教學目的和要求：1．掌握子宮收縮乏力的臨床表現及處理2．掌握產道異常的診斷及處理3．掌握臀位、橫位的診斷及處理第1頁/共112頁分娩室內…產婦×××,主因”停經9月,陰道見紅1天”入院。現已規律宮縮16小時。查體：T36.5℃,Bp120／80mmHg，P100bpm，R20bpm，宮縮20sec/6min，強度弱，胎位LOA，胎心156bpm，婦檢：宮頸消，宮口開大1.5cm，先露頭S-2。第2頁/共112頁QUESTIONS:產程進展的情況如何？為什么？下一步將如何處理？第3頁/共112頁影響分娩的四大因素：產力產道胎兒精神心理因素

任何一個因素發生異常，或這些因素之間不能相互適應是分娩過程受阻，稱為異常分娩第4頁/共112頁

第一節產力異常

鄧琳琳第5頁/共112頁

概念

在分娩過程中，子宮收縮的節律性、對稱性及極性不正常或強度、頻率有改變，稱產力異常。第6頁/共112頁產力異常的分類原發性

協調性（低張性）

乏力

繼發性

不協調性（高張性）子宮收縮力異常

急產（無阻力時）

協調性

病理縮復環（有阻力時）

過強強直性子宮收縮

不協調性

子宮痙攣性狹窄環

第7頁/共112頁

子宮收縮乏力

Uterineinertia第8頁/共112頁病因1、產道與胎兒：頭盆不稱或胎位異常引起繼發性宮縮乏力2、子宮因素：張力過高、畸形、腫瘤、炎癥3、精神因素：原發性宮縮乏力4、內分泌失調5、藥物影響6、其他第9頁/共112頁臨床表現及診斷協調性宮縮乏力（低張性宮縮乏力）不協調性宮縮乏力（高張性宮縮乏力）第10頁/共112頁協調性子宮收縮乏力

癥狀：子宮收縮有正常的節律性、對稱性和極性，收縮力弱，持續短、間歇長且不規律（10分鐘內收縮不足2次）。

體征：宮縮高峰時，手指壓宮底部出現凹陷

產程曲線異常常見于中骨盆與骨盆出口平面狹窄、持續性枕橫位和枕后位等，多屬繼發性宮縮乏力。第11頁/共112頁不協調性子宮收縮乏力

癥狀：極性倒置，節律不協調，宮縮間歇期子宮壁不能完全松弛宮口擴張緩慢，胎先露部下降停滯，屬無效宮縮。體征：產婦自覺宮縮強，持續腹痛，產程延長或停滯，胎盤循環障礙，可出現胎兒窘迫產程曲線異常第12頁/共112頁產程曲線異常潛伏期延長活躍期延長活躍期停滯第二產程延長第二產程停滯胎頭下降延緩胎頭下降停滯第13頁/共112頁對母兒的影響產婦：體力消耗：脫水、酸中毒低鉀血癥產后感染產后出血產傷：膀胱陰道瘺、尿道陰道瘺。胎兒：增加手術產機會胎兒窘迫胎死宮內新生兒窒息第14頁/共112頁處理協調性宮縮乏力

第一產程第二產程第三產程不協調性宮縮乏力調節子宮收縮，給予鎮靜劑頭盆不稱或胎兒窘迫，及時行剖宮產第15頁/共112頁FirstStageofLabor

一般處理加強宮縮

針刺穴位刺激乳頭人工破膜縮宮素靜點

第16頁/共112頁SecondStageofLabor加強宮縮及時行助產術剖宮產：胎頭未銜接胎兒窘迫第17頁/共112頁ThirdStageofLabor

預防產后出血加強宮縮

抗生素預防感染第18頁/共112頁二、子宮收縮過強

第19頁/共112頁（一）協調性子宮收縮過強子宮收縮的節律性、對稱性、極性均正常，僅子宮收縮過強、過頻（10分鐘宮縮超過5次，宮縮時間長于60秒）若無產道異常、胎位異常則易發生急產（總產程不足3小時）第20頁/共112頁

【對母兒影響】產婦：軟產道裂傷、產褥感染、胎盤滯留、產后出血。胎兒及新生兒：胎兒窘迫，新生兒窒息、顱內出血、先產導致感染、骨折、外傷。

（一）協調性子宮收縮過強第21頁/共112頁（一）協調性子宮收縮過強【處理】提前住院待產提前作好接產準備提前作好搶救新生兒窒息準備預防新生兒顱內出血及時縫合軟產道裂傷預防感染第22頁/共112頁（二）不協調性子宮收縮過強1、強直性子宮收縮：宮頸口以上部分的子宮肌層出現強直性痙攣性收縮。宮縮間歇短或無宮縮間歇。第23頁/共112頁

（二）不協調性子宮收縮過強

【臨床表現】產婦煩躁不安，持續性腹痛，拒按，血尿。胎位胎心不清，病理性縮復環。【處理】抑制宮縮剖宮產

第24頁/共112頁

（二）不協調性子宮收縮過強2、子宮痙攣性狹窄環（constrictionring)【定義】

子宮壁局部肌肉痙攣性不協調性收縮形成環狀狹窄持續不放松，稱子宮痙攣性狹窄環。【原因】

緊張、過度疲勞、宮縮劑應用不當、操作粗暴。第25頁/共112頁子宮痙攣性狹窄環第26頁/共112頁

【臨床表現】

持續性腹痛、產程進展緩慢、胎心時快時慢、內診可觸及狹窄環，此環不隨宮縮上升。【處理】

查找原因及時糾正，應用鎮靜劑、宮縮抑制劑，適時助產或剖宮產。第27頁/共112頁

產道異常BirthCanalAbnormality第28頁/共112頁

待產室內…病史：初產婦，停經38周，規律宮縮8小時。查體：一般狀態良，宮縮40¨/4min，強度中，胎位LOA，胎心156次／min，跨恥征陽性骨盆測量：骶恥外徑17cm，坐骨棘間徑8cm，坐骨結節間徑7cm內診：宮頸消，宮口開大3cm，先露頭S-3第29頁/共112頁問題：該產婦能否自然分娩？為什么？將如何處理？第30頁/共112頁

產道異常分類骨產道異常軟產道異常第31頁/共112頁骨產道異常

狹窄骨盆

第32頁/共112頁狹窄骨盆的概念

骨盆徑線過短或形態異常，致使骨盆腔小于胎先露部可通過的限度，阻礙胎先露部下降，影響產程順利進展第33頁/共112頁分類骨盆入口平面狹窄中骨盆及骨盆出口平面狹窄骨盆三個平面狹窄畸形骨盆

第34頁/共112頁(一）骨盆入口平面狹窄分級:

Ⅰ級（臨界性狹窄）:骶恥外徑18cm,入口前后徑10cm，可自然分娩;

Ⅱ級（相對性狹窄）:骶恥外徑16.5～17.5cm,入口前后徑8.5～9.5cm，可試產;

Ⅲ級（絕對性狹窄）:骶恥外徑≤16.0cm,入口前后徑≤8.0cm,必行剖宮產。第35頁/共112頁(一）骨盆入口平面狹窄

單純扁平骨盆

佝僂病性扁平骨盆第36頁/共112頁(二）中骨盆及骨盆出口平面狹窄

分級：

Ⅰ級(臨界性狹窄):坐骨棘間徑10cm,坐骨結節間徑7.5cm;

Ⅱ級(相對性狹窄):坐骨棘間徑8.5～9.5cm,坐骨結節間徑6.0～7.0cm;

Ⅲ級(絕對性狹窄):坐骨棘間徑≤8.0cm,坐骨結節間徑≤5.5cm。

第37頁/共112頁

男性骨盆

（漏斗骨盆)

類人猿型骨盆

（橫徑狹窄骨盆)

第38頁/共112頁漏斗骨盆特點：入口正常中骨坐骨棘<10cm坐骨結節<9cm恥骨弓<90度出口橫徑+后矢狀徑<15cm第39頁/共112頁

橫徑狹窄骨盆

特點：盆腔前半呈三角形，后半呈圓形，似類人猿骨盆，骶恥外徑正常第40頁/共112頁(三)三個平面均狹窄骨盆均小骨盆:骨盆外形屬女型骨盆，每個平面徑線均小于正常值2cm或更多。第41頁/共112頁（四）畸形骨盆骨軟化癥骨盆：骶岬前突，入面三角形坐骨結節短，粗隆間徑短，恥骨支間距窄偏斜骨盆：雙側髂骨或髖骨發育不對稱，雙斜徑不等。第42頁/共112頁臨床表現

骨盆入口平面狹窄中骨盆平面狹窄骨盆出口平面狹窄第43頁/共112頁（一）骨盆入口平面狹窄胎頭銜接受阻：初產婦呈尖腹經產婦呈懸垂腹

胎頭跨恥征陽性產程進展異常：潛伏期及活躍早期延長其他：胎膜早破、臍帶脫垂

第44頁/共112頁（二）中骨盆平面狹窄胎方位異常：常出現持續性枕橫位或枕后位產程進展異常：第二產程延長或停滯，胎頭下降延緩與停滯。

繼發性宮縮乏力、產瘤較大,嚴重時胎兒窘迫、顱內出血.子宮破裂。第45頁/共112頁（三）骨盆出口平面狹窄常與中骨盆平面狹窄同時存在若單純骨盆出口平面狹窄:

第二產程停滯繼發性宮縮乏力。第46頁/共112頁診斷病史一般檢查腹部檢查骨盆測量第47頁/共112頁病史幼年發育情況：

佝僂病脊髓灰質炎、結核外傷難產史新生兒有無產傷第48頁/共112頁一般檢查

身高：小于145厘米，身體粗壯、頸短，骨盆異常率高，步態：呈“x”或“O”跛形腹部形態：尖腹、懸垂腹米氏菱形窩：不對稱。第49頁/共112頁產科檢查

宮高、腹圍，胎位異常。估計頭盆關系：胎頭銜接與否、跨恥征：

跨恥征陰性，胎頭低恥聯合前表面。

跨恥征可疑陽性，胎頭平恥聯合前表面。

跨恥征陽性，胎頭高于恥聯合前表面。第50頁/共112頁骨盆外測量

骨盆外測量:均小骨盆：各徑線＜正常值2cm或以上扁平骨盆：骶恥外徑＜18cm漏斗骨盆：坐骨結節間徑＜8cm恥骨弓角度＜90度偏斜骨盆：兩側徑及同側直徑相差＞1cm骨盆內測量

扁平骨盆：對角徑＜11.5cm，骶岬突出。中骨盆平面狹窄：坐骨棘間徑＜10cm，坐骨切跡寬度＜2橫指。骨盆出口平面狹窄：坐骨結節間徑與出口后矢狀徑之和＜15cm。第51頁/共112頁對母兒的影響

對產婦的影響：胎位異常

繼發性宮縮乏力生殖道瘺產褥感染先兆子宮破裂及子宮破裂

對胎兒及新生兒的影響：胎兒窘迫及胎死宮內顱內出血新生兒產傷新生兒感染第52頁/共112頁處理一般處理骨盆入口平面狹窄中骨盆及骨盆出口平面狹窄骨盆三個平面狹窄畸形骨盆第53頁/共112頁（一）骨盆入口平面狹窄

明顯頭盆不稱:剖宮產；

輕度頭盆不稱:可試產，

出現胎兒窘迫:及時剖宮產。第54頁/共112頁(二）中骨盆及骨盆出口平面狹窄中骨盆平面狹窄、宮口開全：雙頂徑達坐骨棘水平或更低,可經陰道助產.雙頂徑未達坐骨棘水平,剖宮產結束分娩.出現胎兒窘迫征象,剖宮產結束分娩.第55頁/共112頁骨盆出口平面狹窄

出口橫徑與出口后矢狀徑之和＞15cm經陰道分娩;兩者之和＜15cm,剖宮產。第56頁/共112頁（三）骨盆三個平面狹窄的處理

試產：.胎兒不大,胎位正常,頭盆相稱,宮縮好剖宮產：胎兒大,明顯頭盆不稱第57頁/共112頁（四）畸形骨盆剖宮產：

畸形嚴重：

明顯頭盆不稱第58頁/共112頁軟產道異常外陰異常陰道異常宮頸異常第59頁/共112頁外陰異常會陰堅韌：

多見于初產婦,尤其高齡初產婦.分娩時應做預防性會陰后-斜切開.外陰水腫：

臨產前50%硫酸鎂局部濕敷;臨產后,針刺皮膚放液,分娩時會陰后-斜切開.外陰瘢痕：

瘢痕不大,分娩時會陰后-斜切開;瘢痕過大,行剖宮產術.第60頁/共112頁陰道異常陰道橫隔：影響胎先露部下降,可作X形切開;橫隔高且堅厚,行剖宮產陰道縱隔：縱隔厚阻礙先露部下降,在縱隔中間剪斷,分娩后剪除剩余的隔.陰道狹窄：如位置低,狹窄輕可作較大的會陰后-斜切開;如位置高,狹窄重,范圍廣,應行剖宮產.第61頁/共112頁

陰道尖銳濕疣病變早期可治療。體積大，范圍廣泛的疣應行剖宮產。

陰道囊腫和腫瘤陰道囊腫較大，可行囊腫穿刺。

陰道腫瘤不能經陰道切除且影響先露部下降，行剖宮產。第62頁/共112頁宮頸異常宮頸外口粘合

用手指分離粘合的小孔或行宮頸切開術宮頸水腫宮頸部局麻,如無效行剖宮產.宮頸堅韌宮頸部局麻,如無效行剖宮產.宮頸瘢痕宮縮強,宮口不擴張,不宜久等,應行剖宮產.第63頁/共112頁

宮頸癌應行剖宮產術,術后放療.如為早期浸潤癌先作剖宮產,隨即廣切及清掃盆腔淋巴結.宮頸肌瘤如果肌瘤影響先露部進入骨盆入口,作剖宮產,否則可經陰道分娩.

第64頁/共112頁妊娠合并子宮肌瘤第65頁/共112頁

胎兒異常AbnormalFetalPosition第66頁/共112頁發生在病房的…

初產婦，妊娠38周，陰道流液并掉出一繩狀物，伴有不規律性腹痛胎心率118次/分，宮口開大1cm,,可觸胎兒足及臍帶，臍帶有搏動

第67頁/共112頁問題：

可能的診斷是什么？為什么？應如何處理？第68頁/共112頁FetalAbnormality胎位異常胎兒發育異常第69頁/共112頁胎位異常持續性枕后位持續性枕橫位臀先露肩先露第70頁/共112頁

持續性枕后位

持續性枕橫位

第71頁/共112頁

定義(Definition)原因(Etiology)診斷(Diagnosis)分娩機制(Labormechanism)

母兒影響（Effect)處理（Management)第72頁/共112頁定義

在分娩過程中,胎頭以枕后位與枕橫位銜接.在下降過程中,有5%～10%胎頭枕骨持續不能轉向前方,直至分娩后期仍位于母體骨盆后方或側方,致使分娩發生困難者.第73頁/共112頁病因骨盆異常:男型骨盆或類人猿型骨盆胎頭俯屈不良子宮收縮乏力頭盆不稱第74頁/共112頁診斷臨床表現:產婦自覺肛門墜脹及排便感,協調性宮縮乏力及宮口擴張緩慢.宮頸前唇水腫,活躍期晚期及第二產程延長.腹部檢查:宮底部觸及胎臀,胎背偏向母體后方或側方,胎心在臍下一側偏外方聽的最響亮.第75頁/共112頁肛查:如為枕后位,盆腔后部空虛,胎頭矢狀縫位于骨盆斜徑上;如為枕橫位胎頭矢狀縫位于骨盆橫徑上.

陰道檢查:耳廓朝向骨盆后方,診斷為枕后位;耳廓朝向骨盆側方,診斷為枕橫位.B超檢查第76頁/共112頁分娩機制枕左(右)后位:胎頭俯屈較好,以前囟為支點胎頭俯屈不良,以鼻根為支點第77頁/共112頁

枕橫位:多需用手或行胎頭吸引術將胎頭轉成枕前位娩出.第78頁/共112頁對產婦的影響

產婦:

繼發行性宮縮乏力軟產道損傷產后出血產褥感染生殖道瘺

胎兒:胎兒窘迫新生兒窒息圍生兒死亡率高第79頁/共112頁處理

骨盆無異常胎兒不大時,可以試產.第一產程第二產程第三產程

第80頁/共112頁第一產程潛伏期:保證產婦營養與休息,如宮縮欠佳,盡早應用縮宮素活躍期:適時人工破膜及應用縮宮素;如出現胎兒窘迫或產程緩慢或無進展應剖宮產.第81頁/共112頁

第二產程

若第二產程進展緩慢,應行陰道檢查胎頭雙頂徑達坐骨棘平面或更低,徒手將胎頭轉成枕前位,可行陰道助產疑有頭盆不稱,胎頭位置較高,需行剖宮產。第82頁/共112頁第三產程

胎盤娩出后立即用宮縮劑及時修復軟產道裂傷抗生素預防感染第83頁/共112頁

臀先露

BreechPresentation

第84頁/共112頁

定義(Definition)原因(Etiology)診斷(Diagnosis)分娩機制(Labormechanism)

母兒影響（Effect)處理（Management)第85頁/共112頁定義最常見的異常胎位,臀先露以骶骨為指示點。第86頁/共112頁病因胎兒在宮腔內活動范圍過大胎兒在宮腔內活動范圍受限胎頭銜接受阻第87頁/共112頁分類單臀先露或腿直臀先露

完全臀先露或混合臀先露

不完全臀先露第88頁/共112頁診斷臨床表現：肋下有圓而硬的胎頭，導致宮縮乏力；宮口擴張緩慢，產程延長。腹部檢查：胎體縱軸與母體縱軸一致；宮底部可觸及到圓而硬，按壓時有浮球感的胎頭；若未銜接，在恥骨聯合上方可觸到胎臀，胎心在臍左（或右）上方聽得最清楚；銜接后，胎臀位于恥骨聯合之下，胎心聽診以臍下最明顯。第89頁/共112頁

肛門檢查及陰道檢查：

若為胎臀：可觸及肛門與兩坐骨結節連在一條直線上。

若為顏面：口與兩顴骨突出點呈三形。B超檢查第90頁/共112頁分娩機制

以骶右前位為例加以闡述胎臀娩出

以粗隆間頸銜接于骨盆入口右斜徑,胎臀逐漸下降,前髖向右行45度內旋轉,粗隆間頸與母體骨盆出口前后徑一致,胎臀繼續下降,后髖先從會陰前緣娩出,使前髖從恥骨弓下娩出.雙腿雙足娩出,胎體行外旋轉.胎肩娩出

外旋轉的同時,雙肩徑銜接于骨盆入口右斜徑或橫徑,前肩向右旋轉45度轉至尺骨弓下,使雙肩徑與骨盆出口前后徑一致,使后肩及會陰前緣娩出,繼之前肩及前上肢從恥骨弓下娩出.第91頁/共112頁

胎頭娩出:

胎頭矢狀縫銜接于骨盆入口左斜徑或橫徑,胎頭向母體左前方旋轉45度,使頦,面及額部相繼自會陰前緣娩出,隨后枕部自恥骨弓下娩出第92頁/共112頁對母體的影響對產婦的影響:

胎膜早破繼發行宮縮乏力產后出血產褥感染

軟產道撕裂第93頁/共112頁對胎兒及新生兒的影響常至胎膜早破臍帶脫垂胎兒窘迫甚至死亡早產兒及體重兒增多新生兒窒息臂叢神經損傷及顱內出血圍生兒的發病率與死亡率均增高第94頁/共112頁處理妊娠期：妊娠30周前,能自行轉為頭先露.常用的矯正法:胸膝臥位激光照射或艾灸至陰穴外轉胎位術第95頁/共112頁分娩期擇期剖宮產的指征:狹窄骨盆,軟產道異常,胎兒體重大于3500克,胎兒窘迫,高齡初產,有難產史,不完全臀先露等,均應行剖宮產術結束分娩陰道分娩:第96頁/共112頁

第一產程的處理第二產程的處理決定經陰道分娩的處理第97頁/共112頁第一產程側臥；少作肛查，不灌腸；一旦破膜應立即聽胎心；胎心有改變應行陰道檢查；若有臍帶脫垂，胎心尚好，需立即行剖宮產；若出現協調性宮縮乏力，應設法加強宮縮；使用“堵”外陰方法。第98頁/共112頁第二產程

接產前，應導尿排空膀胱；初產婦應作會陰后-斜切開術。有3種分娩方式：①自然分娩②臀助產術③臀牽