞、呼吸困難，血氧持續不升，應立即通知醫生，必要時配合行氣管切開。第十章損傷病人的護理液體復蘇效果監測與觀察血壓、脈壓差、中心靜脈壓

血壓、脈壓差、CVP三者結合作為補液參考，CVP過高而血壓正常提示血容量超標，應控制補液，給與強心，利尿。CVP和血壓都低，提示血容量不足，要加快補液速度。。第十章損傷病人的護理液體復蘇效果監測與觀察末梢循環

燒傷早期患者正常皮膚，發白，畏寒，肢涼，指（趾）端發紺，血管充盈不足，經補液后肢端轉暖，靜脈顯露，說明休克好轉。第十章損傷病人的護理液體復蘇效果監測與觀察惡心、嘔吐惡心，嘔吐也是燒傷休克早期癥狀之一，頻繁嘔吐提示休克較重，一般為胃內容物，消化道出血為咖啡色或血性嘔吐物第十章損傷病人的護理燒傷全身性感染發生的表現1)性格的改變:2)體溫:驟升,驟降.3)生命體征:HR>140/min.呼吸急促4)創面:創面出現生長停滯.出血壞死斑5)實驗室檢查:WBC異常第十章損傷病人的護理感染的防治糾正休克正確處理創面抗菌藥物的選擇和應用第十章損傷病人的護理康復護理

功能鍛煉能防止燒傷后關節僵直、肌肉攣縮、肌腱粘連，提高神經肌肉反應能力

A維持功能體位和合理固定肢體于功能位。B盡早下床活動。C鼓勵傷員進行肢體及關節活動鍛煉。