《2020年中國胃食管反流病專家共識》要點

中華醫學會第二十次全國消化系病學術會議（CGC2020）已于10月29~31日在珠海成功召開。在本屆會議的動力與功能性疾病部分，多位專家對最新發布的《2020年中國胃食管反流病（GERD）專家共識》（下文簡稱《共識》）[1]中28條共識意見的解讀，成為會議的一大焦點。這份專家共識相較于2014版GERD共識有哪些更新和調整，又將如何指引我國臨床GERD診療實踐？從癥狀入手，精準診斷GERD在癥狀和診斷部分，《共識》仍強調燒心和反流是GERD的典型癥狀，而胸痛、上腹燒灼感、上腹痛、上腹脹、噯氣等為GERD的不典型癥狀，刪去2014版中“少數患者會出現吞咽困難、惡心、嘔吐等癥狀”字樣，這與GERD不典型癥狀多種多樣有關[2]，提示臨床應注意因其它消化道癥狀就診的患者，尤其在相應治療效果不佳時，應常規考慮GERD的可能性。

共識條目3提到“胸痛患者需先排除心臟因素后才能進行GERD評估”，雖然較2014版無變化，但是由于胸痛為GERD的不典型癥狀，而肥胖等為GERD和心臟疾病共同的危險因素，因此，新共識就這一點特意進行解釋，以提醒臨床醫生關注引起患者胸痛癥狀背后真正的誘因或合并癥。

《共識》指出，對質子泵抑制劑（PPI）治療失敗的難治性GERD，進一步處理前首先需檢查患者服藥依從性，嘗試更換PPI種類，如將CYP依賴型PPI更換為非依賴型抑酸劑。對無條件進行檢查明確難治性GERD病因的患者，可經驗性更換PPI或換用新型鉀離子競爭性酸阻滯劑（P-CAB）。基于獨特的藥理學特性[3]（如圖1），伏諾拉生具有首劑全效、強效持久抑酸的作用，例如①無需酸激活；②具有酸穩定性；③pKa高達9.3，更高的pKa值使伏諾拉生一旦暴露在酸環境中，便能夠立即發生離子化并迅速聚集在酸性分泌小管中，其在分泌小管中的濃度為血漿中的1億倍；④半衰期高達9h；⑤可同時結合靜止和激活狀態的H+/K+-ATP酶等。圖1：伏諾拉生與PPI的抑酸機制差異

一項納入24例經內鏡證實的PPI難治性RE患者的前瞻性研究[4]，接受伏諾拉生20mg治療4周后進行內鏡檢查，并采用GerdＱ評估癥狀。結果發現，首劑伏諾拉生即可顯著改善PPI難治性RE患者癥狀評分，6d后癥狀消失并持續4周。另一項研究顯示[5]，伏諾拉生顯著改善癥狀，大幅提高PPI難治性患者治療的滿意度。另外，對藥物治療失敗的難治性GERD，《共識》建議檢查除外其它病因且存在反流證據時，可行內鏡或手術治療。

在診斷方面，建議具有反流癥狀的初診患者行內鏡檢查，Meta分析顯示亞洲人群消化道早期癌癥發生率較高，初治消化不良癥狀患者進行內鏡檢查時消化道惡性腫瘤檢出率為1.3%，對于亞洲患者人群，以＞35歲為標準預測消化道惡性腫瘤優于歐美的45-50歲標準[6]。因此《共識》建議出現新發胃腸道癥狀，即可先行內鏡檢查。圖2.以＞35歲和＞45歲為標準預測消化道惡性腫瘤的敏感度和特異性此外，近年來研發用于GERD診斷的新技術——食管阻抗技術也被寫入《共識》，食管阻抗-pH監測可檢測酸反流和非酸反流，還可區分反流內容物性質（液體、氣體或混合反流），可提高GERD的診斷率，根據檢測結果調整治療策略，可提高治療效果。

食管反流監測中的主要指標如酸暴露時間百分比（AET）是診斷GERD的金標準，但其與反流事件重疊率不高，仍存在一定局限性。

近年來，越來越多的新指標開始應用于臨床，雖尚未作為反流檢測的主要參數，但值得進一步研究其臨床應用的價值。食管阻抗-pH監測過程中的基線阻抗（BI）參數是反映食管粘膜完整性的標志，有助于判斷不同癥狀的GERD患者及GERD亞型；反流后吞咽誘導蠕動波指數（PSPWI）、夜間基線阻抗（MNBI）等可分別反映患者的食管收縮儲備和食管炎癥情況，輔助GERD診斷并有效鑒別RE、NERD、功能性燒心患者[7,8]。

抑酸治療大變局，P-CAB躋身治療首選

本次《共識》在治療部分，除繼續推薦減肥、戒煙、抬高床頭（臨床實踐中很多患者將抬高床頭理解為“抬高枕頭”，醫生應對此推薦與患者進行充分溝通）等調整生活方式作為基礎治療手段外，基于P-CAB藥物面世并取得良好療效，共識首次推薦“PPI或P-CAB是治療GERD的首選藥物”并添加相關臨床研究證據，推薦療程調整為4-8周。

多項臨床研究顯示，P-CAB在食管炎黏膜愈合率和反流癥狀緩解方面療效不劣于PPI，其中2020年發表的一項由我國學者牽頭的亞洲多中心、臨床III期研究提示，伏諾拉生治療RE患者8周的黏膜愈合率達92.4%，與蘭索拉唑基本相當（91.3%），其中在重度食管炎亞組伏諾拉生優于蘭索拉唑（84.0%vs80.6%）[9]，且雙倍劑量伏諾拉生優于單倍劑量[10]。

圖3：伏諾拉生與PPI治療RE，達到非劣性研究終點在維持治療部分，《共識》推薦抑酸劑初始治療有效的NERD和輕度食管炎（洛杉磯分級為Ａ和Ｂ級）患者可采用按需治療，并同樣首選PPI或P-CAB。

共識強調應重視合并癥及食管外癥狀的管理在合并癥及食管外癥狀方面，本次《共識》較2014版無重要調整，但強調需對患者進一步詳細檢查和評估，處理需要個體化策略，提示GERD合并癥及食管外癥狀相關問題應引起臨床醫師重視。

總結本次《共識》推薦基于國內外多項最新研究進行調整，順應