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文檔簡介

護士延續注冊申請審核表中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會制

填表說明1．本表供申請護士延續注冊使用。2．用鋼筆或者簽字筆填寫，內容真實，字跡清晰。3．本表的第1、2、3項由申請人填寫，第4項由有關醫療衛生機構填寫，第5項由注冊機關填寫。4．表內的年月日時間，用公歷阿拉伯數字填寫。5．申請人學歷，填寫護理或者助產專業最高學歷。6．申請人健康狀況，填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。7．申請人工作類別，填寫臨床護理、護理行政管理、預防保健或者其他。8．申請人現技術職稱，填寫護士、護師、主管護師、副主任護師、主任護師、未評定。9．使用的照片為近期二寸免冠正面半身照。

護士延續注冊申請審核表填報日期：20××年××月××日1．申請人情況姓名李××性別女民族漢族出生日期19××年××月××日國籍中國身份證號××××××××××××畢業學校××市衛生學校所學專業護理學制三年學歷中專學位健康狀況良好畢業時間20××年××月××日護士執業證書編號××××××××專業學習經歷20××年××月—20××年××月在××學校上學20××年××月—20××年××月在××學校上學20××年××月—20××年××月在××學校上學2．申請人工作單位及工作詳情工作單位名稱天水××醫院單位登記號××××××××××××行政區劃××省(自治區/直轄市)××地區(市)××縣（區）郵政編碼××××××單位電話××××××工作科室內科技術職稱護士工作類別職務參加工作時間20××年××月××日3．申請人簽名李××4．申請人工作單位意見（由工作單位填寫）工作單位意見：同意□√不同意□單位法定代表（授權者）簽字王××單位蓋章填寫日期20××年××月××日5．注冊機關意見（由注冊機關填寫）準予延續注冊□不準予延續注冊□不準予延續注冊理由：注冊機關蓋章

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