ICS11.020

CCSC05

團體標準

T/CARDXXXX—XXXX

殘疾人社區康復服務工作指南

Serviceguidelineforcommunity-basedrehabilitation

forthepersonswithdisabilities

（征求意見稿）

專利信息：在提交反饋意見時，請將您知道的相關專利連同支持性文件一并附上。

××××-××-××發布××××-××-××實施

中國殘疾人康復協會發布

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殘疾人社區康復服務工作指南

1范圍

本文件確定了殘疾人社區康復的服務原則、服務內容、服務過程，并規定了服務質量以及服務資源

的基本要求。

本文件適用于殘疾人的社區康復服務。

2規范性引用文件

下列文件中的內容通過文中的規范性引用而構成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，

僅該日期對應的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本

文件。

GB/T10001.1公共信息圖形符號第1部分：通用符號

GB/T10001.9標志用公共信息圖形符號第9部分：無障礙設施符號

GB/T18883室內空氣質量標準

3術語和定義

GB/T26341—2010界定的以及下列術語和定義適用于本文件。

3.1

殘疾人disabledperson

在精神、生理、人體結構上，某種組織、功能喪失或障礙，全部或部分喪失從事某種活動能力的人。

[來源∶GB/T26341—20103.2]

3.2

社區康復服務communitybasedrehabilitationservices

以社區為基礎，整合利用社區資源，促進社區內殘疾人享有全面康復服務，實現殘疾人機會均等，

充分參與社會活動，提高生活質量的各種措施。包括康復需求評估及建檔、康復訓練和指導、康復護理、

心理健康服務、家庭無障礙改造、輔助器具配置、殘疾預防與殘疾篩查、信息咨詢、知識普及及轉介服

務等。

4服務原則

4.1全面康復原則

綜合運用醫學、教育、職業、社會、心理和輔助技術等措施,幫助殘疾人恢復或者補償功能，減輕

功能障礙，增強生活自理和社會參與能力。

4.2融合發展原則

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以融入家庭和社會生活為目標，通過各種社區康復服務，改善殘疾人功能，最大限度地促進殘疾人

與當地社會的融合發展。

4.3需求導向原則

殘疾人的康復服務應充分考慮殘疾人和家庭的需求，以需求為導向，整合社區資源，制定康復服務

計劃，并開展社區康復服務。

4.4主動參與原則

在開展康復服務過程中，鼓勵并引導殘疾人及其家庭參與社區康復服務計劃的制定、實施和效果評

估。

4.5因地制宜原則

社區康復服務時宜從社區的實際出發，充分調動和利用社區各種資源，采取簡單、實用和生活化的

適宜康復方式，實現殘疾人就近、就便地獲得康復服務。

5服務流程

殘疾人社區康復服務宜按照圖1所示流程開展。

需求調查及建立檔案

制定康復計劃

實施康復計劃

開展康復效果評估

結案及隨訪

圖1殘疾人社區康復服務流程

6服務內容

6.1需求調查及建立檔案

6.1.1采集基本資料

基本資料宜包括殘疾人姓名、性別、年齡、家庭住址、接受教育情況、就業情況、文化程度、殘疾等級、

聯系電話、監護人姓名及聯系方式、生活自理情況、康復輔助器具使用情況、無障礙改造情況等。

6.1.2調查康復需求

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由社區康復協調員（殘疾人專委專干）會同康復專業技術人員為社區殘疾人提供社區康復需求調查，

做好記錄。調查時宜充分考慮殘疾人的年齡、殘疾類別、家庭及社區環境等，包括但不限于醫療健康需

求、功能訓練需求、康復輔助器具需求、無障礙改造需求、教育需求、勞動就業需求等情況調查。具體

內容見附錄A。

6.1.3建立服務檔案

做好登記，簽訂服務協議，為有需求的殘疾人建立社區康復服務檔案，康復服務檔案記錄表見附錄

B。服務機構宜通過協議的方式告知服務對象接受社區康復服務的期限、服務項目、服務次數、服務時

長、服務費用、雙方權利和義務等。

6.2制定康復計劃

6.2.1宜根據需求調查結果，綜合考慮家庭及社區環境、可利用資源等因素為殘疾人制定個性化的康

復計劃。

6.2.2康復計劃宜以促進殘疾人活動和參與為目標，綜合運用多種措施提升殘疾人的自理和自立能力。

6.2.3康復服務計劃宜由社區康復服務的專業人員、社區康復協調員、殘疾人及其親屬共同制定。

6.3實施康復計劃

6.3.1康復訓練和指導

根據各類殘疾人的需求評估結果和康復計劃，提供相適宜的康復訓練和指導，包括但不限于以下內

容：

a)為視力殘疾人提供定向行走、生活技能及社會適應能力等訓練和指導；

b)為聽力殘疾人提供聽覺、言語等訓練和指導；

c)為肢體殘疾人提供運動功能、生活自理能力及社會適應能力等訓練和指導；

d)為智力殘疾人提供認知、日常生活自理能力、職業康復和社會適應能力等訓練和指導；

e)為精神殘疾人提供溝通和社交能力、日常生活自理能力、情緒和行為調控、職業康復、工（農、

娛）療和社會適應能力等訓練。

6.3.2康復護理

包括但不限于下列內容：

a)為殘疾人提供基礎健康護理（監測血壓、體溫、體重、血糖等）和康復護理服務及照護者指導；

b)對長期臥床的殘疾人，做好良肢位的擺放、關節活動度訓練、定時翻身、二便管理等，預防肢

體畸形、壓瘡、靜脈血栓、泌尿系感染、肺炎及其他并發癥形成。

6.3.3輔助器具適配服務

根據視力、聽力和肢體等類別殘疾人的需求評估結果，利用社區衛生機構、康復機構、社會組織等

開展輔助器具適配服務，包括但不限于以下內容：

a)需求信息篩查、服務信息咨詢、知識宣傳、政策宣講、展示體驗、維修保養和租借等服務；

b)為視力殘疾人提供盲杖、助視器等基本型輔助器具適配及使用訓練；

c)為聽力殘疾人提供助聽器適配及使用指導；

d)為肢體殘疾人提供假肢、矯形器、輪椅、助行器、坐姿椅、站立架、生活自助具、護理器具等

基本型輔助器具適配及使用訓練。

6.3.4支持性服務

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促進殘疾人的融合發展為目標，根據需求評估結果，整合和利用社區資源，為殘疾人提供支持性服

務，包括但不限于下列內容：

a)為視力殘疾人提供導盲隨行外出、心理疏導、社會融合活動、康復知識講座等服務；

b)為聽力殘疾人提供康復知識培訓、心理疏導、手語翻譯等服務；

c)為肢體殘疾人提供康復知識與實用訓練方法培訓、心理疏導、社會融合活動、日間照料、教育

支持、職業支持、協助利用無障礙環境等服務；

d)為智力殘疾人提供康復知識培訓、家庭康復指導、心理疏導、社會融合活動、居家/社區生活活

動指導、參與學校活動/學校學習活動支持、支持性就業、健康與安全輔導、日間照料等服務；

e)為精神殘疾人提供康復知識培訓、家庭康復指導、心理疏導、居家/社區生活活動指導、參與學

校活動/學校學習活動支持、健康與安全輔導、社會融合活動、日間照料、隨訪等服務。

6.3.5轉介服務

幫助有需求的殘疾人到專業康復機構接受服務。

6.4開展康復效果評估

包括初期、中期、末期康復效果評估，每年度服務時間在6個月以上（含6個月）的宜完成不少于

2次康復效果評估，康復效果評估可以根據實際情況增加次數，兩次評估間隔宜不超半年。康復效果評

估內容見附錄C。

6.5結案及隨訪

6.5.1宜以實現一個康復計劃的目標為一個康復服務周期并結案。

6.5.2結案后宜以電話、家訪、網絡等方式每月進行隨訪1次，至少隨訪3個月。

6.5.3隨訪期間殘疾人有了新的需求，宜建立一個新的康復服務個案，制定新的康復計劃。

7服務支持

7.1場地環境

7.1.1社區康復站可設在鄉鎮（街道）或村（居）社區，可獨立設置，也可設在社區衛生中心（所）。

7.1.2社區康復站宜與相關基層衛生服務機構建立聯系或資源共享，為在訓殘疾人提供必要的咨詢、

訓練指導和評估等服務。

7.1.3社區康復站宜有固定的訓練場所及相應的無障礙設施。

7.1.4社區康復站的各類功能用房宜通風采光良好，環境整潔衛生，室內空氣質量要求見GB/T18883。

7.1.5社區康復站的康復場地圖形符號的設置宜符合GB/T10001.1和GB/T10001.9的規定。

7.1.6社區康復站宜結合轄區情況，在站內設立康復活動室、心理咨詢室、康復培訓室，有條件的還

可設立運動功能訓練室、輔具適配室、生活技能訓練室、日間照料室等功能訓練室。

7.1.7社區康復站有固定的訓練場所及相應的無障礙設施，室內面積不小于30㎡，室外活動場所不小

于50㎡。

7.2人員設置

7.2.1主要包括社區康復協調員和社區康復站服務人員。

7.2.2社區康復協調員應符合以下條件

7.2.2.1宜具有高中以上文化水平，熱愛殘疾人工作，熟悉殘疾人康復政策，具有一定的康復知識和

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服務能力，符合就業年齡，能夠適應城鄉基層工作。

7.2.2.2社區康復協調員職責，包括但不限于下列內容：

a)負責轄區內的殘疾人康復服務工作；

b)組織、協調專業人員進行殘疾篩查、診斷和功能評定，早期發現各類殘疾，協助制定康復訓練

計劃，評估康復訓練效果；

c)開展殘疾人康復需求調查，內容包括殘疾人的基本信息、殘疾類別、主要康復需求等；

d)協同專業人員為社區內殘疾人建立康復需求和服務檔案，及時做好工作記錄，規范填寫各類康

復檔案，動態掌握康復需求與服務情況；

e)按照經濟實用、簡便易行的原則，指導殘疾人及家屬選擇合適的輔助器具，就地取材制作實用

的康復訓練輔助器具；

f)會同康復專業人員調查轄區內的康復資源，包括各類醫療機構、康復機構、特教學校、幼兒園、

福利院所、輔助器具服務等單位的數量、分布、業務范圍、設備設施、技術人員等情況；

g)根據殘疾人在文化教育、職業培訓、勞動就業、生活保障、無障礙環境改造及參與社會生活等

方面的需要，提供有效的康復咨詢和轉診、轉介等康復服務；

h)協調衛生、教育、心理等專業技術人員，為社區內殘疾人及其親友開展康復咨詢活動，發放康

復科普讀物，傳授殘疾預防知識和康復訓練方法；

i)協助專業人員在社區康復機構、殘疾人家庭對殘疾人進行康復訓練與服務；

j)積極鼓勵和幫助殘疾人樹立自我康復信心，主動向殘疾人及親屬進行康復政策和康復知識宣傳，

維護殘疾人的康復權益，落實殘疾人康復相關保障政策；

k)指導和支持殘疾人開展小組活動和互助服務。

7.2.3社區康復站服務人員應符合以下條件

7.2.3.1一般為康復專業技術人員，或者經過規范化培訓的康復從業人員。

7.2.3.2康復服務人員職責，包括但不限于下列內容：

a)積極參加康復技術培訓，掌握殘疾人康復實用技術，為殘疾人提供康復服務信息和全面康復轉

介服務，指導家庭康復訓練；

b)開展殘疾人康復需求調查，動態掌握殘疾人康復需求；

c)建立殘疾人社區康復服務檔案，制定康復服務計劃，開展并指導康復訓練，做好康復服務階段

性評估；

d)傳授康復方法，幫助殘疾人選擇、制作、租借、使用輔助器具；

e)組織康復小組活動，鼓勵殘疾人交流康復經驗；

f)了解與殘疾人社區康復相關的政策，及時向殘疾人提供康復服務信息和轉介服務。評估康復服

務效果。

7.3設施設備

7.3.1社區康復站宜依據開展的服務項目，配備適合開展康復訓練、康復服務、康復活動所需的設施、

設備，并宜定期維護、更換，保證設施設備完好，滿足日常使用需求。

7.3.2根據社區殘疾人的不同特點選擇配備或自制康復器材及輔助器具。

7.3.3社區康復站宜配備較為系統的康復知識普及讀物和康復訓練指導叢書等相關資料，包括殘疾基

礎知識、康復訓練常識、相關政策、心理健康、健康常識、休閑娛樂等種類。

7.3.4社區康復站宜配備必要的辦公和服務設施、設備，如電腦、檔案柜等。

7.4制度建設

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包括但不限于以下制度：

a)康復服務制度；

b)崗位職責制度；

c)服務人員行為準則；

d)康復服務隨訪制度；

e)設備使用及管理制度；

f)檔案管理制度；

g)安全及應急制度。

7.5檔案管理

7.5.1社區康復服務檔案宜客觀真實、完整規范。

7.5.2康復服務檔案采取集中分類管理方式，裝訂成冊，便于查閱。

7.5.3康復服務檔案宜及時動態更新。

7.5.4非經允許，不得隨意傳閱和翻印康復服務檔案。

7.5.5有條件的為殘疾人提供康復服務的各類機構、社會組織和場所宜建立電子檔案。

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附錄A

（資料性）

康復需求調查表式樣

下面給出康復需求調查表式樣：

表康復需求調查表式樣

姓名性別男□女□出生日期年月日民族

配偶□父母□兄弟姐妹□

監護人姓名與殘疾人關系聯系電話

祖父母□鄰里□其它□

家庭住址殘疾人證有□無□

婚姻狀況未婚□已婚□離異□喪偶□職業就業□未就業□務農□

文化程度文盲□小學□初中□高中（專）□大學（專）□大學以上□

主要生活來源個人所得家庭供養□不定期社會救助□享受最低生活保障（城市）□享受五保供養（農村）□

享受城鎮職工基本醫療保險□享受城鎮居民基本醫療保險□享受農村合作醫療□

醫療保障情況

得到醫療、康復救助□有其它醫療保險□費用全部自理□

生活自理程度完全自理□需他人部分幫助□完全依賴他人幫助□

視力□（盲□低視力□）聽力□言語□（失語發音障礙□其他□）

主要殘疾肢體□（偏癱□截癱□腦癱□截/缺肢□兒麻后遺癥□關節疾患□其他□）

智力□精神□

殘疾等級一級□二級□三級□四級□未評定□

致殘原因：遺傳□先天□疾病□藥物中毒□創傷或意外損傷有害環境□圍產期因素□

致殘原因原因不明□其他□

致殘時間：年月(精神病首次發病時間：年月)

醫療診斷□殘疾評定□白內障復明手術□人工耳蝸植入□肢體矯治手術□理療□

康復醫療

傳統醫療□醫療、康復護理□精神病服藥□家庭病床□住院□轉診□

視力殘疾：盲人定向行走訓練□日常生活技能訓練□社會適應訓練□

低視力視功能訓練□其它□

聽力語言：聽覺言語能力訓練□言語矯治□雙語訓練□手語指導□其它□

功能訓練肢體殘疾：運動功能訓練□生活自理訓練□社會適應訓練□其它□

康智力殘疾：運動能力訓練□感知能力訓練□認知能力訓練□其它□

生活自理能力訓練□語言交流訓練□社會適應能力訓練□其它□

精神殘疾：工（農）療□社會適應訓練□作業治療□娛（體）療□其它□

復視力殘疾：助視器□盲杖□盲人書寫用具□盲人報時用具□

聽力語言：助聽器□人工耳蝸□語言訓練器具□會話交流用具□

智力殘疾：認知圖片□認知玩具□啟智用具□

需肢體殘疾：生活自助器具□輔助坐、臥、翻身、站立器具防褥瘡墊□集尿器具□

輔助器具坐便器具□拐杖及助行器具□輪椅、手搖三輪車等代步工具

閱讀書寫器具操作電腦輔助器具□

求裝配假肢□裝配矯形器□其它器具□

精神殘疾：文體用品□

其它服務：購買□租借□咨詢□信息□維修服務□家居環境無障礙改造□指導制作輔助器□

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心理服務心理咨詢□心理治療□家庭成員心理支持□其它□

培訓殘疾人□培訓親友□家長學校□普及讀物□知識講座公益活動□社會宣傳□

知識普及

其它□

康復醫療□功能訓練□輔助器具□心理服務□信息服務□知識普及文化教育□

轉介服務

職業培訓□勞動就業□生活保障□家庭無障礙改造□參與社會生活□其它□

其它需求

填表人簽字:___________日期：_______年___月___日

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附錄B

（資料性）

康復服務記錄表式樣

下面給出康復服務記錄表式樣：

表康復服務記錄表

服務日期服務內容服務人員

______年

____月___日

______年

____月___日

______年

____月___日

______年

____月___日

______年

____月___日

______年

____月___日

______年

____月___日

______年

____月___日

（可另加頁）

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附錄C

（資料性）

康復服務效果評估表式樣

下面給出康復服務效果評估表式樣：

表康復服務效果評估表

殘疾人康復服務滿意程度：非常滿意□滿意□不滿意□

殘疾人或監護人（簽名）：

服務效果：優良□一般□較差□

下階段康復服務建議（文字描述）

評估人：________日期：_______年____月____日