省直經辦風險管理系統軟件需求規格說明書XX股份有限公司第2頁/共30頁XX大醫保省直經辦風險管理系統需求規格說明書目錄TOC\o"1-4"\h\z\u第1章.引言 61.1目的 61.2范圍 61.3定義 71.4參考資料 71.5軟件概述 8第2章.項目概述 102.1項目現狀 102.2產品描述 102.2.1開發背景 102.2.2應用目標 112.2.3作用范圍 112.2.4與其他系統關系 112.3產品功能 112.4用戶特點 152.5假設和依據 15第3章.風險需求 163.1單位參保登記 163.1.1連續三個月無繳費單位 163.1.2單位代碼相同的兩個及以上結算單位 163.1.3單位名稱相同的兩個及以上結算單位 163.2單位合并 173.2.1單位存在欠費進行合并 173.3單位分立 173.3.1單位存在待轉金額進行分立 173.4單位注銷登記 173.4.1單位注銷時存在欠費 173.4.2單位注銷時存在在院 183.4.3單位注銷時存在轉移未辦結 183.5職工參保登記 183.5.1退休人員繳費基數異常 183.5.2在職人員繳費基數低于上一條 193.5.3在職人員繳費基數低于上一年繳費基數 193.5.4出生年月修改風險 193.5.5個人身份修改風險 203.5.6身份證號修改風險 203.5.7身份證號和姓名同時修改風險 203.5.8身份證重復 213.6職工統籌內調轉變更 213.6.1臨近退休人員跨統籌轉入在職人員 213.6.2跨統籌轉入人員多 213.6.3短時間多次統籌內轉移 223.6.4醫保退費統籌內轉移刪掉了 223.6.5繳費基數低于社平60% 223.7參保單位工傷保險費率核定 223.7.1費率變更 223.8異地就醫備案 233.8.1特殊異地審批異常 233.9急診登記備案 233.9.1存在欠費人員進行急診登記 業務不存在這種情況刪掉 233.9.2存在超期登記 233.10轉診轉院備案 243.10.1存在欠費人員進行轉診轉院業務不存在這種情況刪掉 243.11工傷保險參保人員定點醫院變更登記 243.11.1工傷存在欠費人員進行定點醫院變更業務允許刪掉 243.11.2一年內多次變更定點 243.12生育（含無工作男職工配偶）備案 253.12.1女職工生育后辦理參保變更的 253.12.22次以上辦理生育待遇（大于2） 253.12.3生產日期與報銷日期間隔超過限期 253.13異地生育（含無工作男職工配偶）備案 263.13.1異地安置登記時間與實際操作時間不一致沒明確業務暫不做 263.13.2異地住院期間在本市有醫療費用發生（包括門診、住院的聯網和墊付） 263.14特殊人員定點醫院變更登記 273.14.1該定點非離休定點 273.14.2非離休非二乙人員操作刪掉了 273.15費用報銷 273.15.1兩天內重復住院 273.15.2封鎖人員在封鎖地享受待遇 283.15.3醫療費報銷結算比例不符合規定暫停 283.16跨省長期異地就醫個人賬戶提取 283.16.1個人賬戶繳費記錄為人工補錄生成的業務不存在刪掉 283.17醫療救助支付 293.18工傷保險醫療待遇核準支付7.1以后 293.18.1工傷未參保繳費 293.19工傷保險傷殘待遇核準支付7.1以后 293.19.1傷殘補助金不合標準 293.20工傷保險工亡待遇核準支付7.1以后 293.21工傷保險一次性醫療補助金核準支付7.1以后 293.22參保單位開具參保證明 303.22.1未參保單位開具證明業務不存在刪掉 303.23職工開具參保證明 303.23.1未參保職工開具證明業務不存在刪掉 303.24一次性補繳 303.24.1一次性補繳不符合要求7月新增 303.25在職轉退休 313.25.1特殊工種提前退休7月新增 313.25.2臨近退休參保人員7月新增 313.26住院登記 313.26.1一單位職工同時在一家醫院住院7月新增 31引言目的一、本需求規格說明書主要目的為：需求規格說明書是將業務人員描述的需求，以貼近軟件系統的描述、軟件開發人員更容易理解的描述形成的需求報告。需求規格說明書的質量對軟件系統的好壞有著直接、重要的影響。本文檔的目的是希望通過規則要點的形式，輔以實際案例片段，展示給建設單位和承建單位，使其在形成需求規格說明書的時候，有一個比較好的參考和依照，能夠清晰、準確的表達出業務需求，為系統質量打好基礎。二：本需求規格說明書的預期讀者：用戶系統設計人員數據庫設計人員用戶手冊編寫人員系統確認測試人員系統維護人員范圍軟件系統：業務監管系統。本軟件系統基于COSO與COBIT架構，建立在風險評估體系基礎上，對各險種經辦機構、經辦人員及經辦業務進行事后監控與問題處理。主要包括內控監督設置、內控檢查處理、問題處理、綜合管理、綜合查詢以及統計分析，實現醫保內控的信息化管理。定義軟件需求規格說明書文檔中所用到專業詞匯、簡寫和縮略語的定義。序號詞匯名稱簡寫/縮略語所指對象或含義1內控監督設置對業務系統的主動內控設置，檢索出定制條件的風險業務或風險數據，用來做為后續內控處理的依據。內控設置包括內控項設置、內控抽樣設置、內控展現設置等功能。其中內控項是設置哪些業務和數據需要進行內控；內控抽樣設置是根據風險點設置抽樣算法；內控展現設置是定義內控結果的展現方案。內控設置功能直接體現了內控內控系統的可配置性和可擴展性。2內控檢查處理業務或數據項經內控設置條件定制、數據檢索、抽樣采集后，內控人員經核查對抽樣采集的業務或數據項進行問題確認并標記，確認為問題的業務或數據項將通過定制的問題處理流程發送給內控領導審批或者業務處室整改。3問題處理業務抽樣采集或數據抽樣采集出來的問題數據一旦被標記為“問題”，內控部門和業務部門就要對問題進行處理。首先內控人員根據實際情況做出問題的處理方法；經內控領導審批后，由業務處室反饋；反饋后的意見返給內控人員，經過反復的溝通交互，解決抽樣采集中的問題，并能對問題進行統計分析，減少業務的風險和數據的風險。4風險評估風險評估是針對內控監督的要求對業務風險進行評估，選擇指定的業務，配置其風險等級和風險分值，系統也可以根據業務在內控監督子系統中的情況，對業務進行動態評估分數的計算，計算分值做為動態風險評估的參考。5功能編號分冊中用來標識功能點，格式如：F101，表示是第一個功能模塊的第一個功能點。往后延續：F12……F102_01,F102_02……參考資料注明需求內容所參考的政策文獻。編號資料名稱來源1《吉林省人力資源和社會保障局社會保險基金監督管理規定》2《醫?；鹬С龉芾砹鞒獭奋浖攀鰳I務監管系統通過建立風險評估體系，整合全省醫保各個險種的風險點，并基于風險點與核心業務數據進行校驗抽取，形成疑點問題，由內控人員進行風險疑點確認，完成內控流程，保證對經辦人規范操作以及醫保基金安全進行內控控制。【系統結構圖】圖表SEQ圖表\*ARABIC1系統結構圖業務監管系統抽取的風險數據來源于核心業務系統的交換庫，利用風險規則與計劃調度進行定時與臨時采集，并提供手動追加疑點、實現內部控制審批流程、實現與核心業務系統的接口以及綜合管理、綜合查詢統計等功能?！竟δ芙Y構圖】圖表SEQ圖表\*ARABIC2系統功能圖業務監管系統的建設內容包括六個方面，分別是內控監督設置、內控檢查處理、問題管理、綜合管理、綜合查詢、統計分析。項目概述項目現狀為了確保醫療保險基金的安全，近年來吉林省醫療保險機構結合當地實際，建立了省直經辦風險管理系統，并積極開展工作，取得了一定成效。風險防范意識加強、制度健全、管理到位，重要崗位監控違規操作，從而使醫療保險基金的安全得到了加強。歷史證明，切實加強醫療保險內部監督工作，是確保醫療基金安全的本質要求，也是規范經辦業務、保證醫療保險各項工作順利開展的重要舉措。吉林省勞動保障信息中心與局基金監督科高度重視，把加強內部監督信息化建設作為一項重點工作來抓，把提高內控執行力作為加強醫療保險機構能力建設的重要內容，通過建章立制，確保醫療保險基金安全。吉林省現由稽核部，負責對全省醫療保險經辦機構日常業務經辦部門、基金財務科等科室的業務進行監督檢查，負責中心內部控制工作的管理。同時，與業務經辦科室和稽核部門聯合對基金進行監管與稽查。產品描述本系統建設的具體目標是建成一個功能齊全、覆蓋省醫療保險的內部監督業務、規范透明、先進實用的信息系統。當系統建成后，將徹底解決目前醫療保險信息系統、勞動就業系統中業務監管系統的缺位，可以為業務辦理的正確性提供保障，提供更為快捷、方便的服務；將建成為一個標準、規范和可擴充的內部監督業務應用系統；將增強內部監督力度，使吉林省醫療保險內部監督業務實現信息化。開發背景吉林省人力資源和社會保障局主要負責全市社會保險各險種（含醫療、工傷、生育、失業保險、勞動就業）的服務管理及經辦工作。目前的內控工作主要采取事后監督的方式進行，通過內控人員不定時到核心業務系統抽取相關數據進行查驗的方式，發現不按要求辦理業務的概率極低。當前的這種內控稽核的方式以遠遠不能滿足現實業務的需求，不能有效促進各經辦機構公正廉潔工作氛圍的形成和維持，不能有效防范不法分子騙取基金的行為，建立完善健全的業務監管系統勢在必行，確保有效的為醫療保險基金保駕護航。應用目標吉林大醫保省直經辦風險管理建成后，將能實現以下目標：保證對參保、享受待遇人員不當行為進行監督和控制。保證有效促進醫療保險經辦機構公正廉潔工作氛圍的形成和維持。保證有效防范不法分子騙取基金的行為。作用范圍本系統主要實現功能情況，請參見“2.3產品功能”章節。與其他系統關系省直經辦風險管理系統本身滿足SOA體系結構設計要求，并遵循的整體設計技術要求，業務監管子系統與核心系統以及其他系統的關系如圖：圖與核心業務系統關系產品功能功能清單功能編碼功能/子功能名稱功能說明F101內控監督設置F101_01業務設置通過業務設置規范業務命名為后續的業務風險項設置提供業務信息。F101_02業務風險項設置針對業務系統的各項業務的設置，并對業務配置風險點。在模塊中可對業務信息作添加、修改、刪除、查詢操作，并可配置風險點和檔案信息F101_03數據風險項設置數據項設置是針對內控監督數據的需要，將數據項配置到系統中在后續的工作中對數據項配置風險點。在模塊中可對數據項信息作添加、修改、刪除、查詢操作F101_04評估標準設置評估標準設置是風險評估的基礎設置模塊，通過設置評估項目，風險等級以及對應的分值區間來完成對風險評估基礎數據的配置F101_05風險評估風險評估是針對監督的需要對風險點的評估，選擇指定的監督項列出對應的風險點，對指定的風險點配置其風險等級和風險分值F101_06內控監督權限設置根據內控人員權限等級，對內控檢查（含自查）權限進行配置F101_07采集參數設置采集參數設置是維護內控監督設置模塊的其他子模塊處理的參數，如內控計劃管理等。F101_08采集模板設置內控監督模板設置是系統的主要功能，首先通過查詢內控監督項選取指定的內控監督項列出風險點，對風險點配置參數，然后選擇配置方式。配置方式有三種，第一種簡單方式，配置比較簡單的配置方法，首先選取配置需要的表，然后配置各表之間的關系和對應的查詢條件，在配置結束后顯示生成的腳本，并對腳本進行驗證。第二種復雜方式，對于一些比較復雜的sql腳本可以通過復雜方式直接手寫腳本，寫完后驗證腳本。第三種存儲過程方式，對于希望通過存儲過程來執行的腳本可以配置存儲過程，并對存儲過程功能配置相應的參數F101_09采集范圍設置采集范圍設置某一時間段內，某一業務發生的批數，數據發生的條數，為業務差錯率統計或者數據差錯率統計提供總量數據。F101_10采集抽樣設置采集抽樣設置是針對風險項設置抽樣比例及其最高數據量信息，為計劃管理用。F101_11流程時限設置流程時限設置，對監督項配置處理時限、審批時限、業務整改時限和預警時限等。F101_12內控計劃管理內控計劃管理是對采集的風險項進行計劃管理增加、刪除及提交等操作，對風險項的抽樣及參數信息的計劃設置信息。F101_13內控計劃審批內控計劃審批是對風險項采集進行的計劃申請進行批示是否可執行。F101_14展現主題管理為業務模塊配置展現語句。展現設置是系統的主要功能，首先通過選擇指定的業務或是數據項配置其展現的內容。對選定的業務或數據項配置其顯示的主題，每個項目可以對應多個主題并設置主題的主表，然后根據主題配置該主題所需的輔助表，并配置要顯示的列，通過選區數據庫中的表字段來完成顯示列的配置，之后來配置具體的表之間的關聯關系，通過關聯關系可以確定具體的查詢條件，最后，顯示生成的腳本并校驗F101_15風險展現設置風險展現設置，維護風險項與詳細信息的對應關系數據，為內控檢查處理一些功能點（疑點處理）提供數據明細信息。F101_16問題原因維護問題原因維護，可管理系統確認為問題的原因分類，為統計分析提供依據F102F102_01內控檢查處理業務或數據項經內控監督設置基本的抽樣采集配置后，內控人員經核查對抽樣采集的業務或數據項進行問題確認并標記，確認為問題的業務或數據項將通過定制的問題處理流程發送給內控領導審批或者業務科室整改。F102_02業務內控檢查處理只對內控人員開放權限，在此功能模塊中，內控人員可以對系統自動抽取出業務風險項和數據風險項問題詢問，確認問題，以及申請延時等操作，是內控稽核系統工作流程的起點，是今后問題處理的基礎。F102_03數據內控檢查處理數據內控檢查處理也是內控監督中非常重要的一個環節，抽樣采集后的數據最先流入到這里。內控檢查設置中配置數據監督權限的內控人員才能查看抽樣采集后的數據。F102_04疑點追加對于非內控檢查設置、內控檢查采集渠道發現的業務疑點或數據疑點，可以在本模塊以“手工錄入”的疑點記載在系統中；通過已采集風險方式追加新的疑點。F102_05延時處理領導審批只有延時處理內控領導有權限操作該模塊。對所有內控人員申請的疑點處理延遲申請的數據或業務進行審批，通過或不通過。內控領導對內控人員標記的延遲業務或數據記錄進行審批，審批通過的延遲業務或數據記錄的“延遲時限”生效。F102_06問題詢問答復問題詢問答復功能主要針對具有業務角色的人員放的權限，通過此功能，業務人員可以對內控人員的問詢的問題進行答復。F103問題管理F103_01問題處理問題處理中，不同的人員在本模塊可以看到各自不同的工作數據。處理人員可以對選中的記錄查看歷史處理流程，可以查看數據的明細，可以對問題記錄做處理，可以對做完處理的問題發送給下一環節人員繼續處理。F103_02問題掛起抽樣采集出來的問題業務或者問題數據由于某些原因可能導致無法整改，在此可以對無法整改的業務做掛起處理。F103_03內控領導審批內控領導對發送來的問題進行審批處理，審批后返還給發送者繼續處理。F103_04問題掛起審批內控領導對發送來的問題掛起申請審批，可以對選中的記錄查看歷史處理流程，審批通過填寫審批意見并把該問題掛起，審批不通過填寫審批意見并把該問題返還給內控人員做問題處理，對已經掛起的問題進行解除掛起處理并返還給內控人員做問題處理。F103_05業務科室整改業務科室的業務人員對發送來的問題進行整改處理，可以對選中的記錄查看歷史處理流程和數據的明細，可以選擇發給業務領導審批和反饋給問題處理。F103_06業務領導審批業務領導對發送來的問題進行審批，可以對選中的記錄查看歷史處理流程和數據的明細，填寫審批意見，然后發送給業務人員做業務整改。F104綜合查詢F104_01問題監控對于問題業務或問題數據，內控人員的處理情況、內控領導的審批情況、業務科室的整改反饋情況、業務科室領導的審核反饋情況在本模塊都可以監控到。本模塊還可以查看業務風險點或數據風險點對應在某次抽取采樣下的數據明細。F104_02疑點處理歷史查詢對抽取疑點處理情況進行跟蹤和查詢，包括申請延時、送領導審批、詢問答復、是否確認為問題等。F105統計分析F105_01業務差錯率統計業務差錯率統計可根據一定的檢索條件（如業務名稱、開始時間、截止時間），以及差錯率等；統計的結果可以生成餅圖、柱狀圖等圖標，并能以EXCEL格式，支持圖表的打印。F105_02數據差錯率統計數據差錯率統計可根據一定的檢索條件（如業務名稱、開始時間、截止時間），以及差錯率等；統計的結果可以生成餅圖、柱狀圖等圖標，并能以EXCEL格式，支持圖表的打印。F105_03科室差錯率統計業務科室差錯率統計可根據一定的檢索條件（如業務名稱、開始時間、截止時間），以及差錯率等；統計的結果可以生成餅圖、柱狀圖等圖標，并能以EXCEL格式，支持圖表的打印。F105_04人員差錯率統計業務人員差錯率統計可根據一定的檢索條件（如業務名稱、開始時間、截止時間），以及差錯率等；統計的結果可以生成餅圖、柱狀圖等圖標，并能以EXCEL格式，支持圖表的打印。F106系統管理F106_01人員管理人員管理是系統的基礎設置，通過設置人員為系統提供基礎的人員數據，并對人員配置相應的角色，為后續的功能模塊提供基礎依據F106_02角色管理角色設置是系統中權限配置的基礎，通過配置角色可以對不同角色分配不同的權限F106_03組織單元管理組織單元管理是系統的基礎功能，通過配置組織單元在系統中實現對不同組織的層次管理F106_04模塊權限設置模塊權限設置是系統的基礎功能，通過對角色配置相應的模塊使用權限來完成系統的權限分配F106_05業務權限設置數據權限設置功能是對系統中人員分配可操作的數據項的配置，選擇具體的處理人員，選擇操作的數據項來配置對應關系F106_06操作日志業務權限設置功能是對系統中人員分配可操作的業務項的配置，選擇具體的處理人員，然后選擇操作的業務項來配置對應關系用戶特點該系統主要用戶對象為信息中心管理人員、稽核部內控人員與內控領導、以及各業務經辦科室業務人員與業務領導。假設和依據本軟件的建設基礎假設核心業務系統已經建設完成，并且具備風險數據采集的基礎數據。風險需求單位參保登記連續三個月無繳費單位基本信息業務項名稱單位參保登記風險等級中風險點信息序號風險點名稱檢索條件1連續三個月無繳費單位查詢單位結算信息，當月未繳費結算的單位，追溯其前兩個月也無繳費結算的單位代碼相同的兩個及以上結算單位基本信息業務項名稱單位參保登記風險等級中風險點信息序號風險點名稱檢索條件1單位代碼相同的兩個及以上結算單位查詢當月單位結算信息，已結算單位中，存在兩個及以上單位代碼相同但單位編碼不同的單位單位名稱相同的兩個及以上結算單位基本信息業務項名稱單位參保登記風險等級中風險點信息序號風險點名稱檢索條件1單位名稱相同的兩個及以上結算單位查詢當月單位結算信息，已結算單位中，存在兩個及以上單位代碼相同但單位名稱不同的單位單位合并單位存在欠費進行合并基本信息業務項名稱單位合并風險等級中風險點信息序號風險點名稱檢索條件1單位存在欠費進行合并單位存在欠費進行合并單位分立單位存在待轉金額進行分立基本信息業務項名稱單位分立風險等級中風險點信息序號風險點名稱檢索條件1單位存在待轉金額進行分立單位存在待轉金額進行分立單位注銷登記單位注銷時存在欠費基本信息業務項名稱單位注銷登記風險等級中風險點信息序號風險點名稱檢索條件1單位注銷時存在欠費單位注銷時存在欠費單位注銷時存在在院基本信息業務項名稱單位注銷登記風險等級中風險點信息序號風險點名稱檢索條件1單位注銷時存在在院單位注銷時存在在院單位注銷時存在轉移未辦結基本信息業務項名稱單位注銷登記風險等級中風險點信息序號風險點名稱檢索條件1單位注銷時存在轉移未辦結單位注銷時存在轉移未辦結存在當前單位辦理轉出，新單位未辦理轉入的參保人員職工參保登記退休人員繳費基數異常基本信息業務項名稱職工參保登記風險等級高風險點信息序號風險點名稱檢索條件1退休人員繳費基數異常退休當年繳費基數高于上一年在職繳費基數上一年是在職狀態，今年是退休；在職的繳費基數低于退休的繳費基數在職人員繳費基數低于上一條基本信息業務項名稱職工參保登記風險等級高風險點信息序號風險點名稱檢索條件1在職人員繳費基數異常當前繳費基數低于上一條繳費基數在職人員繳費基數低于上一年繳費基數基本信息業務項名稱職工參保登記風險等級高風險點信息序號風險點名稱檢索條件1在職人員繳費基數低于上一年繳費基數在職人員當前繳費基數低于上一年繳費基數出生年月修改風險基本信息業務項名稱職工參保登記風險等級高風險點信息序號風險點名稱檢索條件1出生年月修改風險出生年月修改風險個人身份修改風險基本信息業務項名稱職工參保登記風險等級高風險點信息序號風險點名稱檢索條件1個人身份修改風險個人身份修改風險注：個人身份是涉及待遇算法的，還是只是一個字段，涉及待遇算法的有4個相關的字段。個人身份修改風險：判斷人員類別，只要修改任何一個都抽取出來身份證號修改風險基本信息業務項名稱職工參保登記風險等級高風險點信息序號風險點名稱檢索條件1身份證號修改風險身份證號修改風險身份證號和姓名同時修改風險基本信息業務項名稱職工參保登記風險等級高風險點信息序號風險點名稱檢索條件1身份證號和姓名同時修改風險身份證號和姓名同時修改風險身份證重復基本信息業務項名稱職工參保登記風險等級高風險點信息序號風險點名稱檢索條件1身份證重復系統存在重復的身份證：15位、18為互轉校驗、前18位校驗。職工統籌內調轉變更臨近退休人員跨統籌轉入在職人員基本信息業務項名稱職工統籌內調轉變更風險等級中風險點信息序號風險點名稱檢索條件1臨近退休人員跨統籌轉入在職人員查詢跨統籌轉入業務中，年齡在女50歲及以上、男55歲及以上的在職人員跨統籌轉入人員多基本信息業務項名稱職工統籌內調轉變更風險等級中風險點信息序號風險點名稱檢索條件1跨統籌轉入人員多查詢在一個結算期內，發生10人及以上跨統籌轉入同一用人單位中的單位。短時間多次統籌內轉移基本信息業務項名稱職工統籌內調轉變更風險等級中風險點信息序號風險點名稱檢索條件1短時間多次統籌內轉移查詢在連續3個月內發生兩次及兩次以上統籌內轉移的人員。醫保退費統籌內轉移刪掉了基本信息業務項名稱職工統籌內調轉變更風險等級風險點信息序號風險點名稱檢索條件1醫保退費統籌內轉移發生退費并轉往統籌范圍內地區。繳費基數低于社平60%基本信息業務項名稱職工統籌內調轉變更風險等級中風險點信息序號風險點名稱檢索條件1繳費基數低于社平60%繳費基數低于社平60%參保單位工傷保險費率核定費率變更基本信息業務項名稱參保單位工傷保險費率核定風險等級中風險點信息序號風險點名稱檢索條件1費率變更單位費率降低即為風險異地就醫備案特殊異地審批異?；拘畔I務項名稱異地就醫備案風險等級中風險點信息序號風險點名稱檢索條件1特殊異地審批異常參保人員未退休辦理異地就醫。單位地址在長春的在職人員（未辦理退休的）辦理異地就醫審批急診登記備案存在欠費人員進行急診登記 業務不存在這種情況刪掉基本信息業務項名稱急診登記備案風險等級中風險點信息序號風險點名稱檢索條件1存在欠費人員進行急診登記存在欠費人員進行急診登記注：業務已做校驗，不存在這種情況。存在超期登記基本信息業務項名稱急診登記備案風險等級中風險點信息序號風險點名稱檢索條件1存在超期登記本地就診日期與登記日期相差3天，異地的相差5天。注：需要明確就診日期是住院日期、出院日期、結算日期、業務經辦日期？判斷業務經辦日期和入院時間。轉診轉院備案存在欠費人員進行轉診轉院業務不存在這種情況刪掉基本信息業務項名稱轉診轉院備案風險等級中風險點信息序號風險點名稱檢索條件1存在欠費人員進行轉診轉院存在欠費人員進行轉診轉院注：存在欠費的人員不能轉診轉院，或者自費轉診轉院。業務不存在這種情況。工傷保險參保人員定點醫院變更登記工傷存在欠費人員進行定點醫院變更業務允許刪掉基本信息業務項名稱工傷保險參保人員定點醫院變更登記風險等級中風險點信息序號風險點名稱檢索條件1工傷存在欠費人員進行定點醫院變更工傷存在欠費人員進行定點醫院變更注：業務允許。一年內多次變更定點基本信息業務項名稱工傷保險參保人員定點醫院變更登記風險等級中風險點信息序號風險點名稱檢索條件1一年內多次變更定點一年內變更兩次及以上定點。注；不是風險，業務允許。生育（含無工作男職工配偶）備案女職工生育后辦理參保變更的基本信息業務項名稱生育（含無工作男職工配偶）備案風險等級中風險點信息序號風險點名稱檢索條件1女職工生育后辦理參保變更的女職工生育后辦理退保手續的2次以上辦理生育待遇（大于2）基本信息業務項名稱生育（含無工作男職工配偶）備案風險等級中風險點信息序號風險點名稱檢索條件12次以上辦理生育待遇（大于2）參保人員享受生育保險待遇大于2次，生育日期間隔時間小于1年生產日期與報銷日期間隔超過限期基本信息業務項名稱生育（含無工作男職工配偶）備案風險等級中風險點信息序號風險點名稱檢索條件1生產日期與報銷日期間隔超過限期生產日期與報銷日期時間間隔超過次年3月31日異地生育（含無工作男職工配偶）備案異地安置登記時間與實際操作時間不一致沒明確業務暫不做基本信息業務項名稱異地生育（含無工作男職工配偶）備案風險等級中風險點信息序號風險點名稱檢索條件1異地安置登記時間與實際操作時間不一致查詢異地安置登記信息，“受理時間”晚于預產期加1個月。注：需要明確需求，異地生育只能回中心報銷，需要明確具體業務異地住院期間在本市有醫療費用發生（包括門診、住院的聯網和墊付）基本信息業務項名稱異地生育（含無工作男職工配偶）備案風險等級中風險點信息序號風險點名稱檢索條件1異地住院期間在本市有醫療費用發生（包括門診、住院的聯網和墊付）查詢異地發生住院費用的起止時間，在此期間，本市發生聯網、墊付的門診、門特、住院費用的特殊人員定點醫院變更登記該定點非離休定點基本信息業務項名稱特殊人員定點醫院變更登記風險等級中風險點信息序號風險點名稱檢索條件1半年內變更離休定點2次及以上半年內變更離休定點2次及以上非離休非二乙人員操作刪掉了基本信息業務項名稱特殊人員定點醫院變更登記風險等級中風險點信息序號風險點名稱檢索條件1非離休非二乙人員操作非離休非二乙人員操作費用報銷兩天內重復住院基本信息業務項名稱費用報銷風險等級高風險點信息序號風險點名稱檢索條件1兩天內重復住院小于70歲的參保人