不穩定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死臨床診療指南【概述】不穩定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死都屬于急性冠狀動脈綜合征。急性冠狀動脈綜合征是一類包含不同臨床特征、臨床危險性及預后的臨床征侯群，它們有共同的病理機制，即冠狀動脈硬化斑塊破裂、血栓形成、并導致病變血管不同程度的阻塞。根據心電圖有無ST段持續性抬高，可將急性冠狀動脈綜合癥區分為ST段抬高和非ST段抬高兩類，前者主要為ST段抬高型心肌梗死（大多數為Q波心肌梗死，少數為非Q波心肌梗死），后者包括不穩定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死。非ST段抬高型心肌梗死大多數為非Q波心肌梗死，本章節涉及急性冠狀動脈綜合征中的不穩定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死兩部分?！九R床表現】不穩定型心絞痛的臨床表現靜息性心絞痛：心絞痛發作在休息時，并且持續時間通常在20分鐘以上。初發心絞痛：1個月內新發心絞痛，可表現為自發性發作與勞力性發作并存。惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛病史，近1個月內心絞痛惡化加重，發作次數頻繁、時間延長或痛閾降低。變異型心絞痛也是不穩定型心絞痛的一種，通常是自發性。其特點是一過性ST段抬高，多數自行緩解，不演變為心肌梗死，但少數可演變成心肌梗死。不穩定型心絞痛可發展為非ST段抬高型心肌梗死或ST段抬高型心肌梗死。2．非ST段抬高型心肌梗死的臨床表現與不穩定型心絞痛相似，但癥狀更嚴重，持續時間更長。【診斷要點】有上述典型的心絞痛癥狀體格檢查大部分不穩定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死可無明顯體征。高?；颊咝募∪毖鸬男墓δ懿蝗捎行鲁霈F的肺部啰音或原有啰音增加，出現第三心音、心動過緩或心動過速，以及新出現二尖瓣關閉不全等體征。有典型的缺血性心電圖改變（新發或一過性ST段壓低≥0.1mV，或T波倒置≥0.2mV）。心肌損傷標記物[心臟肌鈣蛋白T（cTnT）、心臟肌鈣蛋白I（cTnI）或肌酸激酶同工酶（CK-MB）]升高可以幫助診斷非ST段抬高型心肌梗死。冠狀動脈造影仍是診斷冠心病的金指標，可以直接顯示冠狀動脈狹窄程度，并對決定治療策略有重要意義?！局委煼桨概c原則】一般治療急性期臥床休息1~3日，吸氧、持續心電監護?？谷毖委熛跛嶂愃幬铮耗芙档托募⌒柩?，同時增加心肌供氧，對緩解心肌缺血有幫助。心絞痛發作時，可舌下含服硝酸甘油，每次0.5mg，必要時每間隔5分鐘可以連用3次，或使用硝酸甘油噴霧劑，還可以靜脈滴注硝酸甘油。嗎啡：應用硝酸酯類藥物后癥狀不緩解或是充分抗缺血治療后癥狀復發，且無低血壓及其他不能耐受的情況時，可靜脈注射硫酸嗎啡。β受體阻滯劑：通過負性肌力和負性頻率作用，降低心肌需氧量和增加冠狀動脈灌注時間。高危及進行性靜息性疼痛的患者，先靜脈使用，然后改為口服。常用的有普萘洛爾、美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾等。鈣離子通道阻滯劑：已經使用足量硝酸酯和β受體阻滯劑的患者，或不能耐受硝酸酯和β受體阻滯劑的患者或變異型心絞痛的患者，可以使用鈣離子通道阻滯劑。抗血小板與抗凝治療阿司匹林：如果既往沒有用過阿司匹林，可以首劑嚼服阿司匹林，或口服水溶性制劑0.3g，以后75~150mg/d。ⅡⅢ二磷酸腺苷（ADP）受體拮抗劑：氯吡格雷：負荷劑量300mg，然后75mg/d；噻氯匹定：負荷劑量500mg，然后250mg，2次/日，2周后改為250mg/d。血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑：有阿昔單抗、依替巴肽和替羅非班。用于準備行PCI的不穩定型心絞痛患者，或不準備行PCI，但有高危特征的急性冠狀動脈綜合癥患者。肝素：應早期使用，可以降低患者急性心肌梗死和心肌缺血的發生率。他汀類藥物急性冠狀動脈綜合癥患者應在24小時內檢查血脂，早期給予他汀類藥物，在出院前盡早給予較大劑量他汀類藥物。冠狀動脈血運重建治療(包括PCI或CABG)目的是治療反復發作的心肌缺血以防進展為心肌梗死或猝死。患者具有下列高危因素者，應該早期進行冠狀動脈血運重建治療：盡管已采取強化抗缺血治療，但是仍有靜息或低活動量的復發性心絞痛或心肌缺血