艾滋病所致神經系統障礙匯報人：醫學生文獻學習艾滋病所致神經系統障礙艾滋病即獲得性免疫缺陷綜合征（acquiredimmunodeficiencysyndrome，AIDS），是由人類免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus，HIV）感染所致。10%～27%的AIDS患者以神經系統損害為首發癥狀。概述艾滋病所致神經系統障礙病原體是一種有包膜的、含RNA依賴的DNA聚合酶（反轉錄酶）的RNA反轉錄病毒。有兩個亞型：HIV-1能引起免疫缺陷和AIDS，呈世界性分布；HIV-2僅在非洲西部和歐洲的非洲移民及其性伴侶中出現，很少引起免疫缺陷和AIDS。本病的高危人群主要有男男同性戀人群、靜脈注射毒品者、與AIDS患者有性接觸者、多性伴人群、性傳播感染者。病因與發病機制艾滋病所致神經系統障礙?HIV感染后細胞免疫系統缺陷和CNS的直接感染是艾滋病神經系統損害的病因。病毒進入血液后與細胞表面CD4受體結合，破壞CD4+淋巴細胞，引起機體嚴重的細胞免疫缺陷，導致機體對許多機會性致病菌（真菌、病毒、寄生蟲）和某些腫瘤（如卡波西肉瘤和淋巴瘤）的易感性增高，使HIV感染者繼發腦弓形蟲病、新型隱球菌性腦膜炎、系統性淋巴瘤等CNS疾病。HIV病毒也是一種危險的嗜神經病毒，可以透過血-?腦屏障直接進入CNS。病毒損害的途徑包括持續性的胞內感染、免疫介導的間接損傷、由受染單核細胞和巨噬細胞釋放的細胞因子、興奮性毒性氨基酸、胞內鈣超載、自由基、脂質炎性介質（花生四烯酸和血小板活化因子）、HIV基因產物（如包膜糖蛋白gp120）的間接細胞毒性等引起組織的炎癥損害。病因與發病機制艾滋病所致神經系統障礙臨床上依據起病快慢、病程長短、病毒侵及神經系統的部位及是否伴有其他病原體感染大體可將AIDS的神經系統損害分為以下四類：1.?HIV原發性神經系統感染2.?機會性CNS感染3.?繼發性CNS腫瘤4.?繼發性腦卒中臨床表現艾滋病所致神經系統障礙1.?HIV原發性神經系統感染（1）HIV急性原發性神經系統感染：初期可無癥狀，但神經系統表現可為HIV感染的首發癥狀，包括：①急性可逆性腦病：表現為意識模糊、記憶力減退和情感障礙；②急性腦膜炎：表現為發熱、頭痛、頸強直和畏光，可有腦膜刺激征；③單發腦神經炎［如貝爾（Bell）麻痹］、急性上升性或橫貫性脊髓炎、炎癥性神經病［吉蘭-?巴雷（Guillain-Barré）綜合征］。。臨床表現艾滋病所致神經系統障礙1.?HIV原發性神經系統感染（2）HIV慢性原發性神經系統感染：包括：①AIDS癡呆綜合征：是一種隱匿進展的皮質下癡呆。早期出現淡漠、回避社交、性欲降低、思維減慢、注意力不集中和健忘等，可見抑郁或躁狂、運動遲緩、下肢無力、共濟失調，也可出現帕金森綜合征等。晚期出現嚴重癡呆、無動性緘默、運動不能、截癱和尿失禁等。顱腦CT或MRI顯示皮質和基底節萎縮、腦室擴大和白質改變等。②復發性或慢性腦膜炎：表現為慢性頭痛和腦膜刺激征，可伴有腦神經損害，以三叉神經、面神經和聽神經受累最多，CSF呈慢性炎性反應。臨床表現艾滋病所致神經系統障礙1.?HIV原發性神經系統感染（2）HIV慢性原發性神經系統感染：包括：③慢性進展性脊髓病：胸髓后索及側索病變明顯，可見脊髓白質空泡樣變性（空泡樣脊髓病），表現為進行性痙攣性截癱，伴深感覺障礙、感覺性共濟失調和癡呆，多數患者在發病后數周至數月內完全依賴輪椅，少數在數年內呈無痛性進展，頗似亞急性聯合變性。④周圍神經病：可表現遠端對稱性多發性神經病、進行性多發性神經根神經病和神經節神經炎等，其中以多發性神經病最常見。⑤肌病：炎性肌病最為常見，表現為亞急性起病的近端肢體肌無力，肌酸激酶或乳酸脫氫酶增高。臨床表現艾滋病所致神經系統障礙2.?機會性CNS感染

自廣泛應用抗反轉錄病毒藥物以來，AIDS患者各種機會性感染發生率降低，病情減輕。（1）寄生蟲感染：以腦弓形蟲病最多見。腦弓形蟲病是AIDS常見的機會性感染，病情緩慢進展，出現發熱、意識模糊和局灶性或多灶性腦病癥狀和體征，如腦神經麻痹或輕偏癱、癲癇發作、頭痛和腦膜刺激征等。MRI可發現灰白交界和基底節一處或多處大塊病灶，有環形增強；免疫學方法主要檢測血清或組織液等標本中的弓形蟲抗體，可作為弓形蟲病的輔助診斷；確診依賴腦活檢。臨床表現艾滋病所致神經系統障礙2.?機會性CNS感染

自廣泛應用抗反轉錄病毒藥物以來，AIDS患者各種機會性感染發生率降低，病情減輕。（2）真菌感染：以新型隱球菌感染引起腦膜炎最常見。（3）病毒感染：巨細胞病毒、單純皰疹病毒、水痘-?帶狀皰疹病毒等引起腦膜炎、腦炎和脊髓炎，以巨細胞病毒最常見；乳頭多瘤空泡病毒可引起進行性多灶性白質腦病。（4）細菌感染：分枝桿菌、李斯特菌、金黃色葡萄球菌等可引起各種腦膜炎，以結核性腦膜炎較多見。（5）梅毒感染：AIDS患者有梅毒感染增加傾向，根據血清學檢查診斷。臨床表現艾滋病所致神經系統障礙3.?繼發性CNS腫瘤AIDS患者細胞免疫功能被破壞使其對某些腫瘤的易感性增加原發性淋巴瘤是AIDS中最常見的一種腫瘤，發生率為0.6%～5%。卡波西肉瘤罕見。臨床表現艾滋病所致神經系統障礙4.?繼發性腦卒中常見病因如肉芽腫性腦血管炎可引起多發性腦血管閉塞，非細菌性血栓性心內膜炎可繼發腦栓塞，以及血液高凝狀態和原發性血管病凝血功能異常和血小板減少可導致腦出血或蛛網膜下腔出血。臨床表現艾滋病所致神經系統障礙1.?淋巴細胞計數和分類AIDS患者可出現外周血淋巴細胞計數減少、CD4+淋巴細胞減少、CD4+/CD8+比值＜1.0。2.?HIV抗體檢測多采用ELISA進行HIV抗體初篩，用蛋白質印跡法（Westernblotting）進行確證試驗。3.?腦脊液檢查多呈非特異性炎性反應，細胞數和蛋白含量輕、中度增高。有些病例進行腦脊液HIV抗體檢測可發現陽性，有助于CNS艾滋病的確診。輔助檢查艾滋病所致神經系統障礙4.?機會性感染病原的檢查AIDS患者多有不同程度的機會感染，可根據其臨床表現和影像學表現選擇相應的病原檢查。5.?影像學檢查顱腦CT或MRI可見非特異性腦萎縮、腦室擴大，部分有白質病變。另外，對于繼發性感染或腫瘤的診斷有一定的參考價值。輔助檢查艾滋病所致神經系統障礙1.?艾滋病神經綜合征的診斷AIDS的神經系統損害的診斷依據：①高危人群出現HIV感染的中樞神經系統表現、機會感染、腫瘤及卒中等臨床表現；②CD4+淋巴細胞亞群絕對值減少，CD4+/CD8+比例下降；③ELISA及蛋白質印跡法檢查HIV抗體陽性。診斷與鑒別診斷艾滋病所致神經系統障礙2.?鑒別診斷AIDS的神經系統損害復雜多樣，須與如下疾病相鑒別：其他原因引起的獲得性免疫缺陷病，如長期使用糖皮質激素或免疫抑制劑引起的免疫缺陷病、血液或組織細胞惡性腫瘤等；其他病原微生物引發的腦膜炎、腦炎，各種亞急性進展的癡呆綜合征、脊髓亞急性聯合變性，其他原因導致的周圍神經病和肌病。診斷與鑒別診斷艾滋病所致神經系統障礙本病治療原則是積極抗HIV治療、增強免疫功能和處理機會性感染及腫瘤等導致的神經系統并發癥。1.?抗HIV治療2.?增強免疫功能3.?治療機會性感染4.?腫瘤的治療治療艾滋病所致神經系統障礙1.?抗HIV治療目前臨床常用的抗HIV藥物包括：①核苷反轉錄酶抑制劑：齊多夫定、拉米夫定、替諾福韋等；②非核苷反轉錄酶抑制劑：奈韋拉平、依曲韋林等；③蛋白酶抑制劑：洛匹那韋、達蘆那韋等；④整合酶抑制劑：拉替拉韋、多替拉韋等；⑤融合抑制劑：艾博韋泰。治療艾滋病所致神經系統障礙1.?抗HIV治療一旦確診HIV感染，無論CD4+T淋巴細胞水平高低，均建議立即開始治療。出現下列情況者須加快啟動治療：妊娠、診斷為AIDS、急性機會性感染、CD4+T淋巴細胞計數＜200個?/μL、HIV相關腎臟疾病、急性期感染、合并活動性乙型肝炎病毒（HBV）或丙型肝炎病毒（HCV）感染。目前主張用高效抗反轉錄病毒療法治療，采用“雞尾酒療法”，各類藥物通過不同的組合以增強療效，抗HIV須終身治療。如患者存在嚴重的機會性感染或處于慢性疾病急性發作期，應在病情控制穩定后開始治療。治療艾滋病所致神經系統障礙2.?增強免疫功能主要是進行免疫重建。3.?治療機會性感染針對腦弓形蟲病用乙胺嘧啶和磺胺嘧啶單純皰疹病毒感染用阿昔洛韋真菌感染用兩性霉素B等巨細胞病毒所致神經根病的進行性疼痛可用更昔洛韋及三環類抗抑郁藥（如阿米替林等）治療。治療艾滋