提高手術室抗菌藥物給藥時間達標率匯報科室：手術室

匯報人：XXXCONTENTS小組簡介小組名稱：幼芽QC小組小組組成：手術室護士、麻醉科醫生、手術科室護士長成員人數：11人課題類型：現場型組長：中文版指導老師：XX、XX所屬單位：×××組員：XX、XX、XX、XX、XX、XX、XX、XX×、XX、XX×、XX活動時間：2020年9月至2021年2月1XX女本科主管護師護士長手術室2XX男本科主管護師副護士長手術室3XX男本科主任醫師副主任麻醉科4XX女本科副主任護師護士長五官科5XX男本科副主任護師護士長泌尿外科6XX男本科主管護師護士手術室7XX男本科主管護師護士手術室8XX女本科主管護師護士手術室9XX女本科主管護師護士手術室10XX女大專護師護士手術室11XX男本科主管護師護士手術室小組成員2選題背景CONTENTS研究表明：根據《中華外科雜志-抗菌藥物在圍術期的預防應用指南》文獻報道，感染是最常見的手術后并發癥，正確預防性應用抗菌藥物有助于減少手術部位感染。手術部位感染（SSI)約占全部醫院感染的15%，占外科患者醫院感染的35%~40%。因此，在術前應用抗菌藥物及給藥時機極為關鍵。本課題旨在探討如何提高手術室抗菌藥物給藥時間達標率，正確預防患者的手術部位感染！3名詞解釋CONTENTS手術室抗菌藥物給藥時間達標——切開皮膚（黏膜）前30min~1h開始給藥，產科胎兒娩出斷臍后，術中出血量大于1500ml\手術超過3h術中追加抗菌藥物以保證在發生細菌污染之前血清及組織中的藥物已達到有效濃度（>MIC90）。4名詞解釋CONTENTS手術室抗菌藥物給藥時間達標率——抽查抗菌藥物給藥時間合格手術例數(切開皮膚或黏膜前30min~1h給藥）/抽查手術預防性抗菌藥物使用總例數×100%5名稱定義手術室抗菌藥物給藥時間達標切開皮膚（黏膜）前30min~1h開始給藥，產科胎兒娩出斷臍后，術中出血量大于1500ml\手術超過3h術中追加抗菌藥物。手術室抗菌藥物給藥時間達標率抽查抗菌藥物給藥時間合格手術例數(切開皮膚或黏膜前30min~1h給藥）/抽查手術預防性抗菌藥物使用總例數×100%（統計以月作為周期）名詞解釋CONTENTS手術室抗菌藥物給藥時間達標率=抽查抗菌藥物給藥時間合格例數

手術預防性抗菌藥物使用總例數×100%601選擇課題7選擇課題手術室抗菌藥物給藥時間達標率≥90%現況問題表12020年9月—2021年2月手術室抗菌藥物給藥時間達標率提高手術室抗菌藥物給藥時間達標率科室要求選定課題8時間2020年9月2020年10月2020年11月2020年12月2021年1月2021年2月合計合格例數112533233315140總例數152841374421186執行率73.33%89.25%80.49%62.16%75%71.43%75.26%選擇課題小組活動計劃92021

3月

4月

5月

6月

7月

8月負責人第一周第二周第三周第四周第一周第二周第三周第四周第一周第二周第三周第四周第一周第二周第三周第四周第一周第二周第三周第四周第一周第二周第三周第四周1選定主題

XXXX2現況調查

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XXXX3設定目標

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XXXX4原因分析

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XX5制定措施

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XXXX6對策實施

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XXXX7效果檢查

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XX8鞏固措施

----------------XX9總結和下一步打算

----------------XXXX02現況調查10表2

2020年9月-2021年2月手術室抗菌藥物給藥時間使用情況統計表目標可行性分析結論：2020年9月-2021年2月手術室抗菌藥物給藥時間達標率為75.26%11月份總例數不合格例數合格例數合格率9月份1541173.33%10月份2832589.25%11月份4183380.49%12月份37142362.16%2021.1月份44113375%2月份2161571.43%合計1864614075.26%圖22020年9-2021年2月手術室抗菌藥物使用不合格項目統計柏拉圖表32020年9-2021年2月手術室抗菌藥給藥不達標項目統計表（按給藥時機分）結論：給藥時間<30min49例，占80.32%，是主要問題。目標可行性分析12不合格給藥時機例數累計例數百分比累計百分比術前＜30min494980.32%80.32%術前大于1h75611.5%91.82%術中出血量大于1500ml未追加3594.91%96.73%手術超過3h未追加抗菌藥物2613.27%100%表42021年3月手術預防性抗菌藥物使用情況統計表總例數不合格例數合格例數合格率3月份86246272.7%現況調查結論：給藥時間“術前＜30min”為本次課題的癥結13序號不合格項目例數百分比1術前＜30min2080.1%2術前大于1h212.3%3術中出血量大于1500ml未追加13.9%4手術超過3h未追加抗菌藥物13.9%5合計24100%表52021年3月手術室抗菌藥物給藥時間不合格項目統計表

圖32021年3月手術室抗菌藥物給藥時間不合格項目統計餅分圖現況調查縱向比較：我科2020年10月手術室抗菌藥物給藥時間達標率為89.25%，為歷史最好水平！小組經討論，認為可以將癥結問題降低至2020年10月水平，可將合格率提高至：90%目標值測算：75.26%＋（100-75.26%）×80.32%×75%=90.16%14月份總例數不合格例數合格例數合格率9月份1541173.33%10月份2832589.25%11月份4183380.49%12月份37142362.16%2021.1月份44113375%2月份2161571.43%合計1864614075.26%表62020年9月-2021年3月手術室抗菌藥物給藥時間使用情況統計表03設定目標15設定目標經小組成員討論分析決定將醫院要求作為小組目標設定為手術室抗菌藥物給藥時間達標率≥90%課題目標值：16圖1手術室抗菌藥物給藥時間達標率現況值與目標值比較04原因分析17原因分析圖4

術前抗菌藥物給藥時間＜30min的原因分析18確定主要原因通過原因確認，小組找出5個主要原因：1905制定對策20制定對策制定對策表表7對策措施表21序號主要原因對策目標措施負責人完成時間1低年資巡回護士培訓不到位科室加強培訓，提升自身執行力做到人人知曉1.科室培訓落實率100%2.理論考試合格率100%1.科室每半年對低年資巡回護士進行培訓，培訓后進行考核。2.把術前抗生素規范使用具體時機加入到?？菩〗M培訓中XX2020.062手術室沒有按自凈要求管理落實行業標準，制定手術間自凈管理要求手術室自凈管理落實率≥90%1.制訂手術室日常清潔管理制度2.培訓全員遵照執行，并納入科室質控內容XXXX2020.063病房護士不能準確預計手術時間通過修訂巡回護士崗位說明書、工作流程對抗生素給藥時機明確規定抗菌藥物給藥執行率100%1.將有創操作時機規定在抗菌藥物靜點前并納入手術抗菌藥物使用流程。2.對麻醉醫師進行相關培訓，并納入麻醉科日常監管。XXXX×2020.064科室無抗菌藥物優先靜點細化規定通過修訂手術室醫院感染與預防制度細化抗菌藥物給藥時機科室抗菌藥物優先靜點執行率≥90%通過修訂手術室醫院感染預防與控制制度明確優先給予抗菌藥物，落實并納入科室日常質量控制管理。XXXX×2020.045藥品轉運工具不合適申請合適的藥品轉運工具，確保藥物完好藥品轉運完好率100%提交科室質控會由總務護士進行選購申請合適的藥品轉運工具XX××2020.0706對策實施22對策實施一科室加強培訓，提升自身執行力，人人知曉，人人掌握。231、科室每半年進行一次全科培訓，人人掌握。對策實施一科室加強培訓，提升自身執行力，人人知曉，人人掌握。242.把手術室抗菌藥物給藥具體時機加入到?？菩〗M培訓中。術前半小時輸注抗生素（氣管插管后）對策實施二落實行業標準，完善科室感染規范、落實手術室自凈要求251.制定手術室消毒隔離與院感控制制度中華人們共和國衛生行業標準.GB50333-2013,《醫院潔凈手術部建筑技術規范》。行標要求3.圍術期抗菌藥物給藥時機及相關知識進行考核對策實施二落實行業標準，完善科室感染規范、落實手術室自凈要求261.制定手術室消毒隔離與院感控制制度制度落實對策實施二落實行業標準，完善科室感染規范、落實手術室自凈要求272.制定手術室消毒隔離與院感控制制度2020年6月18日全員培訓對策實施二落實行業標準，完善科室感染規范、落實手術室自凈要求表82021年9月手術室抗菌藥物給藥時間統計表合格不合格合計合格率給藥時間＜30min36036100%結論：對策二目標實現！28對策實施三加強巡回護士對手術進展關注，熟悉工作流程崗位職責。1.修定巡回護士崗位說明書29對策實施三加強巡回護士對手術進展關注，熟悉工作流程崗位職責。2.制定巡回護士工作流程，細化給藥時間。30對策實施三加強巡回護士對手術進展關注，熟悉工作流程崗位職責。3.與臨床科室舉辦“醫護手牽手”，加強與外科醫護溝通。31巡回護士關注手術進展，做好手術銜接提前電話通知病房護士對策實施四手術室制定術前抗菌藥物優先靜點規定32對策實施五申請合適藥品轉運工具33表92021年8月手術室帶入藥品完好率統計表合格不合格合計合格率藥品完好率20020100%結論：對策五目標實現！對策實施六術前抗菌藥物執行情況列為科室持續改進質控項目制作查檢表：3407效果檢查35效果檢查手術室抗菌藥物給藥時間例數占比合格8187.23%不合格1212.77%合計93100%表102021年8月93例手術預防性抗菌藥物使用情況統計表圖5

手術室抗菌藥物給藥時間達標率36效果檢查對手術室抗菌藥物給藥時間不合格的12例病例按不合格項目進行分層統計，表11

2020年8月手術室抗菌藥物給藥時間不合格項目統計表圖62020年8月手術室抗菌藥物給藥時間不合格項目統計餅分圖結論：2020年8月給藥時機不合格占比降至25%，成為次要問題。37序號不合格項目例數百分比1術前大于1h433%2術前＜30min325%3術中出血量大于1500ml未追加325%4手術超過3h未追加抗菌藥物217%5合計12100%08制定鞏固措施38對制定鞏固措施

1.

2021年8月為本次活動的措施鞏固階段，小組繼續跟蹤調查科室抗菌藥物給藥時間達標率，并與對策實施前后的數據對比，結果見表12、圖5：39月份3月4月5月6月7月8月合格率72.7%69.12%74.21%78.56%84.78%87.23%制表人：XX制圖時間：2021年8月31日

圖52021年1月至2021年8月手術室抗菌藥物給藥時間達標率統計表122021年3月-8月抗菌藥物給藥時間合格率對策實施前對策實施中對策實施后鞏固期制定鞏固措施402.有效措施標準化

為了鞏固成果，小組將有效的措施進行標準化，形成了一系列文件。