嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施方案為做好我縣嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)工作，按照《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》、《嚴(yán)重精神障礙患者管理治療工作規(guī)范》要求，結(jié)合我縣實(shí)際，特制定本方案。一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)常住居民中診斷明確、在家居住的嚴(yán)重精神障礙患者。主要包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙。二、工作目標(biāo)對(duì)我縣嚴(yán)重精神障礙提供危險(xiǎn)性評(píng)估、服藥指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)等，加強(qiáng)信息共享與交換，強(qiáng)化綜合管理，提升我縣嚴(yán)重精神障礙服務(wù)管理核心指標(biāo)，使報(bào)告患病率達(dá)到4‰以上，規(guī)范管理率達(dá)85%以上，面訪率達(dá)85%以上，患者規(guī)律服藥率70%以上，精神分裂癥患者規(guī)律服藥率達(dá)80%以上。進(jìn)一步改善患者生活質(zhì)量，促進(jìn)患者重新融入社會(huì)，減少嚴(yán)重精神障礙患者肇事肇禍?zhǔn)录l(fā)生。三、服務(wù)內(nèi)容（一）加強(qiáng)綜合管理各地要成立轄區(qū)黨委政府領(lǐng)導(dǎo)下的嚴(yán)重精神障礙患者綜合管理小組，每季度至少召開一次會(huì)議，研究解決存在的問題。各村、社區(qū)要成立村、社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)下，村醫(yī)、村警、村干、志愿者、監(jiān)護(hù)人等參加的關(guān)愛幫扶小組，每季度至少召開一次會(huì)議，開展關(guān)愛幫扶工作。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要每月與屬地綜治、公安等部門進(jìn)行信息交換共享，對(duì)于長(zhǎng)期暴力風(fēng)險(xiǎn)、不同意管理、既往發(fā)生過危害他人行為、表達(dá)過危害他人或反社會(huì)言論、無監(jiān)護(hù)能力或弱監(jiān)護(hù)能力等特殊患者專題報(bào)告屬地黨委政府。 各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要加強(qiáng)培訓(xùn)，提升精防人員業(yè)務(wù)能力。加強(qiáng)宣傳，強(qiáng)化評(píng)估與督查。（二）規(guī)范服務(wù)（1）患者信息管理在將嚴(yán)重精神障礙患者納入管理時(shí)，需由家屬提供或直接轉(zhuǎn)自原承擔(dān)治療任務(wù)的專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息，同時(shí)為患者進(jìn)行一次全面評(píng)估，為其建立紙質(zhì)居民健康檔案，并按照要求填寫嚴(yán)重精神障礙患者個(gè)人信息補(bǔ)充表。（2）隨訪評(píng)估對(duì)應(yīng)管理的嚴(yán)重精神障礙患者每年至少隨訪4次，每次隨訪應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)性評(píng)估；檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等；詢問和評(píng)估患者的軀體疾病、社會(huì)功能情況、用藥情況及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等，并及時(shí)準(zhǔn)確將隨訪信息錄入到信息系統(tǒng)。其中，危險(xiǎn)性評(píng)估分為6級(jí)。0級(jí)：無符合以下1-5級(jí)中的任何行為。1級(jí)：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為。2級(jí)：打砸行為，局限在家里，針對(duì)財(cái)物，能被勸說制止。3級(jí)：明顯打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物，不能接受勸說而停止。4級(jí)：持續(xù)的打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物或人，不能接受勸說而停止（包括自傷、自殺）。5級(jí)：持械針對(duì)人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無論在家里還是公共場(chǎng)合。（3）分類干預(yù)根據(jù)患者的危險(xiǎn)性評(píng)估分級(jí)、社會(huì)功能狀況、精神癥狀評(píng)估、自知力判斷，以及患者是否存在藥物不良反應(yīng)或軀體疾病情況對(duì)患者進(jìn)行分類干預(yù)。EQ\o\ac(○,1)病情不穩(wěn)定患者。若危險(xiǎn)性為3～5級(jí)或精神癥狀明顯、自知力缺乏、有嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)或嚴(yán)重軀體疾病，對(duì)癥處理后立即轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院。必要時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)毓膊块T，2周內(nèi)了解其治療情況。對(duì)于未能住院或轉(zhuǎn)診的患者，聯(lián)系精神專科醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)處置，并在居委會(huì)人員、民警的共同協(xié)助下，2周內(nèi)隨訪。EQ\o\ac(○,2)病情基本穩(wěn)定患者。若危險(xiǎn)性為1～2級(jí)，或精神癥狀、自知力、社會(huì)功能狀況至少有一方面較差，首先應(yīng)判斷是病情波動(dòng)或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應(yīng)或軀體癥狀惡化，分別采取在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量和查找原因?qū)ΠY治療的措施，2周時(shí)隨訪，若處理后病情趨于穩(wěn)定者，可維持目前治療方案，3個(gè)月時(shí)隨訪；未達(dá)到穩(wěn)定者，應(yīng)請(qǐng)精神專科醫(yī)師進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，1個(gè)月時(shí)隨訪。EQ\o\ac(○,3)病情穩(wěn)定患者。若危險(xiǎn)性為0級(jí)，且精神癥狀基本消失，自知力基本恢復(fù)，社會(huì)功能處于一般或良好，無嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，軀體疾病穩(wěn)定，無其他異常，繼續(xù)執(zhí)行上級(jí)醫(yī)院制定的治療方案，3個(gè)月時(shí)隨訪。EQ\o\ac(○,4)每次隨訪根據(jù)患者病情的控制情況，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育和生活技能訓(xùn)練等方面的康復(fù)指導(dǎo)，對(duì)家屬提供心理支持和幫助。（4）健康體檢在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護(hù)人與(或)患者本人同意后，每年進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)(含白細(xì)胞分類)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖。四、工作要求（一）各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、華總醫(yī)院、九成監(jiān)獄分局醫(yī)院在轄區(qū)內(nèi)開展篩查、信息工作與交換、特殊患者情況報(bào)告、宣傳等工作，指導(dǎo)村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站具體實(shí)施項(xiàng)目工作。村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為嚴(yán)重精神障礙患者提供健康體檢、危險(xiǎn)性評(píng)估、隨訪等健康管理服務(wù)。要配備接受過嚴(yán)重精神障礙管理培訓(xùn)的專（兼）職人員，開展健康管理工作。（二）與相關(guān)部門加強(qiáng)聯(lián)系，及時(shí)為轄區(qū)內(nèi)新發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重精神障礙患者建立健康檔案并根據(jù)情況及時(shí)更新。東城醫(yī)院、殘疾人康復(fù)醫(yī)院作為精神衛(wèi)生專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提供技術(shù)指導(dǎo)。（三）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（四）加強(qiáng)宣傳，鼓勵(lì)和幫助患者進(jìn)行社會(huì)功