2020版：中國胰腺癌綜合診治指南（全文版）世界范圍內胰腺癌的發病率和死亡率均呈上升趨勢［1］。2019年美國癌癥協會發布的數據顯示，美國胰腺癌新發病例數男性居第10位、女性居第9位，死亡率居惡性腫瘤第3位［2］。中國國家癌癥中心最新統計數據亦證實，胰腺癌居中國城市男性惡性腫瘤發病率的第8位，居大城市（如北京、上海）人群惡性腫瘤死亡率的第6位［3-4］。目前胰腺癌的診治現狀依然嚴峻。在腫瘤學新理念的推動下，近年來其臨床診療水平取得明顯進步：（1）除手術、化療、放療等傳統治療外，靶向治療和免疫治療在胰腺癌綜合診治中取得進展。如針對胚系BRCA1/2基因突變的晚期胰腺癌患者，可在一線鉑類藥物有效的基礎上采用多聚ADP核糖多聚酶［poly（ADP-ribose）polymerase，PARP］抑制劑進行維持治療；針對高度微衛星灶不穩定性（microsatelliteinstability-high，MSI-H）或錯配修復缺失（deficiencyofmismatchrepair，dMMR）的晚期胰腺癌患者，在二線治療中推薦使用免疫檢查點抑制劑等。多種治療方式的聯合應用是未來腫瘤治療的趨勢。（2）多學科協作診療（multidisciplinarytherapy，MDT）模式廣泛普及，并貫穿診療全程。圍繞根治性手術開展的術前新輔助或轉化治療，已成為交界可切除或局部進展期胰腺癌治療的常態化選擇，并逐漸應用于可切除胰腺癌；而針對晚期胰腺癌的序貫治療或一線治療有效后的維持治療模式，亦在進行探索和嘗試中。（3）臨床試驗的開展和多中心跨區域合作為胰腺癌新藥研發和方案優化提供了高級別的循證醫學證據。截至2019年10月，ClinicalT官方網站上登記的胰腺癌臨床試驗超過1000項，同時Citeline信息平臺上公布的胰腺癌新藥開發項目達到4000多項。國內外基于多中心、大數據的臨床研究呈顯著增多態勢。在上述背景下，中國抗癌協會胰腺癌專業委員會在《胰腺癌綜合診治指南（2018版）》的基礎上，結合近年來胰腺癌的診治進展，更新并頒布《中國胰腺癌綜合診治指南（2020版）》，為我國胰腺癌綜合診治工作提供進一步指導。胰腺癌的診斷胰腺癌起病隱匿，早期癥狀不典型，常表現為上腹部不適、腰背部痛、消化不良或腹瀉等癥狀，易與其他消化系統疾病混淆?；颊叱霈F食欲減退、體重下降等癥狀時多屬中晚期表現。一、胰腺癌危險因素及篩查方法1.年齡：胰腺癌發病與年齡密切相關。隨著世界范圍內人口老齡化程度加劇，胰腺癌發病率呈升高態勢［5］。2.吸煙：吸煙是胰腺癌首要的危險因素［1］。3.遺傳及家族史：對（1）存在胰腺癌易感基因，如ATM、BRCA1、BRCA2、CDKN2A、MLH1、MSH2、MSH6、EPCAM、PALB2、STK11、TP53等致病或可能致病的胚系突變；（2）家族內具有胰腺癌病史（一級或二級親屬）的個體，推薦開展早期篩查［6］。4.其他：高脂飲食、體重指數超標、酗酒、罹患糖尿病或慢性胰腺炎等亦與胰腺癌發病有關［7-9］。二、實驗室檢查1.CA19-9是目前最常用的胰腺癌診斷標志物，具有以下特點：（1）血清CA19-9>37U/ml時，診斷胰腺癌的靈敏度和特異度分別為78.2%和82.8%

［10］。（2）約10%的胰腺癌患者呈Lewis抗原陰性，該類患者CA19-9不升高，需結合其他腫瘤標志物如CA125和（或）癌胚抗原（carcinoembryonicantigen，CEA）等協助診斷［11］。（3）血清CA19-9升高者，排除膽道梗阻或膽道系統感染等因素后，應高度懷疑胰腺癌。2.血糖變化亦與胰腺癌發病或進展有關：（1）中老年、低體重指數、無糖尿病家族史的新發糖尿病者，應警惕胰腺癌的發生。（2）既往長期罹患糖尿病、短期出現血糖波動且難以控制者，亦應警惕胰腺癌的發生。（3）前瞻性研究結果顯示，空腹血糖每升高0.56mmol/L，胰腺癌發病風險增加14%［12］。3.近年來諸多新型生物標志物，如外周血microRNA、ctDNA、cfDNA、外泌體內Glypican-1等［13-18］，被嘗試用于胰腺癌的診斷、療效評估及隨訪；一些來源于膽汁、胰液、尿液、糞便的生物學標志物亦被證實具有潛在臨床應用前景［19-20］；某些異常微生物如腸道或牙周菌群［21］，被發現與胰腺癌早期發生有關，上述檢測手段尚未被高級別證據證實，仍需進一步積累數據及經驗。三、影像學檢查影像學技術診斷胰腺癌的基本原則：（1）完整（顯示整個胰腺）；（2）精細（層厚1~3mm的薄層掃描）；（3）動態（動態增強、定期隨訪）；（4）立體（多軸面重建，全面了解胰腺周圍毗鄰關系）。1.增強三維動態CT薄層掃描是目前診斷胰腺癌最常用的手段［22］，能清晰顯示腫瘤大小、位置、密度及血供情況，并依此判斷腫瘤與血管（必要時采用計算機斷層血管成像）、鄰近器官的毗鄰關系，評估腫瘤的可切除性及新輔助治療的效果。2.MRI除顯示胰腺腫瘤解剖學特征外，還可清晰顯示胰周淋巴結和肝內有無轉移病灶；且在與水腫型或慢性腫塊型胰腺炎鑒別方面優于CT檢查。磁共振胰膽管造影（magneticresonancecholaniopancreatography，MRCP）與MRI薄層動態增強聯合應用，有助于明確胰腺為囊性還是實性病變（尤其是囊腺瘤、導管內乳頭狀瘤等的鑒別診斷），并進一步明確胰管、膽管的擴張及受累情況，診斷價值更高［23］。3.正電子發射斷層顯像/X線計算機體層成像（positronemissiontomography-computedtomography，PET-CT）或PET-MRI可顯示腫瘤的代謝活性和代謝負荷［24］，在發現胰外轉移、評價全身腫瘤負荷方面具有明顯優勢。一系列新型正電子放射性藥物，如18F-FLT（胸腺嘧啶）、18F-FMISO（乏氧細胞顯像劑）、11C-膽堿等可提高腫瘤診斷的特異性，可更早期、更準確地體現腫瘤對治療的反應性。4.超聲內鏡（endoscopicultrasonography，EUS）及其引導下的細針穿刺活檢（fineneedleaspiration，FNA）是目前胰腺癌定位和定性診斷最準確的方法［25］。另外，EUS也有助于判斷腫瘤T分期，診斷T1~2期胰腺癌的靈敏度和特異度分別為72%和90%；而診斷T3~T4期胰腺癌的靈敏度和特異度分別為90%和72%

［26］。近年來，基于EUS的腫瘤彈性應變率（strainratio，SR）檢測，可輔助判斷胰腺癌間質含量，指導臨床藥物的選擇［27］。四、病理學檢查組織病理學和（或）細胞學檢查是診斷胰腺癌的”金標準”。除擬行手術切除的患者外，其余患者在制訂治療方案前均應盡量明確病理學診斷。目前獲得組織病理學或細胞學標本的方法包括：（1）超聲、EUS或CT引導下穿刺活檢；（2）腹水脫落細胞學檢查；（3）腹腔鏡或開腹手術下探查活檢。胰腺癌的病理學類型根據WHO分類，胰腺惡性腫瘤按照組織起源可分為上皮來源和非上皮來源，其中上皮來源者主要包括來自導管上皮、腺泡細胞和神經內分泌細胞的導管腺癌、腺泡細胞癌、神經內分泌腫瘤及各種混合性腫瘤等。本指南內容主要針對導管腺癌［包括腺鱗癌、膠樣癌（黏液性非囊性癌）、肝樣腺癌、髓樣癌、印戒細胞癌、未分化癌、伴有破骨樣巨細胞的未分化癌等特殊亞型］和腺泡細胞癌患者的診治。隨著一系列高通量分子病理學技術的應用，胰腺癌的分子分型（表1）［28-30］為臨床藥物選擇提供了一定參考。如基因組不穩定型或合并BRCA通路突變或信號異常，則被認為對鉑類藥物敏感［29］；而免疫原性型因表達較多的腫瘤特異性抗原及存在相關免疫細胞浸潤，可能從免疫治療中獲益［32］。近年來，隨著臨床轉化的加速，可嘗試應用基于高通量檢測的胰腺癌分子分型和腫瘤細胞分群技術指導臨床治療［31-33］。表1胰腺癌分子分型的研究現狀2019年PARP抑制劑在晚期胰腺癌維持治療中取得成功［40］，針對BRCA基因突變的研究和干預成為研究熱點。國際癌癥研究機構/美國醫學遺傳學與基因組學學會和胚系突變等位基因解讀實證聯盟將BRCA基因變異按照風險程度由高至低分為5級：（1）致病性（5級，致病可能性>0.99）；（2）可能致病性（4級，致病可能性為0.95~0.99）；（3）意義未明（3級，致病可能性為0.05~0.949）；（4）可能良性（2級，致病可能性為0.001~0.049）；（5）良性（1級，致病可能性<0.001）。胰腺癌的分期第8版AJCC-TNM胰腺癌分期系統的實用性和準確性在我國多中心研究中獲得驗證（表2）［41］。但在如何更好地平衡腫瘤大小與淋巴結轉移的相關性（尤其Ⅲ期患者的設定）［41］，以及如何結合腫瘤生物學因素進行優化等方面，仍需要更深層次的探討［42］。表2第8版胰腺癌AJCC分期系統胰腺癌的外科治療根治性（R0）切除是目前治療胰腺癌最有效的方法。術前應開展MDT討論，依據影像學評估將胰腺癌分為可切除胰腺癌、交界可切除胰腺癌、局部進展期胰腺癌、合并遠處轉移的胰腺癌（表3）。表3胰腺癌的可切除性評估一、可切除胰腺癌的手術治療1.胰頭癌：推薦根治性胰十二指腸切除術。（1）包括完整切除胰頭部及鉤突，并行區域淋巴結清掃。要求膽管、胃或十二指腸、胰頸和腸系膜上動靜脈環周等切緣陰性，即達到R0切除標準。（2）腹腔鏡及機器人根治性胰十二指腸切除術在手術安全性、淋巴結清掃數目和R0切除率方面與開腹手術相當，但其“腫瘤學”獲益有待進一步的臨床研究證實，推薦在專業的大型胰腺中心由有經驗的胰腺外科醫師開展。2.胰體尾癌：推薦根治性胰體尾聯合脾臟切除術。（1）腹腔鏡及機器人胰體尾切除術的手術安全性和根治性與開腹手術相當，已獲得較廣泛的應用與認可，但其”腫瘤學”獲益仍需進一步臨床研究證實［43］，推薦在大型胰腺中心由有經驗的胰腺外科醫師開展。（2）根治性順行模塊化胰脾切除術在提高腫瘤R0切除率和淋巴結清掃方面具有優勢，但其對患者長期生存的影響有待臨床研究證實［44］。3.部分胰腺頸部癌或胰腺多中心病灶的患者，可考慮行全胰腺切除［45］。此類患者的手術操作及圍手術期處理更加復雜，推薦在大型胰腺中心由有經驗的胰腺外科醫師開展。4.擴大淋巴結清掃或神經叢切除，以及聯合動、靜脈或多器官切除等的擴大切除術對胰腺癌患者預后的改善存在爭論，仍需要臨床研究驗證（胰腺癌標準根治與擴大切除術的手術范圍見表4）。表4胰腺癌標準根治術及擴大手術切除范圍的比較二、交界可切除胰腺癌的手術治療1.新輔助治療是目前交界可切除胰腺癌患者的首選治療方式。目前研究結果證實，新輔助治療能提高腫瘤的R0切除率、降低淋巴結轉移率、減少神經和血管浸潤、延長患者無瘤生存時間；但在延長總體生存期方面尚缺乏明確證據。對于新輔助治療后序貫腫瘤切除的患者，聯合靜脈切除如能達到R0根治，則患者的生存獲益與可切除患者相當［46］。聯合動脈切除對患者預后的改善存在爭論，尚需前瞻性大樣本的數據評價［47］。2.不推薦對這部分患者行姑息性R2切除手術，特殊情況如止血等挽救生命時除外。三、局部進展期胰腺癌的手術治療1.不推薦局部進展期胰腺癌患者直接接受手術治療。2.術前轉化治療（如放化療）是此類患者的首選治療方式。轉化治療前需取得明確的病理學檢查結果，對CT或EUS引導下反復穿刺活檢仍無法明確病理學診斷的局部進展期胰腺癌患者，可行手術（腹腔鏡或開腹）探查活檢以明確病理學診斷。3.推薦轉化治療后腫瘤無進展且體能狀態良好的患者接受手術探查，以腹腔鏡探查為首選。4.對合并膽道及消化道梗阻的局部進展期胰腺癌患者，推薦在轉化治療前置入膽管支架解除梗阻。當支架置入失敗且患者體能狀態尚可時，推薦開展胃-空腸吻合術或膽囊（膽管）-空腸吻合術。5.術中探查發現腫瘤無法切除但存在十二指腸梗阻的患者，應行胃-空腸吻合術；對暫未出現十二指腸梗阻，預計生存時間超過3個月的患者，仍建議行預防性胃-空腸吻合術；腫瘤無法切除且存在膽道梗阻，或預期可能出現膽道梗阻的患者，建議行膽總管（肝總管）-空腸吻合術。6.術中探查判定腫瘤無法切除的患者，在解除膽道、消化道梗阻的同時，應盡量取得病理學診斷證據。四、合并遠處轉移的胰腺癌的手術治療1.不推薦對合并遠處轉移的胰腺癌患者行減瘤手術。2.部分合并遠處寡轉移灶的胰腺癌患者，經過一段時間的系統化療后，若腫瘤明顯退縮且預計手術能達到R0切除，則推薦參加手術切除的臨床研究［48］。3.對于合并膽道及消化道梗阻的有遠處轉移的胰腺癌患者，優先考慮經內引流支架置入解除梗阻。當支架置入失敗且患者體能狀態尚可時，可考慮行姑息性旁路手術。胰腺癌的化療理論上胰腺癌化療前均應獲得細胞學或組織病理學證據，并行MDT討論?；煵呗灾饕ǎ海?）術后輔助化療；（2）新輔助化療；（3）局部進展期不可切除或合并遠處轉移患者的姑息性化療等。一、可切除胰腺癌的化療原則（1）根治術后的胰腺癌患者如無禁忌證，均推薦行輔助化療［49］。（2）輔助化療方案推薦以吉西他濱（gemcitabine，GEM）或氟脲嘧啶類藥物［包括卡培他濱、替吉奧及氟脲嘧啶（5-fluorouracil，5-Fu）/甲酰四氫葉酸鈣（calciumleucovorin，LV）］為主的聯合化療。常用方案見表5。其中，對于切緣陰性（R0）的術后患者，推薦以5-FU或口服替吉奧為基礎的輔助化療方案；對于切緣陽性（R1）的患者，建議以GEM為基礎的輔助化療方案［50］。但這一推薦仍需更高級別的循證醫學證據來證實。（3）術后體能狀態恢復較好的患者，輔助化療起始時間盡可能控制在術后8周內［51］；體能狀態差的患者，輔助化療時間可以延至術后12周，但需完成足夠療程（6~8個療程）

［52-53］。（4）對于合并以下危險因素的可切除胰腺癌患者，建議開展術前新輔助化療：①較高水平的血清CA19-9；②較大的胰腺原發腫瘤；③廣泛的淋巴結轉移；④嚴重消瘦和極度疼痛等。2016年中國抗癌協會胰腺癌專業委員會多學科臨床研究協作學組（ChineseStudyGroupForPancreaticCancer，CSPAC）專家共識推薦術前“CEA+、CA125+、CA19-9≥1000U/ml”的可切除胰腺癌患者接受2~4個療程的新輔助化療［54］。（5）新輔助化療后接受序貫根治手術且術后無復發或轉移證據的可切除胰腺癌患者，建議經MDT評估后繼續開展輔助化療，參考前期新輔助化療的效果或臨床研究結論制定化療方案。表5胰腺癌術后輔助化療的常用方案及具體用藥劑量二、交界可切除胰腺癌的化療原則1.關于交界可切除胰腺癌患者的治療策略，目前缺乏大型臨床研究數據支持，建議開展相關臨床研究。2.推薦體能狀態良好的交界可切除胰腺癌患者開展術前新輔助治療；術后經MDT評估后再決定是否追加輔助化療。輔助化療方案參考對新輔助化療的效果或臨床研究結論制定。依據患者體能狀態選擇新輔助化療常用方案（表6）。對于EUS下腫瘤彈性應變率較高（SR≥35.00）的患者，推薦GEM+白蛋白結合型紫杉醇方案［27］，但這一特殊推薦尚需高級別證據證實。表6胰腺癌新輔助化療常用方案及用藥方法3.經新輔助治療后進展或仍無法根治性切除的患者，依據不可切除胰腺癌的化療原則繼續化療（表7）。表7不可切除的局部進展期或合并遠處轉移的胰腺癌患者的一、二線化療方案三、不可切除的局部進展期或合并遠處轉移的胰腺癌的化療原則1.局部進展期或合并遠處轉移的胰腺癌總體治療效果不佳，建議開展相關臨床研究。2.局部進展期或合并遠處轉移的胰腺癌患者，依據體能狀態選擇一線化療方案開展化療（表7）。對攜帶胚系BRCA1/2或PALB2基因突變的患者，首選mFOLFIRINOX、FOLFIRINOX或GEM聯合順鉑等含鉑方案［58］。3.一線化療無進展的晚期胰腺癌患者，若體能狀態良好，可以考慮維持治療。維持治療的藥物選擇和治療時間需經臨床進一步探索驗證。目前對攜帶胚系BRAC基因突變的晚期胰腺癌患者，經含鉑方案一線化療（≥16周）無進展后，推薦采用PARP抑制劑奧拉帕尼維持治療［38］。4.一線化療后進展的胰腺癌可依據已使用過的藥物、患者體能狀態評分、合并癥及不良反應等選擇非重疊藥物開展二線化療（表7）。二線化療比支持治療更有效［59］。對于有MSI-H或dMMR特征的胰腺癌，在二線治療中可考慮聯合使用程序性死亡受體1（programmeddeath-1，PD-1）抗體［60-61］。5.目前對于一、二線化療方案失敗后的胰腺癌患者是否繼續開展化療存在爭議，尚無明確化療方案，建議開展臨床研究。胰腺癌的放療一、基本共識1.對胰腺癌患者是否進行放療需要由MDT綜合評估后決定。由于胰腺癌對X線的放射抵抗性較高，且其毗鄰的空腔器官不能耐受高劑量照射，因此，對大多數胰腺癌患者而言，放療是一種輔助性或局部姑息治療（除非有特殊說明，本節所提到的“放療”均為X線放療）。2.放療必須與化療聯合使用：放療前強烈建議進行2~4個療程的誘導化療，以抑制潛在轉移灶；并作為篩選患者的手段，排除惡性程度高且已發生遠處轉移的患者，避免不必要的放療。誘導化療后重新對腫瘤進行評價，如果未發生遠處轉移，則進行放療。放療期間常用GEM或氟尿嘧啶類藥物作為放射增敏劑［64］。在放療后繼續序貫化療。3.新輔助放化療：對于可切除或交界可切除胰腺癌，新輔助放化療可提高手術的R0切除率，并可能使患者生存獲益［65-66］。4.術后輔助放療：目前對于術后輔助放療的應用仍有爭議。對于術后有腫瘤殘留或有淋巴結轉移的患者，建議術后行輔助放療［67］。雖然尚無高級別循證醫學證據支持，但多項回顧性大樣本病例對照研究結果顯示，對于存在高危因素（如R1切除、淋巴結陽性或淋巴血管侵犯之一）的患者，術后放療可獲得生存獲益［68-72］。5.局部進展期胰腺癌患者的放療：雖然尚無前瞻性隨機對照研究證實其生存獲益，但能使腫瘤局部控制率提高［73］，已被業界多數學者推薦。基于圖像引導和呼吸運動管理的現代放療技術，如X線的立體定向放療（stereotacticbodyradiationtherapy，SBRT）和質子重離子放療，可提高放療的生物學劑量，有望改善療效［74-77］。EUS引導下的胰腺癌瘤體內放射性粒子植入的內照射技術，對于鎮痛有一定效果，但能否使患者生存獲益尚未被證實［78-79］。6.手術后局部和（或）腹膜后淋巴結復發：如果無法再次手術且可排除遠處轉移，放療應作為首選的局部治療方法［80-83］。7.姑息鎮痛治療：腫瘤引起的腹背疼痛，不管是否有遠處轉移或有轉移灶引起的疼痛，放療均可作為姑息治療，緩解疼痛。8.推薦采用調強適形放療（intensitymodulatedradiationtherapy，IMRT），有條件的放療中心可考慮使用SBRT或質子重離子放療技術。二、放療原則1.可切除和交界可切除胰腺癌的新輔助化放療：（1）因體能狀態不佳或合并癥等暫時不能耐受手術的患者；或預計手術創傷可能導致輔助治療困難或延遲的患者，MDT討論后可考慮先行新輔助化放療，以提高手術切除率。（2）新輔助化放療目前僅推薦用于交界可切除胰腺癌，不常規推薦用于可切除胰腺癌。新輔助化放療指征：①腫瘤浸潤至胰腺被膜外；②腫瘤侵犯大血管；③CA19-9明顯升高（≥1000U/ml）等。推薦在GEM為基礎的誘導化療后給予新輔助放療。同步化療建議使用GEM或氟脲嘧啶類化療藥物［65］。新輔助化放療后4~8周，評價腫瘤無進展后考慮手術，但放療所致的纖維化會增加手術難度。新輔助放化療中的放療尚無標準方案，常用總劑量為45.0~50.4Gy，1.8~2.0Gy/次，每周照射5次。亦可采用總劑量36Gy，2.4Gy/次，每周5次照射。2.胰腺癌的術后放療：（1）指征：①區域淋巴結轉移（N1~2期），特別是淋巴結包膜外浸潤；②切緣陽性（R1）；③局部有病灶殘留（R2切除）［84］；④淋巴血管侵犯或神經侵犯。（2）照射范圍：尚無明確的定論。美國腫瘤放療協會（RadiationTherapyOneologyGroup，RTOG）建議照射范圍包括腫瘤床、胰腸吻合口及鄰近淋巴結引流區（腹腔干、腸系膜上動脈、門靜脈和腹主動脈周圍）［85］。但近年來多項基于術后局部復發部位的研究建議縮小照射靶區，僅需照射腹腔干和腸系膜上動脈起始段周圍的高危復發區域，并避免照射膽腸吻合口和胰腸吻合口

［85-88］。放療總劑量為45.0~50.4Gy，分割劑量1.8~2.0Gy/次，高危復發部位可加量5.0~9.0Gy

［89］。3.局部進展期胰腺癌的同步化放療：（1）指征：①局部進展期胰腺癌；②一般情況好［美國東部腫瘤協助組（EasternCooperativeOncologyGroup，ECOG）評分0~1級］；③主要器官功能好；（2）強烈建議在3~6個月誘導化療后進行；（3）同步化放療的化療建議：卡培他濱或替吉奧聯合放療［90］；（4）照射靶區：一般建議僅照射臨床可見腫瘤。采用SBRT技術時，可依據影像學圖像中可見腫瘤范圍進行非均勻外擴，形成計劃靶區，可能獲得更好的局控效果［91］；（5）放療劑量：常規分割放療，總劑量為45.0~54.0Gy，1.8~2.0Gy/次，每周5次。如果腫瘤遠離消化道，在不超過消化道耐受劑量的前提下，放療總劑量可相應提高。如腫瘤未侵犯消化道，或距消化道大于1cm，可以采用SBRT技術，目前推薦的分割劑量為25.0~45.0Gy/3~5次［92］。（6）合并梗阻性黃疸的患者，放療開始前需予減黃治療，待黃疸消退后再開始放療。4.手術后局部腫瘤和（或）區域淋巴結復發的化放療：對既往未接受過放療的患者，建議化療后行同步放化療。放療的靶區和劑量同“局部進展期胰腺癌的同步化放療”。5.減癥放療［93-94］：（1）腹背疼痛：對原發病灶進行放療，放療劑量為25.0~36.0Gy，分割劑量為2.4~5.0Gy/次。（2）對轉移性病變（如骨轉移）進行放療，總劑量為30.0Gy/10次照射，或SBRT單次8.0Gy照射，或分次SBRT治療。6.再程放療：（1）對于已行IMRT或SBRT但出現局部復發的患者，若無法二次手術切除，可以選擇性地實施再程放化療［95-97］。但需要高級別循證醫學證據來證實其療效。（2）再程放療前，需謹慎評估治療的安全性，并選擇合適的患者。有研究結果表明，可根據腫瘤分期及首次放療的效果篩選可能獲益的患者［98］，但需要高級別循證醫學證據來證實。（3）再程放療的劑量必須根據兩次放療的間隔時間、第一次放療時的處方劑量和正常組織受照劑量來決定，原則上再程放療總劑量不超過首次放療劑量。其他治療一、動脈內灌注化療采用動脈內灌注化療治療胰腺癌的效果存在爭議［99-100］，建議參加臨床研究。但需注意其適應證和禁忌證（表8）。臨床操作中建議：（1）若見腫瘤供血動脈，超選后行灌注化療。（2）若未見腫瘤供血動脈，建議胰頭、胰頸部腫瘤經胃十二指腸動脈灌注化療；而胰體尾部腫瘤則根據腫瘤范圍、血管造影情況，經腹腔動脈、腸系膜上動脈或脾動脈灌注化療。（3）對于伴有肝轉移者經肝固有動脈灌注化療，若造影見肝內轉移灶血供豐富，可聯合栓塞治療。表8胰腺癌動脈灌注化療的適應證和禁忌證二、支持治療改善胰腺癌患者的生活質量是支持治療的重要目的。最佳支持治療應貫穿胰腺癌治療始終，尤以終末期患者為主：對ECOG評分3~4級的胰腺癌患者推薦首選支持治療；圍手術期及胰腺癌系統治療期間亦需選擇合適的支持治療。1.疼痛管理在胰腺癌支持治療中尤為重要，需要MDT討論后按照癌痛治療的三階梯方法開展。阿片類制劑是胰腺癌疼痛治療的基石，若阿片類藥物不能控制疼痛或導致不能耐受的不良反應，推薦使用神經叢切斷、EUS引導或CT引導下的神經叢消融術或無水酒精注射等。疼痛管理應達到“4A”目標，即充分鎮痛、最優生存、最小不良反應、避免異常用藥。2.營養不良甚至惡液質在終末期胰腺癌患者中較常見。首先應對患者進行惡液質的診斷與分期［101］；其次在判定全身營養狀況和患者胃腸道功能狀況的基礎上制訂營養治療計劃：（1）生命體征平穩但自主進食障礙者，推薦營養支持治療。（2）生命體征不穩定和多器官功能衰竭者，原則上不考慮系統性營養支持治療。（3）酌情選用能夠逆轉惡液質異常代謝的代謝調節劑，目前使用的藥物包括ω-3多不飽和脂肪酸和沙利度胺等。3.對于嚴重癌性腹水的患者，推薦腹腔置管引流；同時可以嘗試腹腔熱灌注治療。4.對于胰腺外分泌功能不全，進而引起營養物質吸收障礙者，可用胰酶替代治療。三、中醫中藥治療中醫藥治療胰腺癌的循證醫學證據不多，需要積極開展臨床多中心試驗研究。四、其他治療及其進展主要包括去間質治療、分子靶向治療、免疫治療等，目前多在臨床試驗階段，可以進行臨床研究。1.去間質治療：包括透明質酸酶抑制劑、Hedgehog信號阻斷劑、基質金屬蛋白酶抑制劑及腫瘤相關成纖維細胞去除劑等，目前均處于臨床試驗階段［101-104］，且多數研究失敗。2.靶向治療：目前推薦使用厄洛替尼聯合GEM進行局部進展或合并遠處轉移胰腺癌的系統治療，但臨床效果不佳［105］。對EGFR擴增并KRAS基因野生型的局部進展或合并遠處轉移的胰腺癌患者，尼妥珠單抗聯合GEM能延長總體生存時間［106］。對不可切除的局部進展期或合并遠處轉移胰腺癌患者，最新推薦進行基因檢測，存在NTRK融合基因的患者建議使用拉羅替尼或恩曲替尼治療［107］；存在胚系，甚至包括體系在內的BRCA1/2基因突變患者，可以在鉑類藥物有效后的維持治療階段使用奧拉帕尼［29，

38，

108］；對于未檢測得到胚系BRCA1/2基因突變的患者，鉑類藥物有效后也可考慮在維持治療階段使用奧拉帕尼［109］，但需要高級別證據證實其有效性。3.免疫治療：胸腺法新是一種廣泛使用的免疫增強劑，同時與放化療連用，具有增敏作用。免疫檢查點抑制劑，如PD-1單克隆抗體帕博利珠單抗，推薦用于具有MSI-H或dMMR分子特征的轉移性胰腺癌患者［110］。新型嵌合抗原受體T細胞［111］和個性化腫瘤疫苗［112］是胰腺癌免疫治療的新方向，而免疫聯合療法（如聯合放療、化療、靶向治療等，以及多種免疫藥物的聯合）是未來胰腺癌治療的主流趨勢。4.不可逆性電穿孔又稱納米刀。該技術2011年被美國FDA批準應用于臨床，主要針對局部進展期胰腺癌患者［113］。2015年被中國FDA批準用于胰腺癌和肝癌的治療。該技術的安全性和有效性尚需臨床研究證實。胰腺癌患者的全程管理1.臨床懷疑胰腺癌，但難以與自身免疫性胰腺炎、慢性胰腺炎等疾病鑒別時，應對患者進行密切隨訪。隨訪項目包括CT、MRI等影像學檢查和CA19-9、CA125、CEA等血清腫瘤標志物檢查，必要時可重復行EUS穿刺活檢和（或）PET-CT檢查。推薦隨訪時間為每2~3個月1次。2.接受手術治療后的胰腺癌患者，術后第1年，建議每3個月隨訪1次；第2~3年，每3~6個月隨訪1次；之后每6個月隨訪1次。隨訪項目包括血常規、血生化、CA19-9、CA125、CEA等血清腫瘤標志物，超聲、X線、胸部薄層CT掃描、全腹部（包括盆腔）增強CT等檢查。建議終身隨訪。懷疑肝轉移或骨轉移的患者，加行肝臟MRI和骨掃描。3.局部進展期或合并遠處轉移的晚期胰腺癌患者，在治療過程中應至少每2~3個月隨訪1次。隨訪包括血常規、血生化、CA19-9、CA125、CEA等血清腫瘤標志物，胸部CT、上腹部增強CT等檢查，必要時復查PET-CT。隨訪的目的是綜合評估患者的營養狀態和腫瘤進展情況等，及時調整綜合治療方案。胰腺癌綜合診治的若干熱點問題一、推薦對以下具有高危因素的人群定期開展胰腺癌篩查1.存在已知的胰腺癌易感基因，如ATM、BRCA1、BRCA2、CDKN2A、MLH1、MSH2、MSH6、

EPCAM、PALB2、STK11、TP53等致病和（或）可能致病胚系突變，以及存在與胚系致病或可能致病突變的胰腺癌家族史（一級或二級親屬）的人群。2.家族內有2名及以上一級親屬罹患胰腺癌的人群（即使沒有已知致病/可能致病的胚系變異）。3.家族內有3名及以上一級和（或）二級親屬罹患胰腺癌的人群（即使沒有已知致病或可能致病胚系變異）。4.推薦在具有豐富臨床經驗及研究條件的大型胰腺中心開展胰腺癌篩查。5.篩查方式及間隔：每年進行一次增強CT、MRI、MRCP和（或）EUS檢查；對篩查發現可疑個體，可以縮短篩查間隔時間。6.篩查起始年齡：（1）對于攜帶STK11或CDKN2A致病或可能致病胚系突變的個體，篩查年齡提早為30~40歲（同時具有明確家族史的個體，將家族中最早診斷胰腺癌的年齡提前10年，兩者中選取更年輕的成員開始胰腺癌篩查）。（2）對于攜帶其他胰腺癌易感基因，如ATM、BRCA1、BRCA2、MLH1、MSH2、MSH6、EPCAM、PALB2、TP53等致病或可能致病胚系變異的個體，篩查初始年齡一般定為50歲（同時具有明確家族史的個體，從家族中最早診斷胰腺癌的年齡提前10年，兩者中選取更年輕的成員，開始胰腺癌篩查）。二、胰腺癌診治開展MDT的重要性？原則上，胰腺癌患者診治的各個階段均應開展MDT討論，由多學科專家（胰腺外科、消化內科、腫瘤內科、放療科、影像科、病理科、疼痛科、介入科、營養科等）共同制定診治方案并貫徹始終。三、胰腺癌病理學診斷過程中如何對活檢部位進行選擇？1.無遠處轉移病灶的“胰腺占位”，病理取材部位為胰腺原發病灶。2.高度懷疑合并遠處轉移的“胰腺占位”，取材部位可選轉移病灶，如肝臟病灶。四、基因檢測在胰腺癌診治過程中是否必要？1.對于任何確診的胰腺癌患者，推薦使用全面的遺傳性腫瘤基因譜進行胚系突變的檢測。2.對于致病性突變檢測陽性或具有明確家族史的患者，推薦開展深入的遺傳分析評估（如詳細調查疾病家族史等）。3.對于接受治療的局部進展期或轉移性胰腺癌患者，推薦開展基于腫瘤組織樣本的體細胞基因譜分析；對于無法獲得組織樣本的病例，可行外周血cfDNA的檢測。五、關于胰腺癌臨床診斷標準的制定？鑒于胰腺特殊的解剖位置和胰腺癌特殊的生物學性狀，部分高度懷疑胰腺癌卻未能獲取細胞學或組織學診斷的患者，經MDT討論后，可以慎重做出臨床決策，開展合理治療［80］。推薦做到以下幾點。1.具有完善的臨床資料，包括全面、多次的血清學和各項高質量影像學檢查。2.專業的介入科或內鏡科醫師反復穿刺活檢，并由經驗豐富的多名病理科醫師集中會診。3.與患者及家屬多次溝通治療風險，簽署知情同意書。4.由MDT專家共同制定最終決策，治療過程中嚴密監測。六、如何對胰腺癌可切除性進行評估？1.胰腺癌可切除性的判斷需要MDT專家討論后決定。2.推薦三維CT薄層增強掃描，甚至EUS，對胰腺癌局部侵犯血管程度進行評估。3.推薦CT和（或）MRI對腫瘤遠處轉移情況進行評估。4.臨床高度懷疑遠處轉移但CT和（或）MRI未證實的患者，推薦PET-CT或PET-MRI掃描，或可疑轉移灶活檢，必要時行腹腔鏡探查。七、在專業大型胰腺中心進行胰腺癌根治術的必要性與小型中心相比，大型中心實施的胰腺癌根治術具有更低的手術并發癥發生率和圍手術期死亡率，同時，大樣本回顧性資料顯示，在大型中心接受根治手術的患者具有相對長的無病生存時間和總體生存時間［114-115］。因此，推薦由大型中心經驗豐富的醫師主持開展胰腺癌根治術及相關診療措施，特別是接受新輔助治療或轉化治療后的交界可切除和局部進展期胰腺癌患者，應到專業中心進行根治手術。八、胰腺癌根治術前是否需要減黃治療？1.術前進行膽道引流解除梗阻性黃疸的必要性存在爭論［116-117］，尚無明確的術前減黃指標，推薦經MDT討論后綜合判斷。2.高齡或體能狀態較差的患者，若梗阻性黃疸時間較長，合并肝功能明顯異常、發熱及膽管炎等感染表現，推薦術前行減黃治療。3.術前擬行新輔助治療的梗阻性黃疸患者，推薦首先進行減黃治療。九、如何選擇合理有效的減黃方式？1.擬行開腹手術的患者推薦經內鏡逆行性胰膽管造影（endoscopicretrogradecholangiopancreatography，ERCP）下置入鼻膽管或塑料支架，或行經皮經肝膽管引流（percutaneoustranshepaticcholangialdrainage，PTCD）；擬行腹腔鏡胰十二指腸切除術的患者，推薦通過PTCD減黃。2.對于局部進展期不可切除胰腺癌或合并遠處轉移者，推薦ERCP下置入金屬支架術減黃。3.合并上消化道狹窄、梗阻等不能開展ERCP下支架置入的梗阻性黃疸患者，或ERCP下支架減黃失敗、反復膽道感染的患者，推薦經PTCD減黃或行膽道旁路手術。十、腹腔鏡和機器人手術在胰腺癌中的應用1.腹腔鏡和機器人胰十二指腸切除術手術安全性不斷提高，但作為一種復雜、高風險手術，需要強調較長時間的學習曲線和專業訓練。與開放手術相比，其“微創”優勢已獲證實，但“腫瘤學”效應獲益仍需進一步驗證。推薦開展臨床研究或在大型專業中心由有經驗的胰腺外科醫師實施此類手術。2.腹腔鏡和機器人胰體尾切除術的微創優勢明顯，在國內外廣泛應用，但其“腫瘤學”獲益仍需高級別循證醫學證據證實。推薦參加臨床研究或在大型專業中心由有經驗的胰腺外科醫師實施手術。3.對存在明顯胰外侵犯的胰腺癌開展腹腔鏡和機器人手術尚有爭議，需進一步總結。4.對可疑局部進展和（或）遠處轉移的胰腺癌患者，推薦開展腹腔鏡探查。腹腔鏡探查可發現腹膜和肝臟等表面微小轉移，并可切取活檢，彌補目前影像學檢查分期的不足，具有診斷和更精確的分期價值，推薦在開放手術前積極開展。結合腹腔鏡超聲檢查可有助于詳細了解腫瘤與血管的關系，進一步判斷腫瘤的可切除性。十一、如何對手術標本或手術切緣進行標記和取材？1.應在術者或第一助手的指導下完成標本淋巴結的獲取、命名和分裝。2.應由術者和病理科醫師共同完成對標本各切緣的標記和描述。如術中聯合門靜脈或腸系膜上靜脈切除，則應對靜脈受累部位分別取材送檢，并據靜脈浸潤深度做詳細分類（表9）。表9胰腺癌手術切緣描述和靜脈浸潤深度的鑒定3.推薦將距切緣1mm內無腫瘤細胞浸潤定義為R0切除；距切緣1mm組織內有腫瘤細胞浸潤定為R1切除；肉眼可見的腫瘤殘留定義為R2切除。十二、擴大切除能否提高胰腺癌手術效果？1.目前尚無胰腺癌擴大切除的明確指征，推薦開展多中心臨床研究。2.擴大切除的基本要求是做到R0或R1切除，不推薦開展R2切除術。3.推薦開展能達到R0切除標準的聯合門靜脈或腸系膜上靜脈切除，否則不建議實施這一擴大手術方式。4.擴大淋巴結清掃或神經叢切除對患者長期生存的影響存在爭論，尚需臨床研究證實。5.針對交界可切除和局部進展期患者，新輔助治療或轉化治療后擴大切除較姑息性治療更能帶來生存獲益。十三、胰腺癌根治術后是否需要常規留置腹腔引流管？與胰十二指腸切除術相比，隨機對照試驗研究結果顯示，胰體尾切除術后無需留置腹腔引流管［119-123］，但該觀點仍有爭議。臨床應用中多依據胰腺質地、患者全身狀況、術者經驗綜合評估。1.提倡開展胰體尾切除術后腹腔引流管留置與否的多中心臨床研究，獲得國人數據。2.推薦胰十二指腸切除術后常規放置腹腔引流管，但可視引流物性狀、流量及淀粉酶濃度等早期拔除。3.提倡開展隨機對照試驗研究，制定胰十二指腸切除術后早期拔除引流管的標準，評價其安全性及可行性。十四、胰十二指腸切除術后常規留置鼻胃管的必要性1.不推薦胰十二指腸切除術后常規或長期留置鼻胃管；即使術后留置，亦建議早期拔除。2.留置鼻胃管并不能預防胃排空延遲。十五、胰腺術后是否需要應用生長抑素及其類似物？理論上，生長抑素及其類似物可以減少消化液的分泌，降低胰腺癌術后胰瘺的發生率，但大樣本量的隨機對照試驗研究并未獲得一致性的結論。目前不推薦胰腺癌術后常規使用生長抑素及類似物預防胰瘺；但對于胰腺質軟、胰管細及體重指數高的肥胖患者，建議預防性應用。十六、血清腫瘤標志物能否預測胰腺癌手術切除率并判斷預后？血清腫瘤標志物，如CA19-9可以在影像學檢查基礎上提示并預測手術效果，但其準確性仍需要大規模臨床研究來證實［124-125］。目前證據表明：（1）術前血清CA19-9水平越高，胰腺癌手術切除率越低。（2）手術前后血清CA19-9變化與患者術后生存密切相關。術后CA19-9水平對手術效果的預測較術前CA19-9水平更有價值，術后CA19-9降至正常范圍的患者預后較好。（3）血清腫瘤標志物CA125和胰腺癌轉移密切相關，對胰腺癌可切除性的預測有重要價值。（4）對Lewis抗原陰性和CA19-9不表達的胰腺癌患者，CA125聯合CEA有助于預測這部分患者的預后。十七、可切除胰腺癌患者是否推薦接受術前新輔助治療？1.可切除胰腺癌開展新輔助治療仍存在爭議，建議開展臨床研究。2.推薦具有如下高危因素的患者接受新輔助治療：（1）較高水平的血清CA19-9；（2）較大的胰腺原發腫瘤；（3）廣泛淋巴結轉移；（4）嚴重消瘦和極度疼痛等的患者進行新輔助治療。2016年CSPAC專家共識推薦具有CEA+、CA125+、CA19-9≥1000U/ml血清學特征的患者首選新輔助治療［121］。3.新輔助治療以化療為主導，放療的效果仍存在爭議。對于體能狀態好的患者，目前推薦方案：（1）FOLFIRINOX或mFOLFIRINOX，序貫或不加放化療；（2）GEM聯合白蛋白結合型紫杉醇，序貫加或不加放化療。4.對于攜帶BRCA1/2基因突變的患者，推薦：（1）FOLFIRINOX或mFOLFIRINOX，序貫聯合或不聯合放化療；（2）GEM聯合順鉑，序貫或不加放化療。十八、RECIST1.1標準是否能在胰腺癌根治術前反映新輔助治療效果？1.由于胰腺癌富含間質，基于影像學RECIST標準的術前評估不能全面反映胰腺癌新輔助治療效果。2.新輔助治療前后血清CA19-9的變化對提示新輔助治療效果具有重要價值。另外，基于液體活檢的各種指標（如循環血游離癌細胞、ctDNA、cfDNA、外泌體、microRNA等）也具有極大的臨床實用性，期待臨床試驗證實。3.新輔助治療后門靜脈、腸系膜上靜脈、腸系膜上動脈、肝總動脈周圍軟組織影的輕度增加，不作為手術探查的禁忌證。十九、哪些接受新輔助治療和（或）轉化治療后的胰腺癌患者應進行手術探查？1.新輔助治療后，原發腫瘤穩定且無遠處轉移的患者均推薦積極手術探查。2.對于接受新輔助治療的可切除和交界可切除患者，只要影像學檢查結果提示局部腫瘤無明顯進展，同時CA19-9水平穩定或降低，均推薦手術探查。3.對于術前接受轉化治療的局部進展期胰腺癌患者，治療后CA19-9下降幅度超過50%，全身情況如體能狀態評分、疼痛緩解度、體重及營養狀態等改善后，亦推薦積極手術探查。4.推薦腹腔鏡探查作為主要的手術探查方式。5.這部分患者的手術應該在大型專業中心由有經驗的醫師開展。二十、RECIST1.1標準是否反映免疫治療療效？1.RECIST1.1標準不適合評判免疫治療效果。因為：（1）免疫治療（尤其腫瘤疫苗）的長時性可能不會導致腫瘤體積的縮小，卻能有效延長患者的無病進展期。（2）免疫治療過程中出現如假性進展或反應不一致等現象，雖有違RECIST1.1療效判斷標準，但一定程度上可能提示腫瘤治療有效。2.特異性評判免疫治療效果的iRECIST標準見表10［126］，仍需要進一步完善。表10RECIST和