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文檔簡介

病人入院委托書編號：________________病人入院委托書第一條委托事項a.甲方因健康原因需要入院治療，特委托乙方代為辦理入院手續(xù)及相關事宜。b.乙方接受甲方委托，同意代為辦理入院手續(xù)及相關事宜。c.本委托書有效期為自簽訂之日起至甲方出院之日止。第二條委托內容a.乙方應協(xié)助甲方辦理入院手續(xù)，包括但不限于：①提供甲方身份證明、醫(yī)保卡等相關材料；②協(xié)助甲方填寫入院登記表；③協(xié)助甲方辦理住院手續(xù)；④協(xié)助甲方辦理預交金等相關事宜。b.乙方應負責甲方在院期間的日常護理，包括但不限于：①監(jiān)督甲方按時服藥；②協(xié)助甲方進行日常活動；③關注甲方病情變化，及時向甲方及家屬報告；④協(xié)助甲方進行康復訓練。c.乙方應協(xié)助甲方辦理出院手續(xù)，包括但不限于：①協(xié)助甲方辦理出院登記；②協(xié)助甲方辦理出院結算；③協(xié)助甲方辦理出院后的后續(xù)治療事宜。第三條雙方責任a.甲方應向乙方提供真實、準確的信息，并保證所提供信息的完整性。b.乙方應按照甲方委托內容，認真履行職責，確保甲方入院、治療、出院等環(huán)節(jié)的順利進行。c.乙方在履行職責過程中，如因自身原因導致甲方權益受損，乙方應承擔相應的法律責任。d.甲方應支付乙方因履行委托事項而產生的合理費用。第四條保密條款a.雙方對本委托書內容負有保密義務，未經(jīng)對方同意，不得向任何第三方泄露。b.本保密條款自簽訂之日起生效，至委托事項完成之日止。第五條違約責任a.如甲方未按約定支付乙方費用，乙方有權要求甲方支付相應費用，并承擔違約責任。b.如乙方未按約定履行職責，甲方有權要求乙方承擔違約責任。c.如因不可抗力導致本委托書無法履行，雙方互不承擔違約責任。第六條爭議解決a.雙方在履行本委托書過程中發(fā)生的爭議，應友好協(xié)商解決。b.如協(xié)商不成，任何一方均可向有管轄權的人民法院提起訴訟。第七條其他a.本委托書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。b.本委托書自雙方簽字之日起生效。甲方代表簽字：__________乙方代表簽字：_______

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