中心血管通路裝置（CVAD）堵管的預防與處理流程落實預防堵管措施選擇合適的置管部位

：PICC首選貴要靜脈，CVC優選鎖骨下靜脈，盡量避免股靜脈置管；導管尖端送至理想位置（應在上腔靜脈T8水平）；進行正確的導管維護：及時更換液體、輸液時避免液體滴空；（2）規范的沖封管：嚴格遵守正確的沖管液、沖管容量、沖管時機及沖管頻率的規定，充分、正確的沖管與封管；（3）采用正確的方法經導管采集血標本（非特殊情況不建議從CVAD采血），采集完畢徹底沖洗導管，及時更換接頭；（4）根據無針接頭的類型，以正確的順序夾閉導管和斷開注射器，減少導管尖端回血；（5）輸液開始前，確保所有導管夾處于夾閉狀態；（6）及時處理輸液裝置報警。盡量減少可導致胸腔內壓力增加的因素：如咳嗽、便秘、劇烈運動等；關注高凝狀態患者：指導多飲水、置管側肢體適當運動鍛煉，如握拳、松拳等，遵醫囑正確合理的使用抗凝藥物等。掌握藥物特性；輸注以下相互接觸可能導致沉淀（有藥物配伍禁忌）的藥物時，注意在兩種藥物之間輸注生理鹽水或糖鹽水，同時注意沖管：苯妥英鈉、地西泮、更昔洛韋、氨芐青霉素、亞胺培南、肝素、萬古霉素、場外營養液、頭孢曲松鈉和全部鈣劑、氨溴索、泮托拉唑，奧美拉唑等。評估有無導管堵塞及堵塞程度熟悉堵管的臨床表現：輸液滴速減慢，沖管有阻力或抽回血困難，電子輸液器（輸液裝置）出現頻繁堵管報警；判斷導管堵塞的程度（1）部分堵塞：無法抽回血，但可注藥；或抽回血及注藥均困難；（2）完全堵塞：不能注藥和抽回血，有時導管外露部分可見凝固的血液。三、評估可能導致堵管的原因1.血凝性導管堵塞的影響因素：（1）導管因素：①導管異位：導管不在上腔靜脈或導管發生移位，造成血液反流；②導管尖端血栓或纖維蛋白鞘形成；（2）置管部位：股靜脈穿刺置管的導管堵塞幾率明顯高于頸內靜脈及鎖骨下靜脈置管者（因腹壓作用使股靜脈壓高于導管內壓，血液易返流入導管腔）；（3）導管維護不規范：沖封管不及時或方法不正確，致使血液反流、導管內藥物沉積或回血未沖洗；經導管采集血標本（非特殊情況不建議從CVAD采血）后未徹底沖洗導管及更換接頭。（4）

患者因素：血液高凝狀態是導致CVC堵塞的重要原因；患者胸腔內壓力增高導致管腔內回血：如劇烈咳嗽、便秘、劇烈活動等。2.非血栓性導管堵塞的相關因素（1）導管維護或沖封管不當，藥物或礦物質沉淀在管腔內；腸外營養的脂類聚集等；（2）藥物配伍禁忌，藥物之間不相溶，未經沖管充分的沖管就封管，使藥物渾濁、沉淀；脂類物質沉積；（3）導管移位，尖端貼在血管壁；（4）導管打折或扭結，盤繞。四、導管堵塞后的護理干預導管堵塞后切忌用力推注或沖管，這樣容易導致導管斷裂、血栓脫落引起臟器栓塞；首先應檢查體外因素和體位，如系導管扭曲打折所致，解除扭曲打折即可解除堵塞；2.評估導管堵塞程度及堵管原因，進行針對性處理（CVAD其中一個管腔堵塞時，不可因為另一個管腔依然通暢就不處理堵塞的管腔）；3.部分堵塞的處理：（1）發現液體流速減慢時，應增加沖管液的量與沖管頻率，若沖管無效則可使用直接注射法進行導管內溶栓；（2）直接注射法：用10ml注射器抽取1-2ml溶栓劑（遵醫囑將尿激酶稀釋成5000u/ml）→連接導管→將溶栓劑緩慢注入導管→留置20-30分鐘后→回抽導管內藥物及溶解掉的血液并棄去→重復操作直至復通→NS反復脈沖沖管。4.血凝性完全堵塞的處理：經醫護患充分溝通后，由PICC專業護士遵醫囑或醫生操作。（1）回抽法：對于堵塞堵塞時間不長的導管，可先用10ml注射器輕輕回抽，并反復多次，盡可能將血凝塊抽出，若能復通，則用生理鹽水以脈沖方式反復沖洗導管；（2）負壓溶栓法：適用于回抽法不能復通的導管，一般在導管堵塞后6h內溶栓復通機會較大。遵醫囑用抽取1ml溶栓劑（稀釋的尿激酶溶液5000u/ml，凝血功能異常或腦出血患者慎用）→連接導管三通管的一個接口→用20ml空注射器連接三通管的另一個接口→關閉尿激酶/溶栓劑注射器端→回抽空注射器至3-5ml刻度處，使導管內產生負壓→開放導管與尿激酶注射器接口端、使之相通→利用空注射器內負壓將溶栓劑緩慢注入導管→使藥物在導管內停留片刻/邊注入邊回抽，并觀察回抽液顏色與性質→重復多次、直至復通→生理鹽水以脈沖方式反復沖洗導管（如下圖）：4.非血凝性/混合性導管完全堵塞的處理：（1）同負壓溶栓法：可遵醫囑使用尿激酶+4%的碳酸氫鈉交替溶栓；（2）輸注與CVAD管腔容積大致相同的結晶溶解劑/拮抗劑（如4%碳酸氫鈉、酒精等，須考慮導管材質謹慎使用）。5.上述處理無效者需報告醫生、行血管彩超排除導管相關性血栓后拔除導管。五、護理記錄1.記錄CVAD評估資料；2.記錄干預措施及結果；3.資深PICC專科護士的建議；4.對于干預措施的反應（效果）。六、CVAD堵塞的處理流程懷疑懷疑CVAD堵塞判斷堵塞程度、分析堵管原因、報告護士長等判斷堵塞程度、分析堵管原因、報告護士長等解除機械性/體外堵管因素解除機械性/體外堵管因素報告醫生、醫護患溝通報告醫生、醫護患溝通（必要時申請會診）完全堵管（由PICC專科護士操作）完全堵管（由PICC專科護士操作）部分堵管增加沖管液的量與頻