1例急性腦梗死患者靜脈溶栓個案護理匯報人：xxx2024-04-19目錄contents患者基本信息與病情介紹靜脈溶栓前準備工作靜脈溶栓過程觀察與記錄溶栓后護理措施實施效果評價及出院指導患者基本信息與病情介紹01010205060304姓名（為保護隱私，此處略去）年齡56歲身高172cm性別男職業退休職工體重75kg患者基本信息既往病史高血壓病史10年，規律服藥，血壓控制尚可；糖尿病史5年，口服降糖藥治療，血糖控制一般。臨床表現突發左側肢體無力、言語不清，癥狀持續不緩解，伴頭痛、惡心。病史及臨床表現患者老年男性，有高血壓、糖尿病病史，突發神經系統局灶性缺損癥狀，結合頭顱CT檢查排除腦出血，考慮急性腦梗死可能性大。急性腦梗死（右側大腦中動脈供血區）診斷依據診斷結果診斷依據與結果治療方案靜脈溶栓治療，同時給予抗血小板聚集、調脂穩定斑塊、控制血壓血糖等對癥治療。選擇依據患者發病時間窗內（發病4.5小時內），無明顯溶栓禁忌癥，且家屬同意溶栓治療。靜脈溶栓是目前治療急性腦梗死最有效的方法之一，能夠盡快恢復缺血半暗帶區域的血液供應，減少神經細胞損傷，改善患者預后。治療方案選擇及依據靜脈溶栓前準備工作02確認患者是否符合靜脈溶栓治療的適應癥標準，如急性腦梗死發作時間窗內、無明顯出血傾向等。適應癥評估詳細詢問患者病史、用藥史及過敏史，排除靜脈溶栓治療的禁忌癥，如近期手術、顱內出血、嚴重高血壓等。禁忌癥篩查評估患者適應癥與禁忌癥簽署知情同意書并解釋風險知情同意書簽署向患者及家屬詳細解釋靜脈溶栓治療的目的、方法、可能的風險及并發癥，確保患者及家屬充分理解并簽署知情同意書。風險告知特別強調靜脈溶栓治療可能導致的出血風險、過敏反應等，使患者及家屬做好心理準備并配合治療。根據醫囑準備溶栓藥物，如阿替普酶（rt-PA）等，并核對藥物劑量、濃度及給藥方式。準備好心電監護儀、氧氣裝置、吸引器、溶栓專用輸液器及注射器等設備器材，確保處于良好備用狀態。準備溶栓藥物及設備器材設備器材準備溶栓藥物準備靜脈通道建立選擇患者健側肢體粗直、彈性好的血管進行穿刺，建立靜脈通道，確保溶栓藥物順利輸入。靜脈通道維護加強靜脈通道的巡視和維護，避免輸液滲漏、堵塞等問題的發生，確保溶栓治療順利進行。建立靜脈通道并保持通暢靜脈溶栓過程觀察與記錄0301020304心率、心律密切監測患者心率和心律，注意有無心律失常現象。呼吸觀察患者呼吸頻率、節律和深淺度，保持呼吸道通暢。血壓定時測量患者血壓，注意溶栓前后血壓變化，避免血壓過高或過低。體溫監測患者體溫，注意有無發熱現象，及時采取降溫措施。監測生命體征變化情況評估患者意識狀態，注意有無昏迷、嗜睡等現象。意識狀態觀察患者言語是否清晰、流暢，有無失語現象。言語功能評估患者肢體肌力、肌張力及活動情況，注意有無偏癱、肢體無力等現象。肢體活動檢查患者感覺系統，注意有無感覺異常、麻木等現象。感覺功能觀察神經系統癥狀改善情況藥物名稱詳細記錄使用的溶栓藥物名稱。使用劑量準確記錄藥物使用劑量，確保用藥安全。用藥時間記錄藥物使用時間，包括開始用藥和結束用藥時間。用藥途徑記錄藥物使用途徑，如靜脈注射等。記錄溶栓藥物使用劑量和時間密切觀察患者有無出血現象，如牙齦出血、皮膚瘀斑等，及時采取措施。出血注意患者有無過敏反應，如皮疹、呼吸困難等，立即停藥并報告醫生處理。過敏反應觀察患者有無頭痛、嘔吐等顱內壓增高癥狀，及時處理。顱內壓增高關注患者其他不良反應，如惡心、嘔吐、腹瀉等，及時給予對癥治療。其他不良反應及時處理并發癥和不良反應溶栓后護理措施實施04溶栓后24小時內絕對臥床休息，避免頭部劇烈運動，防止出血發生。定時翻身，避免長時間保持同一臥位姿勢，防止壓瘡發生。保持病房安靜，減少探視，保證患者充足的休息和睡眠時間。溶栓24小時后，根據患者病情和醫生指導，逐步增加活動量。臥床休息及活動指導給予低鹽、低脂、易消化飲食，避免油膩、辛辣、刺激性食物。多吃新鮮蔬菜和水果，補充維生素和纖維素，保持大便通暢。飲食調整建議提供適量增加蛋白質攝入，如魚、瘦肉、豆類等，促進身體恢復。鼓勵患者多飲水，降低血液粘稠度，預防血栓形成。02030401心理護理支持給予密切觀察患者情緒變化，及時給予安慰和鼓勵。向患者及家屬解釋溶栓治療的重要性和注意事項，消除其顧慮和緊張情緒。鼓勵患者表達內心感受，傾聽其訴求，給予心理支持和疏導。介紹成功康復案例，增強患者戰勝疾病的信心和勇氣。01根據患者病情和身體狀況，制定個性化的康復鍛煉計劃。02早期進行被動運動，如按摩、針灸等，預防肌肉萎縮和關節僵硬。03逐步過渡到主動運動，如床上翻身、坐起、站立等，提高肢體活動能力。04鼓勵患者進行日常生活技能訓練，如穿衣、洗漱、進食等，提高生活自理能力。康復鍛煉計劃制定效果評價及出院指導0503影像學檢查通過頭顱CT或MRI等影像學檢查，觀察患者腦梗死病灶的變化情況。01神經功能缺損評分通過美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分，評價患者神經功能缺損程度，對比治療前后的變化。02日常生活能力評估采用Barthel指數評估患者的日常生活能力，觀察患者治療后生活自理能力的恢復情況。治療效果評價方法告知患者及家屬出院后需繼續服用的藥物名稱、劑量、用法和注意事項，強調遵醫囑按時服藥的重要性。用藥指導建議患者低鹽、低脂、低糖飲食，多食用蔬菜水果，保持大便通暢，避免用力排便。飲食指導根據患者具體情況制定個性化的康復鍛煉計劃，指導患者進行肢體功能鍛煉和語言康復訓練。康復鍛煉告知患者出院后需定期復查血壓、血糖、血脂等指標，如有異常及時就診。定期復查出院前健康宣教內容出院后1個月、3個月、6個月各隨訪一次，以后每半年隨訪一次。隨訪時間隨訪內容隨訪方式了解患者出院后病情變化情況，評估神經功能恢復情況和日常生活能力，指導患者康復鍛煉和用藥。可采用電話隨訪、門診隨訪或家庭訪視等方式進行。030201隨訪計劃安排控制危險因素積極控制高血壓、糖尿病、高血脂等腦梗死危險因素，保持良好的