子宮腺肌病臨床路徑（2009年版）一、子宮腺肌病臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為子宮腺肌?。↖CD-10：N80.003）行子宮切除術（ICD-9-CM-3：68.3/68.4/68.5）（二）診斷依據。根據《臨床診療指南-婦產科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）1.癥狀：痛經、月經量增多等。2.婦科檢查：子宮增大、壓痛等。3.輔助檢查：盆腔B超及血CA125等提示。（三）治療方案的選擇。根據《臨床診療指南-婦產科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）1.手術方式：子宮切除術。2.手術途徑：經腹、經腹腔鏡、經陰道。（四）標準住院日為≤12天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷符合子宮腺肌病疾病編碼。2.符合手術適應證，無手術禁忌證。3.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備（術前評估）2天。1.所必須的檢查項目：（1）血常規、尿常規、大便常規；（2）肝腎功能、電解質、血糖、血型、凝血功能；（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（4）宮頸細胞學篩查：TCT或巴氏涂片；（5）盆腔超聲、心電圖、胸部X片。2.根據病情需要而定：血清腫瘤標記物，腹部超聲，盆腔CT或MRI檢查，腸道、泌尿系造影，心、肺功能測定等。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機?？咕幬锸褂茫喊凑铡犊咕幬锱R床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行，并根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。（八）手術日為入院后的第3-4天。1.麻醉方式：全麻或腰硬聯合麻醉。2.術中用藥：麻醉常規用藥、止血藥物和其他必需用藥。3.輸血：視術中情況而定。4.病理：術后石蠟切片，必要時術中冰凍切片。（九）術后住院恢復≤8天。1.必須復查的檢查項目：血常規、尿常規等。2.術后用藥：根據情況予鎮痛、止吐、補液、維持水電解質平衡治療。3.抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行，并根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。（十）出院標準。1.病人一般情況良好，體溫正常，完成復查項目。2.傷口愈合好。3.沒有需要住院處理的并發癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.因化驗檢查異常需要復查，導致術前住院時間延長。2.有影響手術的合并癥，需要進行相關的診斷和治療。3.因手術并發癥需要進一步治療。

二、子宮腺肌病臨床路徑表單適用對象：第一診斷為子宮腺肌?。↖CD-10：N80.003）行子宮切除術（ICD-9-CM-3：68.3/68.4/68.5）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：≤12天時間住院第1天住院第2天住院第3-4天（手術日）主要診療工作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫開檢查單上級醫師查房與術前評估初步確定手術方式和日期上級醫師查房完成術前準備與術前評估術前討論，確定手術方案完成必要的相關科室會診完成術前小結、上級醫師查房記錄等病歷書寫向患者及家屬交待病情、圍手術期注意事項簽署手術知情同意書、自費用品協議書、輸血同意書手術手術標本常規送石蠟組織病理學檢查術者完成手術記錄完成術后病程記錄上級醫師查房向患者及家屬交代病情、術中情況及術后注意事項重點醫囑長期醫囑：婦科二級護理常規飲食患者既往基礎用藥臨時醫囑：血、尿、大便常規肝腎功能、電解質、血糖、凝血功能、血型、感染性疾病篩查宮頸TCT或巴氏涂片盆腔超聲、胸片、心電圖必要時行血清腫瘤標記物，腹部超聲，盆腔CT或MRI，腸道及泌尿系造影，心、肺功能測定長期醫囑：婦科二級護理常規飲食患者既往基礎用藥臨時醫囑：術前醫囑：常規準備明日在全麻或腰硬聯合麻醉下經腹腔鏡或開腹或經陰道行子宮切除術手術野皮膚準備配血400ml術前禁食水陰道準備腸道準備抗生素導尿包其他特殊醫囑長期醫囑：禁食水一級護理引流（酌情處理）留置尿管會陰沖洗抗生素臨時醫囑：今日在全麻或腰硬聯合麻醉下經腹腔鏡或經開腹或經陰道行子宮切除術心電監護、吸氧（必要時）補液、維持水電平衡酌情使用止吐、止痛藥物其他特殊醫囑主要護理工作入院宣教介紹病房環境、設施和設備入院護理評估宣教、備皮等術前準備通知患者晚22時后禁食水觀察患者病情變化術后心理與生活護理病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第4-5天（術后第1日）住院第5-8天（術后第2-4日）住院第9-12天（出院日）主要診療工作上級醫師查房觀察病情變化完成常規病歷書寫注意引流量注意觀察生命體征等可拔除導尿管上級醫師查房完成常規病歷書寫根據引流情況明確是否拔除引流管拔除導尿管上級醫師查房，進行手術及傷口評估，明確是否出院完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等向患者交代出院后的注意事項重點醫囑長期醫囑：一級護理流質抗生素可停留置導尿臨時醫囑：換藥酌情使用止吐、止痛藥物補液、維持水電解質平衡其他特殊醫囑長期醫囑：二級護理半流質或者普食（根據情況）停引流記量停留置導尿，臨時醫囑：換藥復查相關檢驗（血、尿常規等）出院醫囑：全休6周禁性生活及盆浴6周出院帶藥主要護理工作觀察患者情況術后心理與生活護理指導術后患者功能鍛煉觀察患者情況術后心理與生活護理指導術后患者功能鍛煉指導患者術后康復出院宣教協助患者辦理出院手續病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名

卵巢良性腫瘤臨床路徑（2009年版）一、卵巢良性腫瘤手術治療臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為卵巢良性腫瘤（ICD-10：D27）（二）診斷依據。根據《臨床診療指南-婦產科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）1.婦科檢查提示。2.盆腔超聲提示。（三）治療方案的選擇。根據《臨床診療指南-婦產科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）1.手術方式：卵巢腫瘤剝除術或附件切除術。2.手術途徑：經腹腔鏡或開腹。（四）標準住院日為≤10天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷符合ICD-10:D27卵巢良性腫瘤疾病編碼。2.符合手術適應證，無手術禁忌證。3.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備（術前評估）2天。1.所必須的檢查項目：（1）血常規、尿常規、大便常規；（2）肝腎功能、電解質、血糖、血型、凝血功能；（3）血清腫瘤標記物；（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）宮頸細胞學篩查：TCT或巴氏涂片；（6）盆腔超聲、心電圖、胸部X片。2.根據患者病情可選擇的項目：腹部超聲，盆腔CT或MRI檢查，腸道、泌尿系造影，心、肺功能測定等。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機?？咕幬锸褂茫喊凑铡犊咕幬锱R床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行，并根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。（八）手術日為入院第3-5天。1.麻醉方式：全麻或腰硬聯合麻醉。2.術中用藥：麻醉常規用藥、止血藥物和其他必需用藥。3.輸血：視術中情況而定。4.病理：術后石蠟切片，必要時術中冰凍切片。（九）術后住院恢復≤7天。1.必須復查的檢查項目：血常規、尿常規。2.術后用藥：根據情況予鎮痛、止吐、補液、維持水和電解質平衡治療。3.抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行，并根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。（十）出院標準。1.病人一般情況良好，體溫正常，完成復查項目。2.傷口愈合好。3.沒有需要住院處理的并發癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.因化驗檢查異常需要復查，導致術前住院時間延長。2.有影響手術的合并癥，需要進行相關的診斷和治療。3.因手術并發癥需要進一步治療。4.術后病理提示為惡性腫瘤，則轉入相應的路徑治療。二、卵巢良性腫瘤手術治療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為卵巢良性腫瘤（ICD-10：D27）行卵巢腫瘤剝除術或附件切除術（）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：≤10天時間住院第1天住院第2天住院第3-5天（手術日）主要診療工作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫開檢查單上級醫師查房與術前評估初步確定手術方式和日期上級醫師查房完成術前準備與術前評估術前討論，確定手術方案完成必要的相關科室會診完成術前小結、上級醫師查房記錄等病歷書寫向患者及家屬交代病情、圍手術期注意事項簽署手術知情同意書、自費用品協議書、輸血同意書手術手術標本常規送石蠟組織病理學檢查術者完成手術記錄完成術后病程記錄上級醫師查房向患者及家屬交代病情及術后注意事項重點醫囑長期醫囑：婦科二級護理常規飲食患者既往基礎用藥臨時醫囑：血、尿、大便常規肝腎功能、電解質、血糖、凝血功能、血型、感染性疾病篩查、血清腫瘤標記物宮頸TCT或巴氏涂片盆腔超聲、胸片、心電圖必要時行腹部超聲，盆腔CT或MRI，腸道及泌尿系造影，心、肺功能測定（必要時）長期醫囑：婦科二級護理常規飲食患者既往基礎用藥臨時醫囑：術前醫囑：常規準備明日在全麻或腰硬聯合麻醉下經腹腔鏡或開腹行卵巢腫瘤剝除術或附件切除術手術野皮膚準備配血術前禁食水陰道準備腸道準備抗生素導尿包其他特殊醫囑長期醫囑：一級護理明日流質飲食保留腹腔引流管，記引流量（酌情）留置導尿，記尿量臨時醫囑：今日在在全麻或腰硬聯合麻醉下經腹腔鏡或開腹行卵巢腫瘤剝除術或附件切除術心電監護、吸氧（必要時）補液，維持水電平衡酌情使用止吐、止痛藥物其他特殊醫囑主要護理工作入院宣教介紹病房環境、設施和設備入院護理評估術前宣教、備皮等術前準備通知患者晚22時后禁食水觀察患者病情變化術后心理與生活護理病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院4-6日（術后第1日）住院5-7日（術后第2-3日）住院第6-10天（出院日）主要診療工作上級醫師查房觀察病情變化完成病歷書寫注意腹腔引流量注意觀察體溫、血壓等上級醫師查房完成病歷書寫拔除腹腔引流管（酌情）拔除導尿管上級醫師查房，進行手術及傷口評估，明確是否出院完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等向患者交代出院后的注意事項重點醫囑長期醫囑：一級護理流質飲食抗生素可停留置導尿管臨時醫囑：換藥酌情使用止吐、止痛藥物補液、維持水電解質平衡其他特殊醫囑長期醫囑：二級護理半流質飲食（根據情況）停腹腔引流記量停尿管接袋記量臨時醫囑：換藥復查血常規復查血腫瘤標記物（術前異常者）出院醫囑：全休4周禁盆浴和性生活1個月出院帶藥主要護理工作觀察患者情況術后心理與生活護理指導術后患者功能鍛煉觀察患者情況術后心理與生活護理指導術后患者功能鍛煉指導患者術后康復出院宣教指導患者辦理出院手續病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2□無□有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名

宮頸癌臨床路徑（2009年版）一、宮頸癌臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為宮頸癌（ICD-10：C53）Ⅰa2期-Ⅱa期（二）診斷依據。根據《臨床診療指南-婦產科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《StagingClassificationsandClinicalPracticeGuidelinesforGynecologicalCancer》(FIGOCommitteeonGynecologicOncology，TheThirdEdition)1.病史：不規則陰道流血或接觸性陰道流血等。2.婦科檢查提示。3.組織病理學診斷明確。（三）治療方案的選擇。根據《臨床診療指南-婦產科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《StagingClassificationsandClinicalPracticeGuidelinesforGynecologicalCancer》(FIGOCommitteeonGynecologicOncology，TheThirdEdition)1.手術方式：根治性全子宮切除+腹膜后淋巴結切除術。2.手術途徑：開腹或經腹腔鏡。（四）標準住院日為≤20天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷符合ICD-10：C53宮頸癌疾病編碼。2.FIGO分期：Ⅰa2期-Ⅱa期（腫瘤＞4cm，已完成術前輔助治療者）。3.符合手術適應證，無手術禁忌證。4.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備（術前評估）2-4天。1.所必須的檢查項目：（1）血常規、尿常規、大便常規；（2）肝腎功能、電解質、血糖、血型、凝血功能；（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（4）盆、腹腔超聲，胸部X片，心電圖。2.根據病情需要而定：腫瘤標記物（血SCC或血CA125等），盆腔CT或MRI，心、肺功能測定，排泄性尿路造影等。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機?？咕幬锸褂茫喊凑铡犊咕幬锱R床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行，并根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。（八）手術日為入院第3-5天。1.麻醉方式：全麻或腰硬聯合麻醉。2.術中用藥：麻醉常規用藥。3.輸血：視術中情況而定。4.病理：石蠟切片。（九）術后住院恢復7-14天。1.必須復查的檢查項目：血常規、尿常規，肝腎功能，電解質等。2.術后用藥：酌情鎮痛、止吐、補液、維持水電解質平衡治療。3.拔除導尿管后需測殘余尿量。4.抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行，并根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。（十）出院標準。1.病人一般情況良好，體溫正常，完成復查項目。2.傷口愈合好。3.沒有需要住院處理的并發癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.有影響手術的合并癥，需要進行相關的診斷和治療，相應延長住院時間，增加治療費用。2.術中發現無法行根治性全子宮切除，僅行卵巢移位，術后放療。3.術后根據病理需輔助放化療。4.出現手術并發癥需對癥處理。二、宮頸癌臨床路徑表單適用對象：第一診斷為宮頸癌（ICD-10：C53）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：≤20天時間住院第1天住院第2-4天住院第3-5天（手術日）主要診療工作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫開檢查單上級醫師查房與術前評估初步確定手術方式和日期上級醫師查房完成必要的相關科室會診完成術前準備與術前評估術前討論，確定手術方案完成術前小結、上級醫師查房記錄等病歷書寫向患者及家屬交待病情、圍手術期注意事項簽署手術知情同意書、自費用品協議書、輸血同意書手術手術標本常規送石蠟組織病理學檢查術者完成手術記錄完成術后病程記錄上級醫師查房向患者及家屬交代病情、術中情況及術后注意事項重點醫囑長期醫囑：婦科二級護理常規飲食患者既往基礎用藥臨時醫囑：血、尿、大便常規肝腎功能、電解質、血糖、血型、凝血功能，感染性疾病篩查盆、腹腔超聲，胸片，心電圖根據病情需要而定：腫瘤標記物（血SCC或CA125），盆腔CT或MRI，心、肺功能測定，排泄性尿路造影等長期醫囑：婦科二級護理常規飲食患者既往基礎用藥臨時醫囑：術前醫囑：常規準備明日在全麻或腰硬聯合麻醉下開腹或經腹腔鏡行根治性全子宮切除術+腹膜后淋巴結切除術配血術前禁食水陰道準備腸道準備導尿包抗生素其他特殊醫囑長期醫囑：改一級護理禁食水引流管留置導尿管，記尿量臨時醫囑：今日在全麻或腰硬聯合麻醉下開腹或經腹腔鏡行根治性全子宮切除術+腹膜后淋巴結切除術心電監護、吸氧（必要時）補液、維持水電平衡酌情使用止吐、止痛藥物其他特殊醫囑主要護理工作入院宣教介紹病房環境、設施和制度入院護理評估術前宣教、備皮等術前準備通知患者22時后禁食水觀察患者病情變化術后心理與生活護理病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第4-6天（術后第1日）住院第5-14天（術后第2-10日）住院第15-20天（出院日）主要診療工作上級醫師查房觀察病情變化完成病歷書寫注意引流注意觀察生命體征等上級醫師查房完成病歷書寫拔除引流管（酌情）膀胱功能鍛煉、拔導尿管（酌情）復核術后病理，確定是否行輔助治療病情告知上級醫師查房，進行手術及傷口評估，明確是否出院測殘余尿（已拔除導尿管者）完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等向患者交代出院后的注意事項重點醫囑長期醫囑：一級護理流質飲食留置引流管、記引流量留置導尿管、記尿量抗生素臨時醫囑：換藥酌情使用止吐、止痛藥物補液、維持水電解質平衡復查血、尿常規、肝腎功其他特殊醫囑長期醫囑：二級護理半流質飲食/普食（根據情況）停引流記量停抗生素拔除導尿管（酌情）臨時醫囑：換藥復查血、尿常規出院醫囑：全休6周膀胱功能鍛煉、預約拔除導尿管及測殘余尿時間（留置導尿管出院者）禁盆浴和性生活指導出院帶藥主要護理工作觀察患者情況術后心理與生活護理指導術后患者功能鍛煉觀察患者情況術后心理與生活護理指導術后患者功能鍛煉出院宣教指導患者辦理出院手續病情變異記錄□無□有，原因：□無□有，原因：□無□有，原因：護士簽名醫師簽名

輸卵管妊娠臨床路徑（2009年版）一、輸卵管妊娠手術治療臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為輸卵管妊娠（ICD-10：O00.101）行腹腔鏡下或開腹輸卵管切除術或輸卵管切開取胚術（ICD-9-CM-3:66.6201/66.6202/66.0101/66.0102//66.0202）（二）診斷依據。根據《臨床診療指南-婦產科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）1.癥狀：停經后腹痛、陰道流血。2.婦科檢查：宮頸舉痛、附件包塊。3.輔助檢查：尿hCG陽性或血hCG值升高，超聲提示。（三）治療方案的選擇。根據《臨床診療指南-婦產科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）1.一般支持治療：輸液、輸血（必要時）。2.手術方式：輸卵管切除術或輸卵管切開取胚術。3.手術途徑：經腹腔鏡或開腹。（四）標準住院日為≤10天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷符合ICD-10：O00.101輸卵管妊娠疾病編碼。2.符合手術適應證，無手術禁忌證。3.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備（術前評估）1天。1.所必須的檢查項目：（1）血常規、尿常規、大便常規；（2）肝腎功能、電解質、血糖、血型、凝血功能；（3）血β-hCG和尿hCG；（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）盆、腹腔B超，心電圖，胸部X片。2.根據患者情況選擇：陰道后穹窿穿刺或腹腔穿刺。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行，并根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。（八）手術日為入院1-2天。1.麻醉方式：全麻或腰硬聯合麻。2.術中用藥：麻醉常規用藥。3.輸血：視術中情況而定。4.病理：石蠟切片。（九）術后住院恢復2-7天。1.必須復查的檢查項目：血β-hCG、血常規、尿常規。2.抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行，并根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。（十）出院標準。1.病人一般情況良好，體溫正常，完成復查項目。2.傷口愈合好。3.沒有需要住院處理的并發癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.有急診手術指征入院后應立即施行手術。2.因診斷不明確，導致術前住院時間延長。3.有影響手術的合并癥，需要進行相關的診斷和治療。4.因手術并發癥需要進一步治療。二、輸卵管妊娠臨床路徑表單適用對象：第一診斷為輸卵管妊娠（ICD-10：O00.101）行腹腔鏡下或開腹輸卵管切除術或輸卵管切開取胚術（ICD-9-CM-3：66.6201/66.6202/66.0101/66.0102/66.0201/66.0202）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：≤10天時間住院第1天住院第2天（手術日）住院第3天(術后第1日)主要診療工作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫開檢查單上級醫師查房完成術前準備與術前評估根據檢查結果行術前討論，確定手術方案完成術前小結、上級醫師查房記錄等病歷書寫簽署手術知情同意書、自費用品協議書、輸血同意書向患者及家屬交待圍手術期注意事項手術手術標本常規送石蠟組織病理學檢查術者完成手術記錄完成術后病程上級醫師查房向患者及家屬交代病情及術后注意事項上級醫師查房，注意病情變化完成常規病歷書寫注意腹腔引流量注意觀察體溫、血壓等復查血β-hCG、血常規重點醫囑長期醫囑：婦科二級護理常規飲食臨時醫囑：血、尿、大便常規β-hCG、尿hCG、肝腎功能、電解質、血糖、凝血功能、血型、感染性疾病篩查盆、腹腔B超，心電圖，胸部X片備血必要時行后穹窿穿刺或腹腔穿刺術備注：有急診手術指征入院后須立即施行手術者，住院第1-2天作為第1天。長期醫囑：一級護理明日流質飲食患者既往基礎用藥保留腹腔引流管（酌情），記引流量留置導尿，記尿量臨時醫囑：術前醫囑：常規準備在全麻或腰硬聯合麻醉下經腹腔鏡或開腹行輸卵管切開取胚術或輸卵管切除術術前禁食水抗生素心電監護、吸氧（必要時）補液、維持水電平衡其他特殊醫囑長期醫囑：半流質飲食（根據情況）拔尿管、停尿管接袋計量臨時醫囑：換藥止痛補液（根據情況）血β-hCG、血常規主要護理工作入院宣教介紹病房環境、設施和設備入院護理評估宣教、備皮等術前準備通知患者禁食水觀察患者病情變化術后心理與生活護理觀察患者情況術后心理與生活護理指導術后患者功能鍛煉病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院4-5天(術后第2-3天)住院第4-10天（出院日）主要診療工作上級醫師查房完成常規病歷書寫拔除腹腔引流管（酌情）上級醫師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術并發癥和切口愈合不良情況，明確是否出院完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等，向患者交代出院后的注意事項，如：返院復診的時間、地點，發生緊急情況時的處理等重點醫囑長期醫囑：普食拔除腹腔引流管、停引流計量(酌情)改二級護理臨時醫囑：□換藥出院醫囑：復查血β-hCG至正常全休4周禁盆浴和性生活1個月避孕指導出院帶藥主要護理工作觀察患者情況術后心理與生活護理指導術后患者功能鍛煉指導患者術后康復出院宣教協助患者辦理出院手續病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名

子宮平滑肌瘤臨床路徑（2009版）一、子宮平滑肌瘤臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為子宮平滑肌瘤（ICD10：D25）行（二）診斷依據。根據《臨床診療指南—婦產科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）1.病史：月經紊亂等；2.體征：子宮增大、質硬；3.輔助檢查：超聲檢查（必要時需要行盆腔核磁和/或CT檢查）。（三）治療方案的選擇和依據。根據《臨床診療指南—婦產科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）1.子宮肌瘤診斷明確，有子宮切除的手術指征：（1）子宮增大，肌瘤≥妊娠10周子宮；（2）月經過多、繼發貧血；（3）有壓迫癥狀；（4）可疑惡變。2.無手術和麻醉禁忌證；3.術前檢查齊全；4.征得患者和家屬的同意。（四）臨床路徑標準住院日為≤11天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD10：D25子宮平滑肌瘤疾病編碼；2.當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備3天，必須的檢查項目。1.血常規、血型；2.尿常規；3.生化檢查（包括電解質、肝腎功能、血糖）；4.凝血功能；5.感染性疾病篩查(如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒)；6.心電圖；7.胸部X光片；8.超聲檢查；9.宮頸刮片（有條件可選擇TCT或CCT）；10.陰道清潔度檢查；11.其他根據病情需要而定（如血清CA125、hCG等）。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.按《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）應用預防性抗菌藥物；2.預防性用藥時間為術前30分鐘；3.手術超時3小時加用一次抗菌藥物；4.術后72小時內停止使用預防性抗菌藥物。（八）手術日為入院第2-4天。1.麻醉方式：2.術中用藥：止血藥物和其他必需用藥；3.輸血：必要時；4.病理：石蠟切片（必要時行冰凍檢查）。（九）術后住院恢復≤7天。1.必須復查的項目：血常規、尿常規；2.術后用藥；3.預防性用藥：術后72小時內停止使用靜脈性抗菌藥物。（十）出院標準（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉歸）。1.患者一般情況良好，恢復正常飲食，腹部無陽性體征；2.相關實驗室檢查結果基本正常，體溫正常；3.切口愈合良好。（十一）有無變異及原因分析。1.因實驗室檢查結果異常需要復查，導致術前住院時間延長。2.其他意外情況需進一步明確診斷，導致術前住院時間延長。3.術后出現發熱及出血等并發癥需要治療和住院觀察，導致住院時間延長。

二、子宮平滑肌瘤臨床路徑表單適用對象：第一診斷為子宮平滑肌瘤（ICD10：D25）行經腹子宮全/次全切除術（ICD9CM-3：68.39/68.49）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日≤11天時間住院第1-3天住院第1-3天住院第1-3天主要診療工作□詢問病史、體格檢查□下達醫囑、開出各項檢查單□完成首次病程記錄□完成入院記錄□完成初步診斷□開始術前準備，連續3天□實施各項實驗室檢查和影像學檢查□上級醫師查房及病程記錄□繼續術前準備□三級醫師檢診□進行術前討論□向家屬交待病情和有關手術事項□簽署“手術知情同意書”□簽署“輸血知情同意書”□完成術前準備□下達手術醫囑，并提交手術通知單□麻醉醫師查看患者，簽署“麻醉知情同意書”□完成術前小結重點醫囑長期醫囑:□婦科常規護理□Ⅱ級護理□普食□陰道沖洗臨時醫囑:□婦科檢查□陰道清潔度檢查□靜脈采血□血常規+血型□尿常規□便常規□凝血功能□生化檢查□感染性疾病篩查□心電圖□胸部X光片□超聲檢查（盆腔，必要時上腹部：肝膽胰脾腎）長期醫囑:□婦科常規護理□Ⅱ級護理□普食□陰道上藥□藥物（陰道上藥）術前醫囑：□明日在腰麻或硬膜外麻醉或聯合麻醉下行經腹子宮全/次全切除術□術晨禁食水□術區備皮□靜脈取血□交叉備血□抗菌藥物皮試□生理鹽水10ml，皮試用□腸道準備□留置尿管（術晨）□陰道擦洗（術晨）□碘伏100ml，陰道擦洗用主要護理工作□按入院流程做入院介紹□入院評估□進行入院健康宣教□講解陰道準備的目的及方法□術前陰道沖洗、上藥□靜脈