2024細菌性感染性疾病的診斷分級

感染性疾病的診斷可以分為擬診斷、極似診斷、確定診斷。這種三級診斷

的理念由來已久，1981年有文獻對傷寒進行三級診斷口］。

近年來，分級診斷理念在病毒性疾病、真菌性疾病領域成為業界熱點，已

經成為真菌學領域指南的基本理念［2,3,4］。

但在細菌學領域，mt診斷理念尚未形成普遍共識。細菌學領域二級診斷

已經被廣為接受。

二級診斷包括擬診斷(possible.suspected)、確定診斷(provendefinite,

confirmed)。擬診斷指基于臨床表現的診斷;確定診斷指在擬診的基礎上,

有確定的微生物學證據的診斷。因為啟動微生物學檢查的前提就是臨床表

現，所以感染性疾病領域中，很多時候確定診斷等同于微生物學確定診斷,

如感染性心內膜炎等［5,6,7］。

病毒學/真菌學領域在擬診斷、確定診斷之外，還有一個極似診斷

(probable)。極似診斷指兩種情況：①臨床表現不明確，但微生物學證據

明確；②臨床表現明確，但只有初步的微生物學證據。

后一種情況證據本身可信，但尚未明確微生物種屬，或檢查結果陽性預測

值(PPV)略低，故日初步。

注意病毒學領域的假設性治療(presumptivetherapy),對應的診斷即極

似診斷。

需要辨析probable的翻譯,probablediagnosis國內最常譯作”臨床診

斷”。但這個翻譯不理想：英漢用詞字面無對應，漢語用詞容易混淆，英語

里有時把擬診斷等同為臨床診斷，即

possiblecases=clinicalcases［8］o

將probable翻譯為極似，雖略有改進，但也不理想。

實際工作中，如果明確“臨床診斷”所指，如何翻譯是次要問題。如果不明，

首先需要明確其根本含義，如何翻譯仍是次要問題。

細菌學領域是否有三級診斷？細菌學領域極似診斷的證據是什么？現從

病原學、疾病角度予以闡述。

一、病原學角度

研究顯示以毒力質粒pPCP1和pMT1為擴增標靶的實時PCR檢測結果,

可以作為鼠疫耶爾森菌感染極似診斷層面的證據［9］。

在流感嗜血桿菌腦膜炎的診斷中，Kim等［10］將下列三種腦脊液檢查證據

都列為極似診斷層面證據，革蘭染色、乳膠凝集試驗、革蘭染色只

PCRe

見菌體，不知菌種，所以為非確診證據。乳膠凝集試瞄口PCR雖然可以指

向菌種，但較高的敏感度導致假陽性增加，所以在該文獻中也當做極似診

斷層面證據。革蘭染色多數是極似診斷證據。

免疫學和分子生物學檢查視情況而異。

Suri等［11］對結核病的研究是將顯微鏡下結核分枝桿菌形態學證據作為極

似診斷證據，該理念早在1981年已有文獻報道［12］。

在對傷寒沙門菌所致傷寒的研究中，Somerville等以肥達試驗。或H凝

集效價21：200作為極似診斷層面證據，這也是較早的三層診斷文獻。

Bremer等［13］將衣原體所致性病性淋巴肉芽腫(lymphogranuloma

venereum,LGV)診斷分為三層,極似診斷證據為擬診(有臨床表現、衣原

體血清學陽性)基礎上,直腸或尿道分泌物衣原體PCR陽性。

另外，對于宋內志賀菌、肺炎鏈球菌和軍團菌病的研究均有三級診斷

［8,14,15］。

二、疾病角度

(一)細菌性腦膜炎

Riehm等［9］將細菌性腦膜炎三層診斷定義為：確定診斷、極似診斷和擬

診斷。

1.確定診斷(confirmedbacterialmeningitis):

①腦脊液培養有細菌性病原生長；

②腦膜炎臨床表現+血培養有細菌性病原生長，并排除其他感染源所致菌

血癥。

2.極似診斷(probablebacterialmeningitis):

臨床表現+下列之一O

成為業界共識［17］。

(二)肺炎

痰標本半定量培養常見分離株本身只是可能致病菌(probablepathogen),

只是極似診斷(presumptivediagnosis)層面證據，同時胸腔積液、血液、

尿液抗原等檢查有對應菌株證據時，才是確診證據［18,19］。這一點國際上

已有認識，這也是歐美逐漸減少乃至停止用咳痰、吸痰診斷肺炎的原因。

而2014年美國CDC啟動了新的呼吸機相關事件(ventilator-associated

events,VAE)監測指南［20］。VAE監測指南中兩個新詞匯”possibleVAP”

和”probableVAP”引人注目。probableVAP對應很多病原體或微生物學

檢測，不禁使人疑惑，這么明確的證據，為什么不是確診？其實，該指南

為監測指南，非臨床指南，不宜用于臨床處置。VAP臨床診斷要參考CDC

另一個標準［21］。

結合這兩個文獻可見，監測指南中probableVAP對應的病原，其實就是

確證病原；如果患者表現(包括影像學)符合臨床標準，則probableVAP

對應的診斷就是確定診斷。這里使用probable一詞可能會引起混淆，但

probableVAP一詞定義的內涵、范疇是明確的，分層理念也是明確的。

(三)尿路感染

參考文獻［22］中，尿路感染一章明確提到極似診斷，與肺炎一樣用

presumptivediagnosis一詞。其證據包括尿沉渣鏡檢（主要是白細胞）、

中性粒細胞酯酶、亞硝酸鹽和菌體鏡檢（主要是革蘭染色）。淋病奈瑟菌感

染所致尿道炎時,衣原體、支原體陽性時也要一并治療［23,24］。此時二者

的治療屬于假設性治療（presumptivether叩y）,對應的診斷也是極似診

斷。此時菌種明確，為什么是極似診斷而非確診，筆者認為，有淋病奈瑟

菌感染癥狀時，很難區分衣原體等所致表現；而二者本身感染時，也有很

多患者癥狀不明顯。因此沒有使用確診一詞。

（四）新生兒早期膿毒癥（early-onsetneonatalsepsis,EONS）

Kuhn等［25］的研究將該疾病診斷分為三級。

1.確定診斷（confirmed）EONS:

指血培養和（或）腦脊液培養陽性。

2.極似診斷（probable）EONS:

指有膿毒癥的臨床和生物學體征，伴胃抽吸物和（或）皮膚表面培養陽性。

皮膚表面標本包括咽拭子、耳拭子、眼拭子、臍帶拭子、皮膚拭子等。

3.擬診斷（possib⑹EONS:

指有膿毒癥的臨床和生物學體征，但培養陰性。

(五)血流感染

血流感染領域也將診斷分為三級［26］。德國近期發表的血液病和惡性腫瘤

患者中心靜脈插管(CVC)相關感染診斷、處置、預防指南，將插管相關性

血流感染(CRBSI)分為三級［27］。

1.確診(definite)CRBSI:

①外周靜脈血培養和CVC導管尖培養分離微生物相同+藥物敏感試驗結

果顯示微生物耐藥模式相同；

②外周靜脈血培養和經CVC靜脈血培養分離微生物相同，差異報警時'司之

2h,或匹配定量血培養CVC濃度23倍外周血濃度。

2.極似診斷(probable)CRBSI:

外周靜脈血培養和經CVC靜脈血培養分離微生物相同不符合確診標準，

且分離株是血漿凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌或假絲酵母菌屬，

且排除其他位點感染。

3.擬診CRBSI:

①CVC導管尖半定量培養或定量培養有病原生長，且臨床和實驗室指征提

示感染（如白細胞增高，或C反應蛋白升高），且無血流感染；

②血培養分離株是典型導管相關性感染病原（表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球

菌、假絲酵母菌屬酎），且無其他位點感染；

③CVC拔除后48h內發熱緩解,且無其他位點感染。

（六）輸血傳播性細菌感染

加拿大指南將該感染分為三級[28]

1.擬診（possiblediagnosis）:

受體血液培養陽性（不是取血污染或實驗室污染所致）；受體有膿毒癥表現,

除輸血所致外無其他形成因素可以解釋；未對輸注的血液、血液制品或組

分進行培養，原因或是無標本，或無醫囑。

2.極似診斷（probablediagnosis）:

對輸注的血液、血液制品或組分培養陽性（不是留取標本污染或實驗室污染

所致）；

受體有膿毒癥表現，除輸血所致外無其他形成因素可以解釋；

受體血液未進行培養，原因或是無標本，或無醫囑；

或受體血液培養陰性，受體同時服用抗菌藥物。

3.確診(definitediagnosis):

受體血液培養和輸注的血液、血液制品或組分培養有相同的細菌生長，不

是留取標本污染或實驗室污染所致。

上述信息提示，細菌感染性疾病的診斷可以分為三層，當然不主張為了分

層而分層。一方面，分層應該符合臨床實際狀態和診斷需求；另一方面，

分層要有客觀證據。診斷分層的根本原因是診斷所依據的客觀證據有不同，

證據可以分層。客觀證據在感染性疾病領域主要指微生物學證據。

而微生物學證據中，有些如革蘭染色，只能看見菌體，不知道菌種。這種

情況沒有確診(分離到菌株，鑒定到菌種)那么明確，卻比擬診進了一步，

自然對應分出中間一層。

決定證據所在層面的因素不是方法本身，而是該檢查的方法學參數，主要

是預測菌種的陽性預測值(PPV)。PPV高，則可以確診；否則，只能是極

似診斷層面證據。

如涂片，腦脊液墨汁染色見到寬大莢膜酵母，則可以確診新型隱球菌感染

(格特隱球菌流行區除外),因為PPV非常高。

再如有癥狀男性生殖道分泌物革蘭染色見到中性分葉核粒細胞吞噬革蘭

陰性腎形雙球菌，可以確診淋病奈瑟菌感染，也是因為PPV較高［23］。二

者都是確診證據。而同樣的涂片，燒傷組織看見革蘭陰性桿菌，不算確診

證據，只能算極似診斷層面證據，因為無法確定菌種。因而，涂片、培養、

免疫學、分子生物學證據，既有可能是確診證據，也有可能是極似診斷證

據。

有時感染性疾病病理學證據會被盲目地等同于確診證據（在真菌性感染診

斷中表現尤其突出）。其實病理學證據也應分層，結果能明確菌種（如引入

種特異性單克隆抗體或種特異性核酸）,則基于臨床表現可以認為是確診證

據，否則不是確診OS居。

臨床表現（擬診斷）是否一定是確定診斷、極似診斷的前提？絕大多數情況

是，少數情況不是。

如HIV感染者潛伏期早期,無癥狀表現,CD4+T淋巴細胞尚在正常范圍

內，此時如果HIV檢查初篩、確證試驗陽性，可以診斷HIV感染。但患

者無癥狀。此時,癥狀不是HIV感染診斷的前提。

真菌學領域中，血漿1,3-p-D葡聚糖試驗、半乳甘露聚糖試驗是極似診

斷層面證據，它們會早于臨床表現出現升高。而細菌學領域，如中性粒細

胞減少血培養陽性患者中，40%菌血癥出現在癥狀之前［29］。這些情況提

示，隨著檢查的精細化，臨床表現不必是某些疾病診斷的前提。當然，這

樣的規律要謹慎使用，以避免過度診斷。

對細菌學/真菌學而言，非人體定植菌群的分離株，正常無微生物部位的分

離株（二者尤其是高濃度分離時）存在時，既使無臨床癥狀也要考慮感染的

可能，不能籠統以污染視之。相信隨著基礎研究、轉化醫學的進步，必然

會有更多生物學標志物，早于臨床表現而為臨床所知。

相反，臨床之所以對快速有需要，一個原因也是因為傳統的培養方法比較

慢。細菌培養時間比真菌培養、病毒培養短，但也需要24-48he對急

危重癥的疾病而言，是難以接受的。所以在確診之前，臨床需要快速檢查

和快速指標。

由此，極似診斷/搶先治療理念應運而生。且真菌培養、病毒培養耗時，所

以極似診斷/搶先治療的理念最先獲得共識。而細菌培養稍快，極似診斷/

搶先治療理念取得共識反而較慢。

就治療而言，三層診斷也有明確的價值。抗菌藥物的使用分為四層：預防

用藥、經驗治療、搶先治療、靶向治療。其中后三層用藥和三層診斷——

對應［30］。

1.經驗;臺療（empirictherapy）:

即初診治療，根據患者的臨床表現（即擬診斷）進行的治療。對感染性疾病

而言，擬診斷時要推測患者最可能的病原譜，經驗性抗菌藥物治療針對的

是該病原譜，此時缺少微生物學證據。

因為尚無證據針對病原譜治療，所以經驗治療選藥錯誤的概率高