膀胱癌診斷治療

——CUA指南解讀CUAGuidelinesonBladderCancer

Evidence-Based-Medicine的原理

多中心性的研究匯總

5-10年，臨床論文的結果分析制定原則

吳階平泌尿外科學（2nd）

Compbell’sUrology（8th）文獻

引用文獻約393條

其中國內38條，占9.7%關于內容1、前言2、流行病學和病因學3、組織病理學4、診斷5、非肌層浸潤性膀胱癌的治療6、肌層浸潤性膀胱癌的治療7、尿流改道8、放療與化療9、生活質量、預后與隨訪10、膀胱非尿路上皮癌關于概念

表淺性腫瘤（Superficial）

非肌層浸潤腫瘤（Non-Muscle-Invasive）

移行細胞癌（TransitionalCell）

尿路上皮癌（Urothelium）流行病與病因學肺癌前列腺癌結腸及直腸癌膀胱癌胃癌皮膚黑色素瘤發病率/10萬人口1008060402001945195019551960196519701975198019851990美國白種男性癌的發病率趨勢發病率全球：惡性腫瘤第11位，男:女=2-4:1

男性第7位，女性10余位

中國

最常見的泌尿生殖系統腫瘤男性惡性腫瘤第8位，女性12位男:3.8/100,000女:1.4/100,000

近年來有增高趨勢城鎮發病率高于農村

發病率死亡率

全球

男性為4.6/10萬，女性為1.0/10萬

中國城鎮男性3.79/10萬，女性為1.30/10萬農村男性2.42/10萬，女性為0.81/10萬

致病因素（1）吸煙：可使膀胱癌發病增加2-4倍戒煙最初2－4年可減少膀胱癌危險30－60％工業化學產品：職業性：染料、紡織、橡膠

化工原料：萘胺、聯苯胺

藥物：非那西汀、環磷酰胺等

埃及血吸蟲病－膀胱鱗癌蟲卵在粘膜內長期刺激—肉芽腫種族因素

膀胱白癍——癌？

長期留置導尿、清潔導尿個例反復尿路感染致病因素(2)—感染與慢性刺激

p53—野生型：抗癌基因突變型：癌基因

癌基因：ras、erbB-2、抑癌基因：Rb（視網膜母細胞瘤基因）、

bcl-2,p16,nm23

生長因子：EGF-R,VEGF等致病因素(3)—分子生物學尿路上皮腫瘤具有時間和空間的多中心性，上尿路尿路上皮腫瘤的病史是膀胱尿路上皮癌的重要危險因素，研究表明，上尿路尿路上皮癌治療后出現膀胱癌的風險累計達15%-50%。致病因素(4)—上尿路腫瘤組織病理學

尿路上皮癌——90％

鱗癌—3-7％腺癌—<2%

未分化癌（小細胞癌）

乳頭狀瘤：3-5層，分化良好，排列整齊

內翻性乳頭狀瘤病理—組織學分類組織病理學—分級

WHO1973

WHO/ISUP1998,WHO2004乳頭狀瘤乳頭狀瘤尿路上皮癌1級，分化良好乳頭狀低度惡性傾向的尿路上皮腫瘤乳頭狀尿路上皮癌，低級尿路上皮癌2級，中度分化乳頭狀尿路上皮癌，高級尿路上皮癌3級，分化不良TNMstagingclassificationfromUICC非浸潤性膀胱癌（表淺性）

Tis,Ta,T1——局限于固有層內

浸潤性膀胱癌

T2-T4——腫瘤侵犯至肌層以上

組織病理學—分期T(原發腫瘤)

Tx

原發腫瘤無法評估

T0

無原發腫瘤證據

Ta

非浸潤性乳頭狀癌

Tis

原位癌(‘扁平癌’)T1

腫瘤侵及上皮下結締組織

T2

腫瘤侵及肌層

T2a

腫瘤侵及淺肌層(內側半)T2b

腫瘤侵及深肌層(外側半)T3

腫瘤侵及膀胱周圍組織

T3a

顯微鏡下發現腫瘤侵及膀胱周圍組織

T3b

肉眼可見腫瘤侵及膀胱周圍組織(膀胱外腫塊)T4

腫瘤侵及以下任一器官或組織，如前列腺、子宮、陰道、盆壁和腹壁

T4a

腫瘤侵及前列腺、子宮或陰道

T4b

腫瘤侵及盆壁或腹壁N(區域淋巴結)Nx

區域淋巴結無法評估

N0

無區域淋巴結轉移

N1

真骨盆區（髂內、閉孔、髂外，或骶前）單個淋巴結轉移

N2

真骨盆區（髂內、閉孔、髂外，或骶前）多個淋巴結轉移

N3

髂總淋巴結轉移M(遠處轉移)

Mx

遠處轉移無法評估

M0

無遠處轉移

M1

遠處轉移

存在于尿路上皮內，70%表現為扁平斑片或顆粒狀隆起，接近30%近似乳頭狀癌表現

常與其它膀胱癌并發（10%），也有原發

是高級別、高侵襲性的表淺性膀胱癌，有50-80%的可能性發展為浸潤性膀胱癌

病變為多灶性，廣泛，易復發病理——關于原位癌

推薦意見：1.膀胱癌分期系統推薦采用膀胱癌2009TNM分期系統(UICC)。2.膀胱癌分級系統在證明新的WHO分級法比WHO1973分級法更合理之前，應該同時使用WHO1973和WHO2004分級法。診斷臨床表現

血尿：間歇性無痛性全程肉眼血尿

膀胱刺激癥：廣泛原位癌、浸潤性腫瘤

晚期癥狀：體檢

雙合診：經直腸或經陰道

麻醉下非浸潤腫瘤作用有限

B超：發現腫瘤、大致分期經腹、經直腸、經尿道靜脈腎盂造影：了解上尿路腫瘤、梗阻必需？793patients

72%superficialtumors28%infiltrativetumors.

上尿路腫瘤1.1%(9patients)，

IVUonlydiagnosed6cases(0.7%).

7%inupperurinarytractinT1G3影像學檢查

CT：優于B超，可發現1-5mm腫瘤有助于分期、CT仿真膀胱鏡

MRI：了解膀胱與外周組織的相關性優于CTMRI仿真膀胱鏡骨轉移的診斷

胸片：肺部篩查骨掃描：可疑骨轉移時

PET-CT：浸潤性腫瘤的術前分期影像學檢查

Ⅰ-Ⅴ級

敏感性為36%（13%～75%）特異性為94%（85%～100%）級別高的腫瘤或原位癌，敏感性和特異性均較高尿細胞學膀胱腫瘤抗原（BTA）尿核基質蛋白22（NMP22）纖維素和纖維蛋白降解產物（FDP）免疫細胞熒光技術（ImmunoCyt）熒光原位雜交（FISH）相對敏感性較高、特異性較低聯合監測，優勢互補腫瘤標記物

明確膀胱腫瘤的數目、大小、形態、部位以及周圍膀胱粘膜的異常情況軟性膀胱鏡檢查對腫瘤和可疑病變進行活檢以明確病理診斷不建議常規行隨機活檢當膀胱粘膜表現異常時，建議行選擇性活檢可疑原位癌存在，膀胱粘膜正常時，建議隨機活檢腫瘤位于膀胱三角區、頸部時，建議行前列腺部尿道活檢

膀胱鏡與活檢診斷性電切?影像學有腫瘤占位，并且沒有明顯肌層浸潤征象，可以酌情省略膀胱鏡檢查，直接行診斷性TUR?目的，一是切除腫瘤，二是對腫瘤標本進行組織學檢查以明確病理診斷、腫瘤的分級和分期?基底肌層活檢熒光膀胱鏡

向膀胱內灌注光敏劑

5-氨基酮戊酸(5-ALA)、Hexaminolaevulinate(HAL)

檢出率可以提高14%～25%NMI

將普通白色光過濾成窄帶的藍光（波長415nm）和綠光（波長540nm），由于這種波長的光很容易被血紅蛋白吸收，使粘膜表層的毛細血管表現為深棕色和綠色操作簡單熒光膀胱鏡/NBI膀胱鏡推薦意見：1．膀胱腫瘤患者需詢問病史，做體格檢查、尿常規、B超、尿脫落細胞學、IVU檢查及胸部X線片。2．對所有考慮膀胱癌的患者應行膀胱鏡檢查及病理活檢或診斷性TUR。3.診斷性TUR應包括腫瘤基底的膀胱肌層。4．對懷疑原位癌、尿脫落細胞學陽性而無明確粘膜異常者應考慮隨機活檢。5．對肌層浸潤性膀胱癌患者根據需要可選擇盆腔CT/MRI、骨掃描。非肌層浸潤性腫瘤的治療非浸潤腫瘤?初發膀胱腫瘤的70%

其中Ta占70%、T1占20%、Tis占10%?Ta和T1雖然都屬于非肌層浸潤性膀胱癌，但兩者的生物學特性有顯著不同危險因素（復發/進展）根據復發風險及預后的不同，非肌層浸潤膀胱癌分為以下3組：低危非肌層浸潤膀胱癌：單發、Ta、G1（低級別尿路上皮癌）、直徑<3cm（注：必須同時具備以上條件才是低危非肌層浸潤膀胱癌）高危非肌層浸潤膀胱癌：多發或高復發、T1、G3（高級別尿路上皮癌）、Tis中危非肌層浸潤膀胱癌：除以上兩類的其它情況，包括腫瘤多發、Ta-T1、G1-G2（低級別尿路上皮癌）、直徑>3cm等

TUR：腫瘤較小(小于1cm),整塊切除;腫瘤較大,分步驟切除，應深達膀胱壁肌層閉孔神經反射：穿孔預防：有意識、少水、點切基底肌層活檢二次電切:診斷/治療切除不完全、標本內無肌層、高級別腫瘤和T1期腫瘤，術后2~6周再次行TUR-BT電切與二次電切激光切除?鈥激光、2微米激光……?注意病理活檢?一般適用于低級別、低分期腫瘤

明顯降低非浸潤性腫瘤TUR術后的復發率降低腫瘤向浸潤性進展的機率或延長生存不明確灌注藥物、劑量、方案不一致灌注治療灌注治療

化療

即刻灌注（強調）——單次（低危）早期常規灌注——

維持灌注免疫

BCG——劑量、療程、副反應、適應癥？其它免疫調節劑高危腫瘤的灌注復發、Tis、T1G3、…所有腫瘤患者術后均建議灌注治療

表柔比星50-80mg

絲裂霉素C20-60mg

吡柔比星30mg

羥基喜樹堿10-20mgBCG60-120mg常用的灌注藥物Oneimmediatepost-operativeinstillation——可使復發幾率減少40%——單發與多發腫瘤均可受益——低危腫瘤單次劑量即可——24hrs內——穿孔、出血明顯時不宜采用SylvesterRJ,etal.JUrol.2004;171:2186-90.KaasinenE,etal.EurUrol.2002;42:167-74.即刻灌注化療Oneimmediatepost-operativeinstillation

Metaanalysis

7randomizedtrials,1476patients.oneimmediatinst.vsTURalone

medianfollowupof3.4yrsamaximumof14.5yrs267of728pts(36.7%)vs362of748pts(48.4%)decreaseof39%(p<0.0001).

SylvesterRJ,etal.JUrol.2004.即刻灌注化療

灌注頻率

每周1次,

每兩周1次……

持續4–8–12周

維持治療

每月1次,每三月1次……

至術后1年,2年……

應用于中高危患者維持灌注化療對腫瘤進展有預防，至少是延緩作用更適合于高危腫瘤患者，優于化療藥化療后復發者常規劑量治療：120~150mg；預防：60~75mg

強調維持治療：至少1年副反應明顯SylvesterRJ,etal.JUrol,2002；BohleA，etal.JUrol,2003BCG灌注徹底的TUR/Re-TURBCG灌注密切的隨訪更積極的根治切除原位癌與高危腫瘤推薦意見：1.TUR-BT術是非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌的主要治療手段。2.對低危非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌，術后可只進行單劑即刻膀胱灌注化療。3.對中、高危非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌，術后單劑即刻膀胱灌注化療后，應進行后續化療藥物或BCG維持灌注治療。4.對高危非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌，首選BCG膀胱灌注治療（至少維持1年）。5．膀胱灌注治療無效的非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌（如腫瘤進展、腫瘤多次復發、Tis和T1G3腫瘤經TUR-BT及膀胱灌注治療無效等），則建議行根治性膀胱切除術。肌層浸潤性腫瘤的治療

適應癥：Standardsurgery:

浸潤性腫瘤（T2a-T4a,N0-X,M0）高危非浸潤腫瘤（G3、Tis、高復發）

手術范圍：男性：膀胱、前列腺；女性：子宮、附件；改良？尿道切除：手術尿道切緣陽性腫瘤侵犯尿道腫瘤侵犯女性膀胱頸部或男性前列腺部根治性膀胱切除術淋巴結清掃局部清掃:閉孔內常規清掃:髂總分叉以下擴大清掃:主動脈分叉；腸系膜下動脈？關注：淋巴結數量、密度……

方式：腹腔鏡手術保留神經……

生存：5年54.5%～68%，10年生存率為66%

根治性膀胱切除術保留膀胱的治療

保留膀胱手術

——TUR：T2a？

——部分切除無手術條件（全身狀態、尿道狹窄、憩室等）

強調綜合治療

5年總生存率45%-73%10年總生存率29%-49%

推薦意見：1．對于肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌首選根治性膀胱切除術，并同時進行淋巴結清掃。2．如腫瘤侵犯尿道、女性膀胱頸部或男性前列腺部，或手術尿道切緣陽性時，應行全尿道切除術。3．特殊情況下行保留膀胱的手術須經過仔細選擇，應輔以放、化療，并密切隨訪。尿流改道術尿流改道方式

不可控尿流改道可控尿流改道

可控貯尿囊、利用肛門術式正位（原位）膀胱原則根據患者的具體情況，如年齡、伴發病、預期壽命、盆腔手術及放療史等，并結合患者的要求及術者經驗認真選擇醫生術前需與患者充分溝通，告知患者尿流改道的各種手術方式及其優缺點，取得一致意見后再決定尿流改道方式。保護腎功能、提高患者生活質量是治療的最終目標不可控尿流改道

回腸膀胱術（乙狀結腸膀胱）

——經典，合并癥相對少

——需腹壁造口、終身佩戴集尿袋

——遠期主要是吻合口并發癥和上尿路的功能和形態學上的改變

輸尿管皮膚造口

——簡單、安全

——皮膚吻合口狹窄

——適用于預期壽命短、有遠處轉移、姑息性膀胱全切、腸道疾患無法利用腸管進行尿流改道或全身狀態不能耐受手術者可控尿流改道

可控儲尿囊原則：高容、低壓抗反流、控尿適用于：①預期壽命較長、能耐受復雜手術；②雙側腎臟功能良好可保證電解質平衡及廢物排泄；③無上尿路感染；④腸道未發現病變；⑤能自行導尿

肛門控制尿液術式

——尿糞合流、尿糞分流

——主要用于預期壽命短、手術耐受性差的晚期癌癥患者

原位(新)膀胱/膀胱重建(1)優點：不需要腹壁造口，提高了生活質量和改變了自身形象。缺點：夜間尿失禁和排尿失敗需要導尿或間歇性自我導尿括約肌功能與尿道功能良好術前常規行前列腺尿道(男)/膀胱頸(女)活檢，術中切緣冷凍切片，術后定期行尿道鏡檢和尿脫落細胞學檢查

原位(新)膀胱/膀胱重建(2)

目前逐漸成為主要術式末段回腸應用較多術前常規行前列腺尿道(男)/膀胱頸(女)活檢，術中切緣冷凍切片，術后定期行尿道鏡檢和尿脫落細胞學檢查生活質量優勢？強調病人的選擇推薦意見：1.泌尿外科醫生術前需與患者充分溝通，告知患者尿流改道的各種手術方式及其優缺點，取得一致意見后再決定尿流改道方式。應重視保護腎功能、提高患者生活質量。2.原位新膀胱術可選擇性地應用于沒有任何禁忌證、腫瘤未侵犯尿道、術中尿道切緣陰性等選擇性患者。3.不可控尿流改道術可選擇回腸膀胱術。化療與放療化療(1)轉移性腫瘤的標準治療單純化療（無手術）

4-6個周期，根據評估方案含鉑（順鉑）

一線：GC、MVAC

一線替代：卡鉑、紫杉烷二線：化療(2)

新輔助化療

5年生存率提高5%～7%，遠處轉移率降低5%

化療敏感性/患者狀態

2-3個周期

術后輔助化療

切緣陽性或淋巴結陽性

T2-T3腫瘤缺乏大樣本循證研究結果放療

根治性放療

無手術條件或不接受手術者外放療/切開內放療根治性效果低于手術輔助性放療

術前4-6周，降期，生存優勢？目前不推薦術后輔助：切緣或淋巴結陽性姑息性放療推薦意見：1．化療和放療主要作為膀胱癌的輔助性治療。2．全身化療是轉移性膀胱癌的標準治療。3.肌肉浸潤性膀胱癌根治術前可選擇新輔助化療。4．化療應選擇含鉑類的聯合化療方案，GC方案和MVAC方案為一線化療方案。5．化療或放療可作為根治性手術的選擇性替代方式，但療效次于根治性手術。6．對需要保留膀胱的患者，可行經尿道切除膀胱腫瘤聯合放化療，但應密切隨訪。生活質量、預后與隨訪越來越受關注評估量表

FACT(functionalassessmentofcancertherapy)-G，

EORTCQLQ-C30、SF(shortform)-36

非浸潤腫瘤：主要灌注相關浸潤性腫瘤：尿路改道相關、不同術式生活質量推薦意見：1．泌尿外科醫師應該充分重視膀胱癌患者治療后的健康相關生活質量。2．治療前，泌尿外科醫師應該與膀胱癌患者就治