15Time(months)05102025Progression-freesuvival(%)Numberatrisk4.613.1DrugA(N=82)DrugBplusC(N=72)

HR=0.16(95%CI=0.10-0.26)

Log-rankp<0.0001100806040200

DrugA82

7051

20

10

2

DrugBplusC

723626

10

5

1非小細胞肺癌NCCN臨床實踐指南（version4.2016)腫瘤科許耀燦（2016年3月）要點肺癌篩查各種分期的治療選擇放療小分子靶向治療化療免疫治療病理學評估（免疫組化）1.肺癌篩查的重要性85%-90%的肺癌是由于主動吸煙或被動吸煙所致和吸煙者生活在一起（吸二手煙）人群罹患肺癌的風險上升20%-30%針對高危人群，每年LDCT可降低20%肺癌死亡率（不推薦胸片）TheNationalLungScreeningTrial(NLST)AberleDR,AdamsAM,etal.NEnglJMed

2011；365:395-409高危組人群：年齡55-74歲，吸煙史≥30包年，戒煙<15年（1類）

年齡≥50歲，吸煙史≥20包年，具有被動吸煙以外的危險因素（2A類）危險因素：吸煙史、氡暴露史、職業史、患癌史、肺癌家族史、慢性肺病或肺結核、煙霧接觸史（被動吸煙）肺癌LDCT篩查利弊輔助化療分界線放療Shirvanietal.intjradiatoncolbiolphys2012;84:1060-1070

3.放療Aupe′rinetal.JCO2010;28:2181-21903.放療輔助放療（歷史演變）

Stewart,etal.TheLancet1998；352:257-263輔助放療N2才推薦，輔助化療后進行

Lally,etal.JCO2006；24:2998-3006輔助放療

Robinson,etal.JCO2015；33:870-876mOS40.7vs

45.2months（淋巴結分期為N2）3.放療新輔助治療（化療）IA-IIIA期不是很推崇

Pisters,etal.JCO2010；28:1843-18494.小分子靶向治療EGFR一線：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼

二線：（阿法替尼）、OsimertinibALK一線：克唑替尼

二線：色瑞替尼、艾樂替尼Wu,etal.JSMO2011Mitsudoml,etal.JJCO2010腺癌中的驅動基因腺癌EGFR突變率在亞洲人群高達50%，而在西方國家為10%；在女性、不吸煙、非粘液性腺癌（前稱BAC）、乳頭狀腺癌突變率更高。TKI原發耐藥與KRAS突變有關，繼發耐藥與EGFR激酶結構域第二位點突變（如T790M）、替代激酶擴增（如MET)、NSCLC到SCLC組織學轉化等有關4.小分子靶向治療EGFR一線：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼

二線：（阿法替尼）、OsimertinibALK一線：克唑替尼

二線：色瑞替尼、艾樂替尼一線EGFR-TKI的研究結果Mok,etal.NEnglJMed2009;361:947-57.Mitsudomi,etal.LancetOncol2010;11:121–28.Zhou,etal.LancetOncol2011;12:735–42.Rosell,etal.LancetOncol2012;13:239–46.Sequist,etal.JCO201331:3327-3334臨床試驗吉非替尼含鉑雙藥化療IPASSEGFR+：ORR71.2%EGFR-：ORR1.1%47.3%23.5%WJTOG3405EGFR+：mPFS9.2個月6.3個月厄洛替尼OPTIMAL,CTONG-0802EGFR+：mPFS13.1個月4.6個月EURTACEGFR+：mPFS9.7個月5.2個月阿法替尼LUX-Lung3ALL：11.1個月EGFR+：13.6個月6.9個月6.9個月一線二線或二線以上一線靶向進展是否繼續該靶向藥阿法替尼臨床研究匯總4.小分子靶向治療EGFR一線：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼

二線：（阿法替尼）、OsimertinibALK一線：克唑替尼

二線：色瑞替尼、艾樂替尼4.小分子靶向治療LUX-Lung8研究：阿法替尼用于化療后進展的鱗癌患者（二線或三線治療）Soria,etal.LancetOncol2015

Soria,etal.LancetOncol2015

4.小分子靶向治療LUX-Lung8研究：阿法替尼用于化療后進展的鱗癌患者（二線或三線治療）Osimertinib（AZD9291，tagrisso）：對T790M有效。緩解率51%61%mPFS9.6個月21%mPFS2.8個月J?nne,etal.

NEnglJMed2015;372:1689-99.4.小分子靶向治療EGFR一線：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼

二線：（阿法替尼）、OsimertinibALK一線：克唑替尼

二線：色瑞替尼、艾樂替尼Crizotinib：二線治療ALK陽性NSCLC（I期臨床研究）Camidge,etal.LancetOncol2012Oct;13(10):1011-1019.ORR60.8%（87/143）mPFS9.7個月Crizotinib：二線治療ALK陽性NSCLC（III期臨床研究）Shaw,etal.NEnglJMed2013;368:2385-94..克唑替尼培美曲塞或多西他賽ORR65%20%mPFS7.7個月3.0個月Crizotinib：一線治療ALK陽性NSCLC（III期臨床研究）Solomon,etal.NEnglJMed2014;371:2167-77.克唑替尼培美曲塞聯合順鉑或卡鉑ORR74%45%mPFS10.9個月7.0個月4.小分子靶向治療EGFR一線：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼

二線：（阿法替尼）、OsimertinibALK一線：克唑替尼

二線：色瑞替尼、艾樂替尼Ceritinib臨床研究Shaw,etal.NEnglJMed2014;370:1189-97.ORR58%，mPFS

7.0個月AlectinibII期臨床研究Qu,etal.JCO2016;34:661-668.Shaw,etal.LancetOncol2016;17:234–42.研究1研究2ORR50%48%mPFS8.9個月8.1個月PR患者的中位DOR11.2個月Qu,etal.JCO2016;34:661-668.Shaw,etal.LancetOncol2016;17:234–42.研究1研究2CNS患者CR43%ORR57%DCR83%CR25%ORR75%DCR100%5.化療輔助化療。新輔助化療（III期、肺上溝腫瘤）同步化療姑息化療StraussGM,etal.JCO2008；26:5043-5051≥4cm<4cmPark,etal.JournalofCardiothoraicSurgery2013；8:151中低分化≥3.2cm體能評分好5.化療輔助化療。新輔助化療（III期、肺上溝腫瘤）同步化療姑息化療無EGFR敏感突變、無ALK重排的晚期NSCLC一線化療（±貝伐珠單抗）順鉑、卡鉑培美曲賽（腺癌首選）、紫杉醇、白蛋白結合紫杉醇、多西他賽、吉西他濱（鱗癌首選）、長春瑞濱鉑類聯合第三代化療藥物總緩解率約33%左右，1年生存率33%左右，mPFS4-6個月，mOS8-10個月【EGFR敏感突變患者經應用化療（mOS17個月左右）及靶向治療（mOS22個月左右）綜合治療后mOS可達33個月左右】無EGFR敏感突變、無ALK重排的晚期NSCLC維持治療培美曲賽、多西他賽、吉西他濱、貝伐珠單抗、培美曲賽+貝伐珠單抗等待觀察也是合理的選擇。維持化療Paz-Ares,etal.JCO2013;31:2895-2902.二線治療1、無EGFR敏感突變、無ALK重排的晚期NSCLC單藥培美曲賽、單藥多西他賽、免疫治療。2、EGFR敏感突變、ALK重排的晚期NSCLC靶向治療6.免疫治療人程序死亡受體-1(PD-1)抑制劑用于EGFR、ALK均陰性一線化療后進展肺癌患者1.納武單抗（navolumab,OPDIVO)非鱗癌（Checkmate-057研究）鱗癌（Checkmate-017研究）2.派姆布羅珠單抗（Pembrolizumab,Keytruda）3.雷莫蘆單抗(ramucirumab,Cyramza)免疫治療研究有多熱免疫治療小知識Ribas,etal.NEnglJMed2015;373:1490-1492.免疫治療小知識免疫治療首先用于黑色素瘤。美國FDA于2011年3月25日批準易普利姆瑪（Ipilimumab，商標名稱為Yervoy）用于治療晚期黑色素瘤。它是一種單克隆抗體，能有效阻滯細胞毒性T細胞抗原-4（CTLA-4）的分子。CTLA-4會影響人體的免疫系統，削弱其殺死癌細胞的能力。免疫治療小知識Ribas,etal.NEnglJMed2015;373:1490-1492.6.免疫治療人程序死亡受體-1(PD-1)抑制劑用于EGFR、ALK均陰性一線化療后進展肺癌患者1.納武單抗（navolumab,OPDIVO)非鱗癌（Checkmate-057研究）鱗癌（Checkmate-017研究）2.派姆布羅珠單抗（Pembrolizumab,Keytruda）3.雷莫蘆單抗(ramucirumab,Cyramza)Checkmate-057研究Borghaei,etal.NEnglJMed2015;373:1627-1639.Checkmate-017研究

Brahmer,etal.NEnglJMed2015;373:123-135.納武單抗多西他賽Checkmate-05712.2個月9.4個月Checkmate-0179.2個月6.0個月中位生存時間緩解率Checkmate-057研究Borghaei,etal.NEnglJMed2015;373:1627-1639.Checkmate-017研究

Brahmer,etal.NEnglJMed2015;373:123-135.納武單抗多西他賽Checkmate-05719%12%Checkmate-01720%9%非鱗癌：具有1%至10%或更多PD-L1染色的患者更能從nivolumab獲益，（總生存17-19個月vs8-9個月）；PD-L1染色小于1%的患者nivolumab與多西他賽療效相當。Checkmate-057研究Borghaei,etal.NEnglJMed2015;373:1627-1639.Checkmate-017研究

Brahmer,etal.NEnglJMed2015;373:123-135.鱗癌：nivolumab療效與PD-L1染色水平無明顯相關性。鑒于nivolumab毒副反應更低（≥3級毒副反應：Checkmate-057研究10%vs54%；

Checkmate-017研究7%vs55%），指南不推薦nivolumab治療前PD-L1檢測免疫治療人程序死亡受體-1(PD-1)抑制劑用于EGFR、ALK均陰性一線化療后進展肺癌患者1.納武單抗（navolumab,OPDIVO)非鱗癌（Checkmate-057研究）鱗癌（Checkmate-017研究）2.派姆布羅珠單抗（Pembrolizumab,Keytruda）3.雷莫蘆單抗(ramucirumab,Cyramza)KEYNOTE-010研究mOSPD-L1水平Pembrolizumab10mg/kgPembrolizumab2mg/kg多西他賽75mg/m2≥50%17.3個月14.9個月8.2個月≥1%12.7個月10.4個月8.5個月KEYNOTE-010研究mPFSPD-L1水平Pembrolizumab10mg/kgPembrolizumab2mg/kg多西他賽75mg/m2≥50%5.25.04.1≥1%4.03.94.0KEYNOTE-010研究6.免疫治療人程序死亡受體-1(PD-1)抑制劑用于EGFR、ALK均陰性一線化療后進展肺癌患者1.納武單抗（navolumab,OPDIVO)非鱗癌（Checkmate-057研究）鱗癌（Checkmate-017研究）2.派姆布羅珠單抗（Pembrolizumab,Keytruda）3.雷莫蘆單抗(ramucirumab,Cyramza)REVEL研究Garon,etal.Lancet2014;384:665-673.REVEL研究Garon,etal.Lancet2014;384:665-673.REVEL研究Garon,etal.Lancet2014;384:665-673.聯合治療（有研究正在進行中）一線免疫治療兩種人程序死亡受體-1(PD-1)抑制劑聯合與TKI聯合與化療聯合

耐藥研究色瑞替尼耐藥艾樂替尼耐藥7.病理學評估（免疫