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文檔簡介

PAGE\MERGEFORMAT1/PAGE\MERGEFORMAT1/NUMPAGES\MERGEFORMAT1接種疫苗委托書模板山西

尊敬的疫苗接種機構：

我，【您的全名】，性別【男/女】，身份證號【您的身份證號碼】，住址【您的居住地址】，在此正式委托【受托人全名】，性別【男/女】，身份證號【受托人身份證號碼】，住址【受托人居住地址】，代表我全權辦理山西省內新冠疫苗的接種事宜。

鑒于當前全球新冠病毒疫情形勢，我深知接種疫苗的重要性，但因個人原因，我將無法親自前往接種點完成全部接種流程。因此，我特此委托【受托人全名】代為辦理相關事宜，其具有我的充分信任，并有權依據本委托書內容作出所有必要決定。

一、授權范圍

1.代為簽署疫苗接種同意書及相關文件。

2.代為預約接種時間，并按時陪同【受托人全名】前往接種點。

3.代為領取并保管我的疫苗接種證明。

4.如有必要，代表我同接種機構溝通有關疫苗接種事宜。

二、接種信息

1.接種疫苗類型：新型冠狀病毒滅活疫苗/其他（以接種點提供的疫苗類型為準）。

2.接種劑次：【預接種劑次】，具體以接種點安排為準。

3.接種機構：【山西省XX市XX區疫苗接種點】或經雙方協商同意的其他接種點。

三、委托期限

本委托書自簽署之日起至【委托終止日期】止，逾期自動失效。

四、受托人責任

1.【受托人全名】應嚴格遵守國家關于疫苗接種的法律法規及接種點的相關規定。

2.【受托人全名】應確保我所接種疫苗的真實性、有效性，并負責及時向我反饋接種情況。

3.【受托人全名】應妥善保管與疫苗接種相關的所有資料和證明。

五、費用承擔

因本次委托產生的合理費用，包括但不限于交通費、接種費等，由我承擔。費用支付方式及金額，由雙方另行協商確定。

六、其他約定

1.本委托書一經簽署，即具有法律效力，雙方應嚴格遵守。

2.如遇特殊情況，雙方應友好協商解決。

3.本委托書一式兩份，雙方各執一份，具有同等法律效力。

我已充分了解并同意上述委托事項，特此委托。

委托人：【您的全名】

身份證號：【您的身份證號碼】

聯系電話：【您的聯系電話】

簽署日期：【簽署日期】

受托人：【受托人全名】

身份證號：【受托人身份證號碼】

聯系電話：【受托人聯系電話】

簽署日期：【簽署日期】

特此證明，本委托書內容真實、有效，敬請接種機構予以協助。

（以下為留白處，可附疫苗接種同意書及其他相關文件）

注意：本委托書僅供

溫馨提示

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