心力衰竭患者的心律失常治療心力衰竭可合并各種不同類型心律失常

●室上性室性●持續性非持續性臨床意義

室上性——房顫最多見并與預后密切相關室性——持續性室速、室顫，與心臟猝死相關幾乎所有心衰患者均可記錄到室性心律失常

多形、成對室早87%

非持續性室速54%

(AJC1986,JACC1983)

PVCs,NSVT的出現或增多伴死亡率↑(NEJM1986)

抑制這些PVCs,NSVT可改善預后？心律失常抑制與生存率的矛盾現象CAPS,CAST,CASTII,IMPACT等臨床試驗顯示：在缺血性心律失常治療中，I類抗心律失常藥物可顯著抑制心律失常，但死亡率顯著增高上述現象同樣見于心力衰竭、心肌病的心律失常治療中。心律失常抑制死亡率?PVCs,NSVT的出現或增多是心衰加重或進展的反映，并不一定是致死原因某些抗心律失常藥物的致心律失常作用，對心肌及傳導的抑制，死亡率↑MessageandMessenger尚未證實長期抗心律失常藥物治療可改善心衰預后對無癥狀、非持續性室性/室上性心律失常不主張積極抗心律失常藥物治療(除bB)治療要點積極治療心力衰竭、原發病、誘因、糾正電介質紊亂ACEI、βB聯合應用顯著降低猝死及總死亡率（與改善心室重構有關）3.避免應用Ic類藥物（除偶用于急診）以心衰心律失常的病理生理為治療目標(不是針對心律失常本身)—上游或前因性治療upstreemtherapy積極治療心房顫動持續性快速室性心律失常心衰合并房顫

使心功能進行性惡化腦栓塞發生率2%→16%積極復律并維持竇性(節律控制)Vs心室率控制治療(頻率控制)積極復律并維持竇性

心功能改善腦栓塞↓

不必終身抗凝生活質量↑2.不主張積極復律尚未證明，積極節律控制可改善房顫患者病殘及死亡心衰房顫，積極復律治療未能證明預期獲益(IntJCardiol1998,JCardiovasc

Electrophysiol1991)心衰房顫，復律后難以維持竇性，復發率高心衰房顫，長期抗心律失常藥物治療，對心功能、心電穩定、預后不利作用AF–HeFTStudy

2007AHA前瞻性、隨機、多中心1376例慢性心衰合并房顫RhythmControlvsRateControl37月總死亡（%）31.832.9CV死亡（%）26.725.2腦卒中（%）2.63.6心衰惡化（%）27.630.8NSAF–HeFTStudyRhythmControlvsRateControl控制心室率及預防血栓栓塞并發癥可能是多數心衰伴房顫患者的治療目標●室率控制—藥物—AVN消融+起搏—抗凝—藥物：休息狀態下80-90%以下中度運動時100-130/分以下—AVN消融+起搏AVN消融+VVIR起搏？AVN消融+CRT效果不如CRT用于竇性心律的心衰患者（ⅠvsⅡa）—抗凝室率控制治療必須同時持續抗凝

華法林INR2-3抗血小板藥物？

ASA81-325mg/天應該對曾有房顫發作的所有心衰患者，即使竇性心律者也予抗凝維持治療（無癥狀性房顫復發比例高）ACC/AHA/ESC2006AF指南心衰合并持續性快速室性心律失常一、心臟性猝死二、持續性快速室性心動過速ICD●二級預防心衰，伴致命性室性心律失常、猝死存活者ICD↓↓心臟猝死，↓死亡率I.A.●一級預防心衰伴非致命性室性心律失常MADIT-Ⅱ，SCD-HeFTICD↓死亡率(↓31%)(↓23%)ACC/AHAHF指南2005；ICD，一級預防，IEF≤30%b.最佳藥物治療后心功能Ⅱ，Ⅲc.預期生存期＞1年且功能良好二、持續性快速室性心動過速二、持續性快速室性心動過速GESICA隨機，多中心516例心衰NYHAⅡ-Ⅳ心臟增大EF≤0.35不良反應發生率6.1%停藥率4.6%CASTGESICACHF-STATV-HEFTCIBIS-ⅡMERIT-HF↑↑ClassIc↓↓↓＋→±Amiodarone↓↓↓↓βB↓猝死、死亡率PVCs,NSVTBeforedeciding“howtotreat”,alwaysfirstdetermine“whomtotreat”M.ZimmermannJofCardiovascularPharmacology心衰合并房顫使心功能進行性惡化腦栓塞年發生率16%（2%）AF-HeFTStudy心力衰竭伴房顫盡可能復律并維持竇性（一般原則仍需掌握）2.如不宜轉復、或難以維持竇性，必需持續抗凝治療華法令INR2-3抗血小板？藥物控制心室率洋地黃類為主CCB不宜用βB不同用法Clonidine?房室結消融

VVIR起搏?CRT（V-V間期）心力衰竭死亡方式(Modeofdeath)三分式：1/3完全未預料的猝死1/3心衰惡化基礎上的猝死1/3泵功能進行性衰竭死亡猝死方式占一半以上，室性心律失常？尸檢：急性心肌梗塞急性肺栓塞心室破裂ICDMADITⅡNEJM2002,346:877

MI(>1月)LVEF≤30%無VT,VF史共1232例ICDvs常規藥物20月死亡：14.2%(ICD組)vs19.8%(藥物組)p=0.016預防性ICD植入，費用？SCD-HeFT心衰猝死的一級預防(ongoing)心衰合并持續性快速室性、室上性心律失常藥物治療

Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類Ⅳ類？非藥物治療

ICDCRT+ICD治療原則與非心衰相同Ⅰ類Ⅰa,Ⅰb,Ⅰc鈉通道阻滯劑顯著↓心律失常猝死、死亡率↑↑鈉通道阻滯，顯著負性肌力作用(Na-Ca交換)鈉通道阻滯，O相上升速率↓，傳導↓

折返室內阻滯致心律失常作用(尤心衰)除少數急診外，不宜用

Ⅲ，BⅡ類bBCAST亞組分析CAST總入選病例：3549例Icvsplacebo亞組分析：1735例AMI后室性心律失常，EF40％，長期治療IcvsplaceboBB組（516例）vs無BB組（1219例）2.5年KennedyHL,etal.AmJCardiol1994;74:674-680SurvivaltoCauseDeath1009080706050Percent

Survival0 0.5 1 1.5 2 2.5YEARSNSurvival Placebo,BB 275(100) 203(97) 141(94) 70(90) 29(88) 19(88) Placebo,NoBB 582(100) 434(96) 285(92) 147(90) 81(84) 51(79) AntiA,BB 241(100) 186(96) 121(94) 59(89) 27(85) 13(85) AntiA,NoBB 627(100) 436(93) 283(86) 163(81) 84(77) 49(70)Placebo-BBANtiA-BBPlaceboAntiAP=0.0016KennedyHLetal.AmJ1994;74:674-680SurvivaltoArrhythmicDeathorCardiacArrest1009080706050PercentSurvival0 0.5 1 1.5 2 2.5YEARSNSurvival Placebo,BB 275(100) 203(99) 141(98) 70(96) 29(96) 19(96) Placebo,NoBB 582(100) 434(97) 285(95) 147(93) 81(88) 51(86) AntiA,BB 241(100) 186(98) 121(96) 59(92) 27(88) 13(88) AntiA,NoBB 627(100) 436(95) 283(91) 163(89) 84(86) 49(81)Placebo-BBANtiA-BBPlaceboAntiAP=0.004KennedyHLetal.AmJ1994;74:674-680III類EAD圖CAST試驗中只有-受體阻滯劑能降低死亡危險KennedyHL,etal.AmJCardiol1994;74:674-680CAST=CardiacArrhythmiaSuppressionTrial0.250.51 2 40.250.5124所有原因的死亡心律失常的死亡或心臟驟停相對危險度相對危險度死亡率↓ 死亡率↑死亡率↓死亡率↑I類抗心律失常藥IaNa↓↓,K↓(Ikr)IbNa↓↓,KIc

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