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文檔簡介

電子醫囑核對與處理制度及流程一、制定目的及范圍為提高醫療服務質量，確保患者用藥安全，特制定電子醫囑核對與處理制度。該制度適用于醫院內所有涉及電子醫囑的科室及醫務人員，涵蓋醫囑的錄入、審核、核對、執行及反饋等環節。二、電子醫囑管理原則1.醫囑錄入必須準確、完整，確保信息無誤。2.醫務人員需遵循“安全、有效、合理”的用藥原則，確保患者用藥安全。3.所有醫囑必須經過專人審核，確保醫囑的合理性和合法性。4.醫囑執行過程中，醫務人員應及時記錄，確保信息可追溯。三、電子醫囑核對與處理流程1.醫囑錄入醫生在電子病歷系統中錄入醫囑，需包括患者基本信息、用藥名稱、劑量、給藥途徑、頻次及療程等。錄入后，系統自動生成醫囑編號，便于后續查詢。2.醫囑審核由責任護士或藥師對錄入的醫囑進行審核。審核內容包括：檢查用藥是否符合患者病情核對用藥劑量與給藥途徑是否合理確認是否存在藥物過敏史或相互作用審核通過后，醫囑進入下一環節，若發現問題，需及時反饋給醫生進行修改。3.醫囑核對在醫囑執行前，責任護士需對醫囑進行核對。核對內容包括：核對患者身份，確保醫囑對應患者核對醫囑內容與藥品標簽，確保一致性確認藥品的有效期及儲存條件核對無誤后，護士方可進行用藥。4.醫囑執行責任護士根據核對后的醫囑進行用藥，需遵循以下步驟：按照醫囑規定的時間和方式給藥觀察患者用藥后的反應，記錄相關數據如發現不良反應，及時報告醫生并采取相應措施5.醫囑反饋與記錄用藥后，護士需在電子病歷系統中記錄用藥情況，包括用藥時間、劑量、患者反應等。若出現不良反應，需詳細記錄并上報相關部門進行處理。6.醫囑變更與撤銷如需對已執行的醫囑進行變更或撤銷，需遵循以下流程：醫生提出變更或撤銷申請，并在系統中記錄原因責任護士審核后，進行相應的記錄與反饋變更或撤銷的醫囑需重新核對，確保信息準確四、備案與存檔所有電子醫囑及相關記錄需在系統中進行存檔，確保信息的完整性與可追溯性。定期對醫囑執行情況進行統計分析，為后續改進提供依據。五、電子醫囑管理紀律1.醫務人員需嚴格遵循醫囑錄入、審核、核對及執行流程，確保每個環節的準確性。2.不得擅自更改醫囑內容，所有變更需經過正式流程。3.對于違反醫囑管理規定的行為，將根據醫院相關規定進行處理。六、流程反饋與改進機制為確保電子醫囑核對與處理流程的有效性，需建立反饋機制。醫務人員可定期對流程進行評估，提出改進建議。醫院管理層應定期組織培訓，提高醫務人員對電子醫囑

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