急性心肌梗死的搶救及護理炎癥加劇，脂質核心增大平滑肌細胞和纖維組織減少不穩定斑塊形成和破裂不穩定斑塊中的物質漏入血管腔，引起急性血栓不穩定斑塊破裂斑塊并發癥動脈粥樣硬化:進展性疾病進展持續的LDL進入、氧化和內皮功能損傷泡沫細胞形成平滑肌細胞增殖和產生纖維血管炎癥并形成脂質核心LDL進入動脈壁LDL氧化單核細胞參與，引發炎癥內皮功能降低起始階段內膜增厚動脈粥樣化形成正常動脈內皮功能不全不穩定心絞痛/TIA心肌梗死/腦卒中猝死穩定性心絞痛TIA

不穩定斑塊的進展過程

穩定斑塊的進展過程NissenSE.AmJCardiol.2000;86(suppl):12H-17H不穩定斑塊斑塊破裂血栓形成穩定斑塊斑塊體積增加管腔狹窄斑塊破裂引起急性嚴重事件指冠狀動脈病變的基礎上發生冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久（1h以上）的缺血、缺氧，導致心肌壞死。急性心肌梗死定義基本病因：冠狀動脈粥樣硬化心肌血氧供需矛盾心肌梗死心肌血氧供應持續減少1小時以上臨床表現1.先兆癥狀:乏力、胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等2.疼痛：疼痛呈壓榨性,燒灼感伴窒息、大汗、煩躁、恐懼、瀕死感心絞痛與急性心梗的鑒別是最嚴重的癥狀常發生在起病后數小時～1周內。其中心律失常極常見，是死亡最主要的原因。3.全身癥狀：體溫多在38℃左右。4.消化道癥狀：常伴惡心、嘔吐和腹脹痛。5.心律失常6.低血壓或休克7.心力衰竭臨床表現體征1、心臟體征：心臟擴大，心率快，心包摩擦

音，心尖部收縮期雜音或伴收

縮中晚期喀喇音—乳頭肌功能不全，各種心律失常2、血壓：降低3、心衰、心律失常、休克體征并發癥1．乳頭肌功能失調或斷裂。2．心臟破裂心包填塞、室缺、少見

3．栓塞1-6%左室附壁血栓或下肢靜脈血栓脫落4．心室壁瘤又稱室壁瘤5-20%5．心肌梗死后綜合征10%心包炎、胸膜炎、肺炎臨床檢查一、心電圖特征性改變：寬而深的Q波——病理性Q波——壞死ST段抬高呈弓背向上型————損傷T波倒置———————————缺血正常急性發作血清心肌酶和肌鈣蛋白診斷典型的臨床表現＋特征性心電圖改變＋血肌鈣蛋白，血清酶測定接診病人過床體位評估動作輕，快，準搶救流程

邊操作邊安慰病人：鎮靜和安靜是很重要的邊評估生命體征邊上心電監護、吸氧、注意保暖搶救流程

常規，生化，凝血，心酶，肌鈣蛋白I,T開放靜脈通道2條+抽血化驗搶救流程迅速準備搶救物品除顫儀搶救車呼吸囊必要時氣管插管上呼吸機，搶救治療解除疼痛與鎮靜：嗎啡皮下注射

抗凝：波立維+阿斯匹林嚼服，低分子肝素皮下注射控制休克：快速補液抗心律失常：利多卡因，胺碘酮再灌注治療：溶栓、介入擴冠：硝酸甘油泵入再灌注治療冠脈介入治療溶栓治療起病3～6h最多在12h內

閉塞的冠狀動脈再通

心肌再灌注溶栓適應癥2個或2個以上相鄰導聯ST段抬高（胸導聯≥0.2mv肢體導聯≥0.1mv），或提示AMI病史伴左束支傳導阻滯（影響ST段分析），起病時間<12小時,年齡<75歲。溶栓禁忌癥1、出血傾向2、年齡>70歲，75歲3、近期內有手術、活動性出血史4、難以控制的高血壓>160/110mmHg5、發病>6小時，但來院時ST段仍抬高6、肝腎功能嚴重損害7、半年內有腦血管病史溶栓的配合與護理滴速：30min內滴完觀察生命體征：血壓，心率，心律血壓：有無低血壓心率：快，慢心律：有無早搏、傳導阻滯尿激酶：150萬U~200萬U溶栓的配合與護理口腔黏膜、牙齦：出血尿：顏色腦出血：意識、瞳孔胃：有無嘔血皮下：瘀紫

并發癥：出血溶栓再通判斷指標：3421胸痛2h內基本消失心電圖抬高的ST段于2h內回>50%2h內出現再灌注性心律失常血清CK-MB酶峰值提前抬高（14h以內）經皮冠脈內成形+支架植入術（PTCA+S）5適用于溶栓失敗后或有溶禁忌癥者類型：急診PTCA補救性PTCA——溶栓失敗后延遲性PTCA——2周內擇期PTCA———三月內護理診斷1．疼痛：胸痛與心肌缺血壞死有關。2．活動無耐力與氧的供需失衡有關。3．有便秘的危險與進食少、活動少、排便方式改變等有關。4．恐懼與劇烈疼痛產生瀕死感處于陌生的監護室環境有關。護理措施及依據疼痛：胸痛休息給氧維持靜脈通路監測

飲食護理心理護理止痛治療的護理溶栓治療的護理藥物不良反應1.過敏反應：寒戰、發熱、皮疹等；2.低血壓（收縮壓低于90mmHg）；3.出血，包括皮膚粘膜出血、尿血、

便血、咯血、顱內出血等

活動無耐力制定合理的活動計劃解釋合理活動的重要性指導病人進行康復訓練活動時的監測急性期24小時內絕對臥床休息

無并發癥，24h后床上腹式呼吸協助床上洗漱床上坐起進餐關節被動運動若無低血壓坐椅上活動床邊活動第4天5到7天逐步增加活動

若有并發癥適當延長臥床時間運動時心率增加小于10次/分可加大運動量，進入高一階段的訓練。若運動時心率增加超過20次/分，收縮壓降低超過15mmHg,出現心律失常或心電圖ST段缺血型下降≥0.1mV或上升≥0.2mV，則應退回到前一個運動水平。出現下列情況時應減緩運動進程或停止運動：胸痛、心悸、氣喘、頭暈、惡心、嘔吐等；心肌梗死3周內活動時，心率變化超過20次/分或血壓變化超過20mmHg；心肌梗死6周內活動時，心率變化超過30次/分或血壓變化超過30mmHg。有便秘的危險了解排便情況心理疏導指導病人正確采取通便措施

潛在并發癥：心律失常、心力衰竭

保持大便通暢:腹部按摩健康指導飲食調節戒煙心理指導康復治療用藥護理飲食調節進低脂肪、低膽固醇、高維生素飲食。多食新鮮水果及蔬菜，忌生冷及刺激性食物。應按時定量少食多餐，不可過飽，禁忌暴飲暴食，防止水電解質紊亂的發生，減輕心臟負擔心理護理病人:焦慮傷心郁悶否認恐懼緩解緊張情緒關心安慰病人做好解釋工作取得家屬支持

護士家庭康復治療“三要”：一要按時服藥，定期復診二要保持大便通暢三要堅持體育鍛煉“三不要”：一不要情緒激動二不要過度勞累三不要抽煙、飲酒和吃得過飽。用藥護理1.外出時隨身攜帶硝酸甘油以備急需。2.硝酸甘油見光易分解，應放在

棕色瓶內存放于干燥處，以免潮解失效。3.藥瓶開封后每6個月更換1次，以確保療效感謝聆聽

護理教學查房什么是護理教學查房需要注意什么如何開展一、護理教學查房的概念是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(problembasedlearningPBL)、以護理程序為框架,PBL與病程相結合的護理查房。旨在培養學生理論與實踐相結合的能力，并提高其綜合能力。解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、護理措施的落實與效果，確保護理工作質量提高教學質量及護理實習生及帶教老師的綜合素質。目的意義教學查房的方法

預告式方法隨機式方法事先告知查房的內容，積極準備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學查房方法。臨時的、隨機的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

三、護理教學查房的類型按教學查房的護理能級分類：

1、由護士長或護理部組織的教學查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術病人、新技術開展項目等2、由帶教老師組織的教學查房：方式：以教學大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主根據教學查房的內容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序為框架進行分析、討論及補充，以檢查護生解決實際問題的能力。以護理質量為中心的評價性查房床前由責任護生簡要匯報例、帶教老師補充，護士長在每個責任組抽查2、3名危重、新入院或大手術病人，以檢查工作職責落實及工作質量，協助護士解決疑難問題.（護理部查房形式）以護理技術為中心的操作性查房有一定難度的護理技術作為教學查房內容，如：三腔二囊管的應用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導。以護理管理為中心的管理性查房：由護士長主持，查各班工作職責落實、病區管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強護生管理意識、全方位承擔護士的技術責任與管理責任。（護理部查房形式)1234按教學查房的指導思想分類：傳統的護理查房整體護理查房②以護理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進行點評與小結.從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護理?⑵

護士為病人解決什么問題?⑶病人是否達到健康目標?①+②兩種方式的結合①以問題為基礎查房從疾病的病因病理、臨床表現、治療護理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養B只見疾病不見人C與業務學習相混該種查房模式現已少用以問題為基礎（PBL）三、教學查房的指導思想以護理程序為框架整體護理查房1評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人以問題為基礎（PBL）123以問題為基礎學生為中心教師為導向整體護理查房護理程序PBL護理教學查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業務、新技術四、護理教學查房制度查房次數：1次/月，1小時左右1查房對象：現住院病人2查房者要求：被查者：實習同學、護士查房者：帶教老師或護士長3教學查房要求：（1）學生（主查護士）按護理程序匯報病史（2）老師對查房內容進行補充、提問、討論（3）老師總結和點評，對學生不足提出改進措施（4）老師評價4五、護理教學查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總結查房1、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人的站位4(4)(5)學生的準備物品的準備四、教學查房的實施

（以帶教老師教學查房為例）（一）、查房準備與要求：1、查房前準備：提前2-3天確定病人、明確查房目標（根據教學大綱要求，并告知相關人員）、查閱相關資料2、物品準備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、專科物品等3、查房人員：要求參加的人員教學查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據實際情況進行調整）

病人右側病人左側床尾主查護生(士)責任護生或輔查護其他護生、及指導老師生、護士長護士（帶教老師）（護理部人員）護師、護士

教學查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內容：要求以病人為中心，以護理程序為框架，以解決護理問題為目的，突出對重點內容的討論，并制定解決方案，達到護理教學目標7、注重啟發式教學方法，激發護生學習積極性2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4）主查人評價責任護生病情匯報123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目前存在的問題與依據教學查房的程序（二）、查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區完成，先由實習生匯報，然后由指導老師補充，并說明本次查房的目標。教學查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護生和指導老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應教學查房的程序

（查房實施程序）護理評估：1、護理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、專科情況等（結合目標，有重點）2、帶教老師指導：指導老師應結合本次查房目標及病人實際情況，進行現場指導、操作示教等教學查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢查護理計劃、治療與護理措施落實與效果4、與病人及家屬溝通：病人對護理工作的滿意度、實施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝3、評價、指導、總結根據護理程序進行評價（1）總結本次查房效果及存在的問題（2）指導重點、難點并提問討論（3）介紹該疾病護理新進展（4）教學查房的程序

（查房實施程序）討論（在辦公室進行）1、主查護生：根據評估資料對護理問題、措施、效果等發表意見或提出疑問。2、其他人員：補充或提問3、指導老師：小結、答疑、評價、布置任務等（注意：結合本次查房目標及病人實問題）。五、教學查房中應掌握的七項內容：（一）、教學準備：1、熟悉病情2、按教學大綱要求計劃教學內容3、參考相關專業資料4、時間安排（一般至少提前兩至三天）（二）.確定教學目標1、本次查房要傳授給學生什么？2、要求學生掌握哪些知識與技能（基礎