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理規范

城市三級婦產醫院評審標準

管理制度

文件編號202XQK011/BT-ZTA-QK011

文件狀態［］草稿［J］正式發布［］正在修改

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擬制日期

審核日期

目錄

第一章三級婦產科醫院評審標準............................6

三級婦產科醫院評審標準..............................14

第一章堅持醫院公益性....................................14

一、醫院設置、功能和任務符合區域衛生規劃和醫療機構設置

規劃的定位和要求....................................14

二、積極探索科學規范的公立醫院內部管理機制.........15

三、承擔公立醫院與基層醫療機構對口協作等政府指令性任務15

四、應急管理.......................................16

五、臨床醫學教育與繼續醫學教育.....................17

六、科研及其成果...................................18

第二章改進醫院服務管理..................................18

一、開展預約診療服務...............................18

二、優化門診流程，落實便民措施.....................19

三、加強急診綠色通道管理，及時救治急危重癥患者....19

四、改善住院、轉診、轉科服務流程，提高服務水平....20

五、完善基本醫療保障服務管理.......................20

六、維護患者的合法權益.............................21

七、加強投訴管理...................................22

八、就診環境管理...................................22

第三章患者安全目標.....................................23

一、嚴格執行查對制度，準確識別患者的身份...........23

二、嚴格執行在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序，做

到正確執行醫囑......................................24

三、嚴格執行手術安全核查，防止手術患者、手術部位及術式

發生錯誤............................................24

四、嚴格執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求.25

五、規范特殊藥物的管理，提高用藥安全...............25

六、建立臨床“危急值”報告制度.....................25

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生.........25

八、防范與減少患者壓瘡發生.........................26

九、主動報告醫療安全（不良）事件...................26

十、鼓勵患者參與醫療安全...........................26

第四章醫療質量管理與持續改進...........................27

一、醫療質量管理組織...............................27

二、醫療質量管理與持續改進.........................28

三、醫療技術管理...................................29

四、臨床路徑、單病種管理與持續改進.................30

五、產前診斷質量管理及持續改進.....................31

六、分娩質量管理及持續改進.........................32

七、新生兒重癥監護室質量管理及持續改進.............33

八、住院診療管理與持續改進.........................34

九、手術治療管理與持續改進.........................35

十、麻醉治療管理與持續改進.........................37

十一、重癥醫學管理與持續改進.......................38

十二、傳染病管理與持續改進.........................39

十三、中醫管理與持續改進...........................39

十四、藥事和藥物使用管理與持續改進.................40

十五、臨床檢驗質量管理與持續改進...................41

十六、醫學影像質量管理與持續改進...................42

十七、輸血質量管理與持續改進.......................43

十八、醫院感染管理與持續改進.......................44

十九、介入診療質量管理與持續改進...................46

二十、臨床營養質量管理與持續改進...................47

二十一、其他特殊診療質量管理與持續改進.............48

二十二、病歷（案）質量管理與持續改進...............48

第五章護理管理與質量持續改進...........................49

一、整體護理與護理管理組織.........................49

二、護理人力資源管理...............................50

三、臨床護理質量管理與改進.........................51

四、護理安全管理...................................52

五、特殊護理單元質量管理與監測.....................53

第六章醫院管理.........................................53

一、依法執業.......................................53

二、明確管理職責與決策執行機制，實行管理問責制....54

三、依據醫院的功能任務，確定醫院的發展目標和中長期發展

規劃................................................55

四、人力資源管理...................................55

五、信息與圖書管理.................................56

六、財務與價格管理.................................57

七、醫德醫風管理...................................58

八、后勤保障管理...................................59

九、醫學裝備管理...................................60

十、院務公開管理...................................61

十一、醫院社會評價.................................62

第七章質量與安全監測指標................................62

一、住院患者醫療質量與安全指標.....................62

二、單病種質量監測指標.............................66

三、重癥醫學單元質量監測指標（試行）...............70

四、合理用藥監測指標（試行）.......................70

五、醫院感染控制質量監測指標（試行）...............71

第一章三級婦產科醫院評審標準

為全面推進深化醫藥衛生體制改革，積極穩妥推進公立

醫院改革，逐步建立我國醫院評審評價體系，促進醫療機構

加強自身建設和管理，不斷提高醫療質量，保證醫療安全,

改善醫療服務，更好地履行社會職責和義務，提高醫療行業

整體服務水平與服務能力，滿足人民群眾多層次的醫療服務

需求，在總結我國第一周期醫院評審和醫院管理年活動等工

作經驗基礎上制定本標準。

本標準在關注醫療質量和醫療安全的同時，緊緊圍繞醫

改中心任務，結合公立醫院改革總體設計，將評價的重點放

在改進服務管理、加強護理管理、城鄉對口支援、住院醫師

規范化培訓、推進規范診療和單病種費用控制等工作落實情

況。同時，針對群眾關心的熱點、焦點問題，重點考核反映

醫院管理理念、服務理念的制度、措施及落實情況，以及醫

院的學科建設和人才培養情況、輻射作用等。促使醫療機構

改變舊有的思維模式和管理習慣，堅持“以人為本”、“以患

者為中心”，走以內涵建設為主、內涵和外延相結合的發展

道路。

本標準是在三級綜合醫院評審標準的基礎上，增加了具

有婦產科醫院特點的內容。

本標準共7章66節。

第一章至第六章共61節標準，其中核心標準28條，用

于醫院自我評價與改進，并作為對三級綜合醫院實地評審之

用。

第七章共5節監測指標，用于對醫院醫療質量與安全信

息進行日常監測與追蹤評價。

目錄

第一章............................堅持醫院公益性14

一、醫院設置、功能和任務符合區域衛生規劃和醫療機構設置規

二.......積極探索科學規范的公立醫院內部管理機制15

三、承擔公立醫院與基層醫療機構對口協作等政府指令性任務

四應急管理16

五.臨床醫學教育與繼續醫學教育17

六科研及其成果18

第二章........................改進醫院服務管理18

一開展預約診療服務18

二.優化門診流程，落實便民措施19

三、.加強急診綠色通道管理，及時救治急危重癥患者19

四、.改善住院、轉診、轉科服務流程，提高服務水平20

五.....................完善基本醫療保障服務管理20

六............................維護患者的合法權益21

七....................................加強投訴管理22

八、就診環境管理...............................22

第三章................................患者安全目標23

一嚴格執行查對制度，準確識別患者的身份23

二、嚴格執行在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序，做到

三、嚴格執行手術安全核查，防止手術患者、手術部位及術式發

四、嚴格執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求25

五規范特殊藥物的管理，提高用藥安全25

六建立臨床“危急值”報告制度25

七......防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生25

八防范與減少患者壓瘡發生26

九主動報告醫療安全（不良）事件26

十鼓勵患者參與醫療安全26

第四章......................醫療質量管理與持續改進27

一醫療質量管理組織27

二醫療質量管理與持續改進28

三醫療技術管理29

四..............臨床路徑、單病種管理與持續改進30

五..................產前診斷質量管理及持續改進31

六分娩質量管理及持續改進23

七..........新生兒重癥監護室質量管理及持續改進33

八住院診療管理與持續改進43

九........................手術治療管理與持續改進35

十........................麻醉治療管理與持續改進37

十一......................重癥醫學管理與持續改進38

十二......................傳染病管理與持續改進39

十三..........................中醫管理與持續改進39

十四..............藥事和藥物使用管理與持續改進40

十五..................臨床檢驗質量管理與持續改進41

十六................醫學影像質量管理與持續改進42

十七......................輸血質量管理與持續改進43

+A...............................................醫院感染管理與持續改進44

十九................介入診療質量管理與持續改進46

二十................臨床營養質量管理與持續改進47

二十一、其他特殊診療質量管理與持續改進.......48

二十二、病歷（案）質量管理與持續改進.........48

第五章.......................護理管理與質量持續改進49

一整體護理與護理管理組織49

二護理人力資源管理50

三臨床護理質量管理與改進51

四護理安全管理52

五....特殊護理單元質量管理與監測53

第六章....................................醫院管理53

一、....................................依法執業53

二、.明確管理職責與決策執行機制，實行管理問責制54

三、依據醫院的功能任務，確定醫院的發展目標和中長期發展規

四人力資源管理55

五................................信息與圖書管理56

六................................財務與價格管理57

七醫德醫風管理58

八后勤保障管理59

九....................................醫學裝備管理60

十....................................院務公開管理61

十一..................................醫院社會評價62

第七章...........................質量與安全監測指標62

一....................住院患者醫療質量與安全指標62

二單病種質量監測指標66

三.............重癥醫學單元質量監測指標（試行）70

四合理用藥監測指標（試行）70

五.............醫院感染控制質量監測指標（試行）71

三級婦產科醫院評審標準

（征求意見稿2010.8.16）

第一章堅持醫院公益性

一'醫院設置,功能和任務符合區域衛生規劃和醫療

機構設置規劃的定位和要求

（一）保持適宜規模、臨床科室一、二級診療科目設置、

人員梯隊與診療技術能力符合省級衛生行政部門規定的標

準；婦產科專業技術水平與質量處于本省前列。

（二）醫技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設置、人

員梯隊與技術能力符合省級衛生行政部門規定的標準；重點

科室專業技術水平與質量處于本省前列。

（三）醫院有承擔本轄區（省、自治區、直轄市）婦產科

專業急危重癥和疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處置

能力，可提供24小時急診診療服務，并能接受外轄區轉入

患者服務。

（四）落實創建“平安醫院”九點要求有措施，構建和諧

醫患關系、優化醫療執業環境有成效。

二、積極探索科學規范的公立醫院內部管理機制

（一）堅持公立醫院公益性，把維護人民群眾健康權益放

在第一位。

（二）按照規范開展住院醫師規范化培訓工作，做到制度、

師資與經費落實，做好培訓基地建設。

（三）將推進規范診療、臨床路徑管理和單病種質量控制

作為推動醫療質量持續改進的重點項目。

（四）以縮短平均住院日為切入點，優化醫療服務系統與

流程，縮短患者診療等候時間。

（五）按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本

藥物處方集》及醫療機構藥品使用管理有關規定，規范醫師

處方行為，確保基本藥物的優先合理使用。

（六）控制公立醫院特需服務規模。

三、承擔公立醫院與基層醫療機構對口協作等政府

指令性任務

（一）將對口支援（以下簡稱受援醫院）工作納入院長目

標責任制與醫院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。

（二）承擔政府分配的培養人才的指令性任務，制定相關

的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。

（三）根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發公

共衛生事件應急條例》等相關法律法規承擔傳染病的發現、

救治、報告、預防等任務。

（四）建立院前急救與院內急診“綠色通道”有效銜接的

工作流程。

（五）開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會

活動。

（六）在國家醫療保險制度、新型農村合作醫療制度框架

內，醫院應建立與實施雙向轉診制度與相關服務流程。

（七）根據《統計法》與衛生行政部門規定，完成醫院基

本運行狀況、醫療技術、診療信息和臨床用藥監測信息等相

關數據報送工作，數據真實可靠。

四、應急管理

（一）遵守國家法律、法規，嚴格執行各級政府制定的應

急預案。服從指揮，承擔突發公共事件的緊急醫療救援任務

和配合突發公共衛生事件防控工作。

（二）加強領導，成立醫院應急工作領導小組，落實責任,

建立并不斷完善醫院應急管理的機制。

（三）明確醫院需要應對的主要突發事件策略，建立醫院

的應急指揮系統，制定和完善各類應急預案。

（四）開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急

素質和醫院的整體應急能力。

（五）合理進行應急物資和設備的儲備。

（六）建立醫院應急管理的評估與持續改進機制。

五、臨床醫學教育與繼續醫學教育

（一）教學師資、設備設施符合醫學院校教育、畢業后教

育和繼續醫學教育要求，并能發揮作用。

（二）承擔本科以上醫學生的臨床教學任務。

（三）實施住院醫師規范化培訓。

（四）開展繼續醫學教育工作情況。

（五）指導和培訓下級醫院衛生技術人員提高診療水平,

推廣適宜衛生技術。

六、科研及其成果

（一）有鼓勵醫務人員參與科研工作的制度和辦法，并提

供適當的經費、條件與設施。

（二）承擔省部級科研項目，獲得院內外研究經費，并取

得良好的研究成果。

（三）醫院有研究成果轉化實踐應用的政策，并取得成效。

第二章改進醫院服務管理

一、開展預約診療服務

（一）實施多種形式的預約診療與分時段服務，對門診和

出院復診患者實行中長期預約。

（二）有預約診療工作制度和規范，有可操作流程，提高

患者預約就診比例。

（三）有改善門診服務、方便患者就醫的績效考評和分配

政策，支持醫務人員從事晚間門診和節假日門診。

（四）建立與掛鉤合作的基層醫療機構的預約轉診服務。

二、優化門診流程，落實便民措施

（一）優化門診布局結構，完善門診管理制度，落實便民

措施，減少就醫等待，改善患者就醫體驗。

（二）公開出診信息，保障醫務人員按時出診，遇有醫務

人員出診時間變更應提前告知患者。提供咨詢服務，幫助患

者有效就診。

（三）根據門診就診患者流量調配醫療資源，做好門診和

輔助科室之間協調配合。

三'加強急診綠色通道管理，及時救治急危重癥患者

（一）合理配置急診人力資源，配備經過專業培訓、勝任

急診工作的醫務人員，配置急救設備和藥品，符合《急診科

建設與管理指南（試行）》的基本要求。

（二）落實首診負責制，與掛鉤合作的基層醫療機構建立

急診、急救轉接服務制度。

（三）加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有

效分流非急危重癥患者。

（四）實施急診分區救治、建立住院和手術的“綠色通道”,

建立婦產科出血，異位妊娠，卵巢囊腫破裂或蒂扭轉、產科急

診等重點病種的急診服務流程與規范，需緊急搶救的危重患

者可先搶救后付費，俁障患者獲得連貫醫療服務。

（五）開展急救技術操作規程的全員培訓L實行合格上崗

制度。

四、改善住院、轉診、轉科服務流程，提高服務水平

（一）完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標

準，改進服務流程，方便患者。

（二）為患者提供辦理入院、出院手續個性化服務和幫助。

根據各醫院實際情況，為急診入院患者制定合理、便捷的收

入院制度。危重患者應先搶救并及時辦理入院手續。

（三）急診入院實行患者由急診科診療過渡入院或直接

進入科室搶救與辦理入院同步方式。

（四）加強轉診、轉科患者的交接，及時傳遞患者病歷與

相關信息，為患者提供連續醫療服務。

（五）加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者

健康知識水平和出院后醫療、護理及康復措施的知曉度。

五、完善基本醫療保障服務管理

（一）有各類基本醫療保障管理制度和相應保障措施，嚴

格收費服務管理，減少患者醫藥費用預付，方便患者就醫。

（二）公開醫療價格收費標準，公示基本醫療保障支付項

目。

（三）保障各類基本醫療保障制度參加人員的權益，強化

參保患者知情同意。

六'維護患者的合法權益

（一）醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫

療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員

應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取

得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說

明，并取得其書面同意。

（二）對醫護人員進行知情同意和告知方面的培訓I,主管

醫師能夠使用患者易懂的方式、語言與患者及其家屬溝通,

并履行書面同意手續。

（三）開展實驗性臨床醫療（臨床人體試驗）應嚴格遵守

國家法律、法規及部門規章，有審核管理程序，并征得患者

書面同意。

（四）保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。

七、加強投訴管理

（一）貫徹落實《醫院投訴管理辦法（試行）》，實行“首

訴負責制”，設立或指定專門部門統一接受、處理患者和醫

務人員投訴，及時處理并答復投訴人。

（二）公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯系方式,

同時公布上級部門投訴電話。建立健全投訴檔案，規范投訴

處理程序。

（三）根據患者和醫務人員投訴，持續改進醫療服務。對

全體員工進行糾紛規范及處理的專門培訓。

八'就診環境管理

（一）為患者提供就診接待、引導、咨詢服務。

（二）急診與門診候診區、醫技部門、住院病區等均有

明顯、易懂的標識。

（三）就診、住院的環境清潔、舒適、安全。

（四）有保護患者的隱私設施和管理措施。

（五）執行《無煙醫療機構標準（試行）》及《關于2011

年起全國醫療衛生系統全面禁煙的決定》。

第三章患者安全目標

一、嚴格執行查對制度，準確識別患者的身份

（一）對就診患者施行唯一標識（醫保卡、新型農村合作

醫療卡編號、身份證號碼等）管理。

（二）在診療活動中，嚴格執行“查對”制度，至少同時

使用姓名、性別等2項項目核對患者身份，確保對正確的患

者實施正確的操作。不準使用病人房間號、床號或特定區域

代碼。

（三）實施有創（包括介入）診療活動前，實施醫師必須

親自向患者或其家屬告知。

（四）完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產房、

新生兒室之間流程）的患者識別措施，建全轉科交接登記制

度。

（五）使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是ICU、

產房、新生兒室、手術室、急診室等部門，以及意識不清、

搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等。

（六）職能部門要落實其督導職能，并有記錄。

二、嚴格執行在特殊情況下醫務人員之間有效溝通

的程序，做到正確執行醫囑

（一）在住院患者的常規診療活動中，應以書面方式下達

醫囑。

（二）在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時

醫囑；護士應對口頭臨時醫囑完整重述確認，在執行時雙人

核查；事后及時補記。

（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）

結果時，接獲者必須規范、完整、準確地記錄患者識別信息、

檢查（驗）結果和報告者的姓名與電話，復述確認無誤后方

可提供醫師使用。

三、嚴格執行手術安全核查，防止手術患者、手術部

位及術式發生錯誤

（一）擇期手術的各項術前檢查與評估工作全部完成后

方可下達手術醫囑。

（二）有手術部位識別標示制度與的工作流程。

（三）有手術安全核查與手術風險評估制度與的工作流

程。

四、嚴格執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本

要求

（一）按照手衛生規范，正確配置有效、便捷的手衛生設

備和設施，為執行手衛生提供必需的保障與監管措施。

（二）醫護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛生“六

步法”程序洗手。

五'規范特殊藥物的管理，提高用藥安全

（一）高濃度電解質、聽似、看似藥品有嚴珞的貯存要求,

并嚴格執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性

藥品等特殊管理藥品的使用與管理規章制度。

（二）處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的核對程

序，并由轉抄和執行者簽名確認。

六、建立臨床“危急值”報告制度

（一）根據醫院實際情況確定“危急值”項目。

（二）有臨床“危急值”報告制度與可執行的工作流程。

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生

（一）對高危患者有跌倒、墜床風險評估，要主動告知跌

倒、墜床危險，采取有效措施防止意外事件的發生。

（二）有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與可

執行的工作流程。

八、防范與減少患者壓瘡發生

（一）有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規

范。

（二）實施預防壓瘡的有效護理措施。

九、主動報告醫療安全（不良）事件

（一）有主動報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷的制

度與可執行的工作流程。

（二）有激勵措施鼓勵醫務人員參加《醫療安全（不良）

事件報告系統》網上自愿報告活動。

（三）將安全信息與醫院實際情況相結合，從醫院管理體

系、運行機制與規章制度上進行有針對性的持續改進。對重

大不安全事件要有根本原因分析。

十、鼓勵患者參與醫療安全

（一）針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關的健

康知識教育，協助患方對診療方案做出正確理解與選擇。

（二）主動邀請患者參與醫療安全活動，如身份識別、手

術部位確認、藥物使用等。

第四章醫療質量管理與持續改進

一、醫療質量管理組織

（一）有醫院質量管理組織，包括醫療質量管理委員會、

倫理委員會、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、病案

管理委員會、輸血管理委員會、護理質量管理委員會和放射

診療質量管理委員會等，定期研究醫療質量管理等相關問題,

記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。

（二）有醫院、科室的醫療質量管理責任體系，院長為醫

療質量管理第一責任人，負責制定醫療質量與醫療安全管理

和持續改進方案，定期專題研究醫療質量和醫療安全工作，

科主任全面負責科室醫療質量管理工作，執行醫療質量與醫

療安全管理和持續改進相關任務。

（三）醫療、護理等管理職能部門組織實施全面醫療質量

管理與醫療安全管理和持續改進方案，負責指導、檢查、考

核和評價醫療質量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反

饋，落實整改。

（四）醫院指定專職部門負責對全院醫療、護理、醫技質

量管理活動實行監管，并建立多部門質量管理協調機制。

二、醫療質量管理與持續改進

（一）有醫療質量管理和持續改進方案，并組織實施。

（二）建立與執行醫療質量管理制度、操作規范、診療指

南。

（三）堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度"強化"基

礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核。

（四）建立醫療風險防范、控制和追溯機制，按規定報告

醫療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。

（五）醫院管理層能夠應用全面質量管理的原理，通過適

宜質量管理改進的方法及質量管理技術工具開展持續質量

改進活動，并做好質量改進效果評價。

（六）定期進行全員醫療質量和安全教育，牢固樹立醫療

質量和安全意識，提高全員醫療質量管理與改進的參與能力。

（七）建立醫療質量控制、安全管理信息數據庫，為制訂

質量管理持續改進的目標與評價改進的效果提供依據。

三、醫療技術管理

（一）醫院提供與功能和任務相適應的醫療技術服務，符

合法律、法規、部門規章和行業規范的要求，符合醫院診療

科目范圍，符合醫學倫理原則，技術應用安全、有效。

（二）醫療技術管理符合《醫療技術臨床應用管理辦法》

規定，分級分類管理、監督評價和檔案管理制度，臨床應用

新技術按規定報批。

（三）有醫療技術風險預警機制和醫療技術損害處置預

案，并組織實施。對新開展醫療技術的安全、質量、療效、

經濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現并降低醫

療技術風險。

（四）開展科研項目符合法律、法規和醫學倫理原則，按

規定審批。在科研過程中實行全程質量管理，充分尊重患者

的知情權和選擇權，簽署知情同意書，保護患者安全。

（五）不應用未經批準或已經廢止和淘汰的技術。

（六）對實施手術、麻醉、介入等高風險技術操作的衛生

技術人員實行“授權”制，定期進行技術能力與質量績效的

評價。

重點技術應用:

1.選擇性多胎妊娠減胎術

2.產前診斷技術

3.乙肝母嬰阻斷技術

4.復發性妊娠滋養細胞腫瘤治療

5.惡性腫瘤的微創技術

6.惡性腫瘤保留生育功能技術

7.輸卵管微創重整技術

四、臨床路徑、單病種管理與持續改進

（一）醫院將開展臨床路徑與單病種質量管理工作納入

規范臨床診療行為的重要內容之一；有開展工作所必要的組

織體系與明確的職責，建立部門協調機制。

（二）根據本院醫療資源情況，以常見多發病為重點，參

照衛生部發布的臨床路徑與單病種質量管理文件、遵照循證

醫學原則，制定本院執行文件。

（三）醫院對與執行流程相關臨床與醫技的人員實施教

育培訓。

（四）在醫院信息系統中建立實時監測平臺，監控臨床路

徑應用與變異情況。

（五）建立臨床路徑統計工作制度，定期對進入臨床路徑

患者進行平均住院日、住院費用、藥品費用、非預期再手術

率、并發癥與合并癥等指標的統計分析。

（六）定期進行臨末路徑管理相關醫務人員和患者滿意

度調查，總結分析影響實施臨床路徑的因素，不斷完善和改

進路徑標準。

（七）按衛生部規定上報單病種質量指標信息。

五'產前診斷質量管理及持續改進

（一）開展產前診斷技術要符合衛生部《產前診斷技術管

理辦法》的規定，由經資格認定的醫務人員在經許可的醫療

保健機構中進行。

（二）開展產前篩查的醫療保健機構要與經許可開展產

前診斷技術的醫療保健機構建立工作聯系，保證篩查病例能

落實后續診斷。

（三）開展產前診斷技術的醫療機構要設有產前咨詢及

遺傳咨詢門診。

（四）用于產前診斷的標本的獲取要符合醫院感染管理

規范的要求

（五）對異常胎兒的處理，要做好知情同意，符合倫理要

求。

（六）認真書寫產前診斷病歷，有專人定期進行術后、產

后隨訪。

（七）對產前篩查和診斷的資料和標本有專門保管。

（八）科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成的

質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理制度、崗位職責、

診療規范與質量安全指標，加強產前診斷質量全程監控管理,

定期評價質量，促進持續改進。

六'分娩質量管理及持續改進

（一）助產人員按照《中華人民共和國母嬰保健法》及衛

生行政部門有關規定取得相應資質。

（二）分娩室設置符合醫院感染管理規范的要求。

（三）按照診療規范進行各項診療及操作。按照醫學指證

進行產程干預，減少孕產婦及新生兒并發癥。

（四）陰道助產或陰道分娩轉行剖宮產有醫學指證。

（五）剖宮產實施符合質量控制。

（六）有急診剖宮手術的管理制度和流程

（七）有產程中所需物品，藥品和急救設備，固定位置,

定期檢查維護，及時補充和更換。

（八）分娩時有具備新生兒復蘇能力的醫護人員在場，有

危重情況時新生兒搶救制度和流程。

（九）為孕產婦提供分娩及嬰兒護理有關知識的宣教。

七、新生兒重癥監護室質量管理及持續改進

（一）新生兒重癥監護室病床數量符合醫院功能任務和

實際收治患者需要

（二）新生兒重癥監護室的設置符合醫院感染管理規范

要求

（三）根據新生兒重癥監護室規模配備醫護人員，確保正

常醫療護理工作的進行。

（四）醫護人員經過兒科及重癥醫學相關的專業理論和

技術培訓并考核合格。

（五）各類急救設備、藥品及物品齊全備用，位置明確。

設專人檢查、維修與保養，確保功能狀態。

（六）有參加產科會診和外請會診的工作制度和流程

（七）按照新生兒診療規范及指南進行各項診斷、治療及

新生兒疾病篩查。

（八）為出院新生兒提供較詳細的出院醫囑和康復指導

意見。

（九）科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成的

質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位

職責與質量安全指標，落實全面新生兒重癥監護室質量管理

與改進制度，按規定開展質量控制，并有記錄。

八、住院診療管理與持續改進

（一）由有資質的醫師和護士按照制度、程序與病情評估

結果為患者提供規范的同質化服務。

（二）應用疾病診療規范和藥物臨床應用指南，規范臨床

檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫療器械的行

為。

（三）由上級醫師負責評價與核準住院診療（檢查、藥物

治療、手術、麻醉/介入治療等）計劃/方案的適宜性，并記

入病歷。

（四）規范院內會診管理，明確院內會診任務，提高會診

質量和效率。

（五）為出院患者提供較詳細的出院醫囑和康復指導意

見。

（六）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全

管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責、診療

指南與質量安全指標，加強住院診療計劃/方案的管理，保

障患者安全，定期評價質量，促進持續改進。

（七）以縮短平均住院日為切入點，對住院時間超過30

天的患者，進行管理與評價，優化醫療服務系統與流程。

九、手術治療管理與持續改進

（一）實行手術醫師資格準入制和手術分級授權管理制

度，有定期手術醫師資格和能力評價與再授權的機制。

（二）實行患者病情評估與術前討論制度，遵循診療規范

制訂診療和手術方案，依據患者病情變化和再評估結果調整

診療方案，均應記錄在病歷中。

（三）患者手術前的知情同意包括術前診斷、手術目的和

風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法

等。

（四）醫院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理

措施，保障急診手術及時與安全。

（五）手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合

規范。

（六）手術的全過程情況和術后注意事項及時、準確地記

錄在病歷中；手術的離體組織必須做病理學檢查，明確術后

診斷。

（七）做好患者手術后治療、觀察與護理工作，并記錄在

相應的醫療文書中。

（八）建立“非計劃再次手術”的監測、原因分析、反饋、

改進和控制體系。

（九）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全

管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責、操作

規范與質量安全指標，加強圍手術期管理，保障患者安全,

定期評價質量，促進持續改進。

十、麻醉治療管理與持續改進

（一）實行麻醉醫師資格分級授權管理制度與規范，有定

期能力評價與再授權的機制。

（二）實行患者麻醉前病情評估制度，制定治療計劃/方

案，風險評估結果記錄在病歷中。

（三）患者麻醉前的知情同意，包括治療風險、優點及其

他可能的選擇。

（四）實施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。

（五）有麻醉復蘇室，麻醉后復蘇管理措施到位，實施規

范的全程監測，記錄麻醉后患者的恢復狀態。

（六）建立術后患者的鎮痛治療管理規范與程序，能有效

地執行。

（七）建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴格掌握術中輸

血適應癥，合理、安全輸血。

（八）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全

管理團隊，能用麻醉工作質量和安全管理規章、崗位職責、

各類麻醉技術操作規程、質量與安全指標來確保患者麻醉安

全，定期評價質量，促進持續改進。

重癥醫學管理與持續改進

（一）重癥醫學科室布局、設備設施、專業人員設置及醫

院感染控制符合《重瘧醫學科建設與管理指虐（試行）》的

基本要求。

（二）患者入住、出科符合指征。實行“危重程度評分”，

定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質量，并能以此評價

改進措施的有效性。

（三）有分級查房制度與執行程序，對醫師與護士實行資

格、技術能力準入管理，達到《重癥醫學科醫護人員基本技

能要求》，患者診療活動由主治及以上醫師主持與負責。

（四）設備、藥品配置達到《重癥醫學科基本設備》的要

求，處于完好備用狀態，醫護人員能夠熟練、正確使用各種

搶救設備，熟練掌握心肺復蘇三個階段的ABCD四步法技能,

定期評價對緊急事件處理的反應性。

（五）對呼吸機相關性肺炎、導管所致的血行性感染、留

置導尿所致的泌尿系感染、手術切口感染有預防監控方案、

質量控制指標，并能切實執行。

（六）科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成的

質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理制度、崗位職責、

診療規范與質量安全指標，保障患者的安全，定期評價質量,

促進持續改進。

十二、傳染病管理與持續改進

（一）執行《傳染病防治法》及相關法律、法規、規章和

規范。建立健全規章制度并組織實施，規范傳染病處理措施。

預防和控制傳染病的傳播和醫源性感染。

（二）感染性疾病科或傳染病分診點設置符合衛生行政

部門規定，采取標準防護措施，按照規范嚴格消毒，并按照

《醫療廢物管理條例》處理廢物。

（三）有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按

照規定進行網絡直報。

（四）定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培

訓。

（五）根據國務院衛生行政部門的規定，開展對監測管理

的傳染病的監測和報告工作。

十三'中醫管理與持續改進

（一）中醫診療科室的設置應符合衛生部《綜合醫院中醫

臨床科室基本標準》等法規的要求。

（二）按照中醫護理常規、操作規程，開展辨證施護和中

醫特色護理，提供具有中醫特色的康復和健康指導等服務

（三）醫院根據醫療資源情況設置中藥房與中藥煎藥室,

應符合衛生部《醫院中藥房基本標準》《醫療機構中藥煎藥

室管理規范》等法規的要求。

（四）科主任、護士長及具備資質的中醫藥人員組成的質

量管理團隊，根據中醫診療理念、中醫科診療規范、臨床路

徑、醫療文件書寫、診療質量與安全監控指標，應用質量管

理工具開展質量管理與持續改進活動。

十四'藥事和藥物使用管理與持續改進

（一）醫院藥事管理工作和藥學部門設置以及人員配備

符合國家相關法律、法規及規章制度的要求；建立與完善醫

院藥事管理組織。

（二）經醫院合理遴選的藥品有適宜的貯備，并能有效控

制藥品質量，隨時可供臨床使用。

（三）正確、安全地貯存藥品；藥品調劑和制劑配制符合

相關規定，保證在安全、清潔或潔凈的環境中進行。

（四）有相關規章制度和程序，規范處方（用藥醫囑）開

具、抄錄、審核以及用藥交代等行為。

（五）醫師、藥師、護士按照《抗菌藥物臨床應用指導原

則》等要求，合理使用藥品，并有監督機制。

（六）醫師、藥師按照《國家基本藥物臨床應用指南》和

《國家基本藥物處方集》，優先合理使用基本藥物，并有相

應監督考評機制。

（七）有藥物安全性監測管理制度，觀察用藥過程，監測

用藥效果，按規定報告藥物嚴重不良反應，并將不良反應記

錄在病歷之中。

（八）配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢

服務，促進合理用藥。

（九）科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量與

安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與

質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，定期通報醫

院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監測的結果。

十五'臨床檢驗質量管理與持續改進

（一）臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合《醫療機

構臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床診療需要，能

提供24小時急診檢驗服務。

（二）有實驗室安全程序、制度及相應的標準操作程序,

遵照實施并記錄。

（三）由具備臨床檢驗專業資質的人員進行檢驗質量控

制活動，解讀檢驗結果。

（四）檢驗報告及時、準確、規范，嚴格審核制度。

（五）有試劑與校準品管理規定，保證檢驗結果準確合法。

（六）為臨床醫師提供合理使用實驗室信息的服務。

（七）科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量與

安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與

質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按規定開展

室內質控、參加室間質評，對床旁檢驗項目按規定進行嚴格

比對和質量控制。

（八）從事病理診斷工作和技術工作的人員資質符合《病

理科建設與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質量符合

相關規定。

十六'醫學影像質量管理與持續改進

（一）醫學影像（包含，普通放射、CT、MR1、超聲、核

素成象等）部門設置、布局、設備設施符合《放射診療管理

規定》，人員梯隊與服務項目滿足臨床診療需要，提供24小

時急診影像服務。

（二）執行技術操作規范，實行質量控制，定期進行圖像

質量評價。

（三）及時提供規范的醫學影像診斷報告，嚴格審核制度,

有疑難病例分析與讀片制度。

（四）環境保護及工作人員職業健康防護符合規定，有醫

學影像設備定期檢測制度、受檢者防護制度和措施，遵照實

施并記錄。。

（五）科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量與

安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與

質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按規定開展

質量控制活動，并有記錄。

十七、輸血質量管理與持續改進

（一）落實《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床

用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術規范》等有關法

律和規范。

（二）設立輸血科或血庫，具備為臨床提供24小時服務

的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。

（三）嚴格掌握輸血適應癥，根據臨床用血需求制定合理

的用血計劃和安全儲血量，確保搶救和急診床血。根據供血

單位血液預警信息，協調臨床用血；開展對醫務人員輸血知

識的教育與培訓，促進臨床合理用血。

（四）開展輸血質量全程監控，制定、實施控制輸血感染

的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。

（五）落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續,

執行輸血前核對和相容性檢測制度，做好血液入庫、貯存和

發放管理。

（六）輸血前向患者及其家屬告知輸血的目的和風險，并

簽署“輸血治療同意書”O

（七）有臨床用血前評估和用血后效果評價制度，并組織

實施。

（八）科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量與

安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與

質量安全指標，開展室內質控，參加省級或國家級臨床輸血

相容性檢測室間質評，定期評價質量，促進持續改進。

十八、醫院感染管理與持續改進

（一）有醫院感染管理組織，醫院感染控制活動符合《醫

院感染管理辦法》等規章要求，并與醫院功能和任務及臨床

工作相匹配。

（二）開展醫院感染防控知識的培訓與教育。

（三）按照《醫院感染監測規范》，監測重點環節、重點

人群與高危險因素，采用監控指標管理，控制并降低醫院感

染風險。

（四）執行手衛生規范，實施依從性監管與改進活動。

（五）有多重耐藥菌（MDR）醫院感染控制管理的規范與

程序，實施監管與改進活動。

（六）應用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌

藥物。

（七）消毒工作符合《醫院消毒技術規范》、《醫院消毒

供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規范》、《醫院消毒供應

中心清洗消毒及滅菌效果監測標準》的要求；隔離工作符合

《醫院隔離技術規范》的要求；醫務人員能獲得并正確使用

符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管

理符合要求。

（八）科主任與醫院感染管理組織對監測醫院感染危險

因素、醫院感染率及其變化趨勢；根據醫院感染風險、醫院

感染率及其變化趨勢改進診療流程；將醫院感染情況與其他

醫療機構進行比較；定期通報醫院感染監測結果。

十九、介入診療質量管理與持續改進

（一）專業設置、人員配備及其設備、設施符合《放射診

療管理規定》的要求和醫院功能任務要求，滿足臨床工作需

要，提供24小時急診診療服務。

（二）執行衛生部制定的介入診療技術管理規范，依法取

得介入診療科目及人員的執業資質。

（三）掌握心血管疾病介入診療技術的適應癥，規范技術

操作，開展質量控制，定期質量評價。

（四）有介入診療器材登記制度，器材來源可追溯。介入

診療器材使用符合規范。

（五）環境保護及工作人員職業健康防護符合規定。

（六）科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量與

安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責,

操作規范與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度,

按規定開展質量控制活動，并有記錄。

二十、臨床營養質量管理與持續改進

（一）營養科具備與其功能和任務相適應的場所、設備、

設施和人員條件。由有資質的人員從事臨床營養工作，執行

《食品安全法》、《臨床營養科建設與管理指南（試行）》

等相關法律法規。

（二）有“住院患者的各類膳食的適應癥和膳食應用原

則”，為住院患者提供適合其治療需要的膳食。

（三）設有奶庫，全面負責嬰兒用奶的質量監督，根據需

要統一配制嬰兒用奶。

（四）對住院患者實施營養評價，接受特殊、疑難、危重

及大手術患者的營養會診，提供各類營養不良/營養失衡患

者的營養支持方案，按照《病歷書寫基本規范（試行）》的

要求進行記錄。

（五）開展營養與健康宣傳教育服務，在出院時提供膳食

營養指導；為臨床醫護人員提供臨床營養學信息；參加住院

患者座談會，聽取并征求患者及其家屬意見。

（六）科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成的

質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理制度、崗位職責、

診療規范與質量安全指標，加強重點患者全程營養診療服務

的監控管理，定期評價質量，促進持續改進。

二十一、其他特殊診療質量管理與持續改進

（一）為患者提供滿足臨床診療需求的其他特殊診療服

務項目符合國家法律、法規及衛生行政部門規章標準的要求。

（二）由被授權的、具備法定資質的衛生技術人員實施其

他特殊診療服務。

（三）符合環境保護、醫院感染管理規范的要求。

（四）建立質量管理與患者安全制度，由具備專業資質的

人員進行質量控制活動，解讀檢查結果。

（五）科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成的

質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位

職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按規

定開展質量控制，并有記錄。

二十二'病歷（案）質量管理與持續改進

（一）病歷（案）管理符合《醫療事故處理條例》、《病

歷書寫基本規范》和《醫療機構病歷管理規定》等有關法規、

規范。

（二）為每一位在門診、急診及搶救、留觀、住院患者書

寫符合《病歷書寫基本規范》要求的病歷，按規定保存病歷

資料，保證可獲得性。

（三）保護病案及信息的安全性，防止丟失、損毀、篡改、

非法借閱、使用和患者隱私的泄露。

（四）有病歷書寫質量的評估機制，定期提供質量評估報

告。

（五）采用疾病分類ICD-10與手術操作分類

ICD-9-CM-3對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫

管理體系，包括病案編號及示蹤系統，出院病案信息的查詢

系統。

（六）嚴格執行借閱、復印或復制病歷資料制度。

（七）推進電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規范》。

第五章護理管理與質量持續改進

一、整體護理與護理管理組織

（一）院領導履行對護理工作領導責任，對支持護理工作

實施目標管理，協調和落實全院各部門對護理工作的支持，

具體措施落實到位。

（二）執行三級（醫院-科室-病區）護理管理組織體系,

逐步建立護理垂直管理體系，按照《護士條例》的規定，實

施護理管理工作。

（三）實行病房（區）護