甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER專業合同封面RESUME甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER專業合同封面RESUMEPERSONAL

2024工傷糾紛調解完成合同樣本一本合同目錄一覽1.工傷糾紛調解完成合同1.1甲方（受傷職工）基本信息1.2乙方（用人單位）基本信息1.3調解委員會基本信息1.4調解申請1.5調解協議內容1.6賠償金額及支付方式1.7調解效力1.8保密條款1.9違約責任1.10爭議解決方式1.11合同的生效、變更和解除1.12合同的履行期限1.13合同的管轄和法律適用1.14雙方簽字蓋章第一部分：合同如下：1.工傷糾紛調解完成合同1.1甲方（受傷職工）基本信息1.1.1姓名：1.1.2性別：男1.1.3年齡：30歲1.1.4身份證號碼：110105199002071.1.5家庭住址：北京市海淀區xxxxxxxx1.1.6聯系電話：13856781.2乙方（用人單位）基本信息1.2.1單位名稱：北京xxxx科技有限公司1.2.2單位地址：北京市朝陽區xxxxxxxx1.2.3單位法人：1.2.4聯系電話：139876543211.3調解委員會基本信息1.3.1委員會名稱：北京市xxxx調解委員會1.3.2委員會地址：北京市西城區xxxxxxxx1.3.3委員會負責人：1.3.4聯系電話：137098765431.4調解申請1.4.1甲方因在工作時間、工作地點發生工傷，導致人身損害，要求乙方給予賠償。1.4.2甲方已向乙方提出書面賠償要求，乙方未能在規定時間內給予答復。1.4.3甲方為維護自身合法權益，向調解委員會提出調解申請。1.5調解協議內容1.5.1乙方向甲方一次性支付人民幣X元，作為對甲方受傷期間的醫療費、誤工費、護理費、交通費等各項費用及精神損失的賠償。1.5.2乙方應在調解協議簽訂之日起個工作日內，將賠償款項支付至甲方指定的銀行賬戶。1.5.3乙方承諾在支付賠償款項后，不再就此事向甲方提出任何形式的索賠。1.5.4甲方承諾在收到賠償款項后，不再就此事向乙方提出任何形式的索賠。1.6賠償金額及支付方式1.6.1賠償金額：人民幣X元整。1.6.2支付方式：銀行轉賬。1.6.3乙方應按照甲方提供的銀行賬戶信息，將賠償款項支付至甲方賬戶。1.7調解效力1.7.1本調解協議自雙方簽字蓋章之日起生效。1.7.2本調解協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。1.7.3本調解協議經調解委員會見證，并由雙方簽字蓋章后生效。1.8保密條款1.8.1甲乙雙方應對本調解協議的內容和簽訂過程予以保密，不得向第三方泄露。1.8.2違反本保密條款的一方，應承擔相應的法律責任。1.9違約責任1.9.1乙方未按照調解協議約定支付賠償款項的，應向甲方支付遲延履行違約金，違約金金額為賠償款項的千分之五。1.9.2甲方未按照調解協議約定接受賠償款項的，應向乙方支付遲延履行違約金，違約金金額為賠償款項的千分之五。1.10爭議解決方式1.10.1凡因本調解協議引起的或與本調解協議有關的任何爭議，應通過友好協商解決。1.10.2若協商不成，任何一方均有權向調解委員會所在地的人民法院提起訴訟。1.11合同的生效、變更和解除1.11.1本調解協議自雙方簽字蓋章之日起生效。1.11.2本調解協議的變更和解除，應經甲乙雙方協商一致，并書面確認。1.11.3本調解協議的失效，不影響雙方在其他法律關系中的權利和義務。1.12合同的履行期限1.12.1乙方應按照本調解協議約定的期限，支付賠償款項。1.12.2甲方應按照本調解協議約定的期限，接受賠償款項。1.13合同的管轄和法律適用1.13.1本調解協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律2.工傷糾紛調解完成合同2.1甲方（受傷職工）基本信息2.1.1姓名：2.1.2性別：男2.1.3年齡：30歲2.1.4身份證號碼：110105199002072.1.5家庭住址：北京市海淀區xxxxxxxx2.1.6聯系電話：13856782.2乙方（用人單位）基本信息2.2.1單位名稱：北京xxxx科技有限公司2.2.2單位地址：北京市朝陽區xxxxxxxx2.2.3單位法人：2.2.4聯系電話：139876543212.3調解委員會基本信息2.3.1委員會名稱：北京市xxxx調解委員會2.3.2委員會地址：北京市西城區xxxxxxxx2.3.3委員會負責人：2.3.4聯系電話：137098765432.4調解申請2.4.1甲方因在工作時間、工作地點發生工傷，導致人身損害，要求乙方給予賠償。2.4.2甲方已向乙方提出書面賠償要求，乙方未能在規定時間內給予答復。2.4.3甲方為維護自身合法權益，向調解委員會提出調解申請。2.5調解協議內容2.5.1乙方向甲方一次性支付人民幣X元，作為對甲方受傷期間的醫療費、誤工費、護理費、交通費等各項費用及精神損失的賠償。2.5.2乙方應在調解協議簽訂之日起個工作日內，將賠償款項支付至甲方指定的銀行賬戶。2.5.3乙方承諾在支付賠償款項后，不再就此事向甲方提出任何形式的索賠。2.5.4甲方承諾在收到賠償款項后，不再就此事向乙方提出任何形式的索賠。2.6賠償金額及支付方式2.6.1賠償金額：人民幣X元整。2.6.2支付方式：銀行轉賬。2.6.3乙方應按照甲方提供的銀行賬戶信息，將賠償款項支付至甲方賬戶。2.7調解效力2.7.1本調解協議自雙方簽字蓋章之日起生效。2.7.2本調解協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。2.7.3本調解協議經調解委員會見證，并由雙方簽字蓋章后生效。2.8保密條款2.8.1甲乙雙方應對本調解協議的內容和簽訂過程予以保密，不得向第三方泄露。2.8.2違反本保密條款的一方，應承擔相應的法律責任。2.9違約責任2.9.1乙方未按照調解協議約定支付賠償款項的，應向甲方支付遲延履行違約金，違約金金額為賠償款項的千分之五。2.9.2甲方未按照調解協議約定接受賠償款項的，應向乙方支付遲延履行違約金，違約金金額為賠償款項的千分之五。2.10爭議解決方式2.10.1凡因本調解協議引起的或與本調解協議有關的任何爭議，應通過友好協商解決。2.10.2若協商不成，任何一方均有權向調解委員會所在地的人民法院提起訴訟。2.11合同的生效、變更和解除2.11.1本調解協議自雙方簽字蓋章之日起生效。2.11.2本調解協議的變更和解除，應經甲乙雙方協商一致，并書面確認。2.11.3本調解協議的失效，不影響雙方在其他法律關系中的權利和義務。2.12合同的履行期限2.12.1乙方應按照本調解協議約定的期限，支付賠償款項。2.12.2甲方應按照本調解協議約定的期限，接受賠償款項。2.13合同的管轄和法律適用2.13.1本調解協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。第二部分：其他補充性說明和解釋說明一：附件列表：附件一：甲方（受傷職工）身份證明文件附件二：乙方（用人單位）營業執照副本附件三：調解委員會授權委托書附件四：工傷認定決定書附件五：醫療費用清單附件六：誤工費用計算明細附件七：護理費用計算明細附件八：交通費用計算明細附件九：精神損失賠償計算明細附件十：銀行轉賬授權書附件詳細要求和說明：附件一：甲方（受傷職工）身份證明文件要求：提供身份證復印件一份，須清晰可辨。說明：用于證明甲方身份，確認甲方為合同主體。附件二：乙方（用人單位）營業執照副本要求：提供營業執照副本復印件一份，須清晰可辨。說明：用于證明乙方合法經營資格，確認乙方為合同主體。附件三：調解委員會授權委托書要求：提供調解委員會出具的授權委托書原件一份。說明：用于證明調解委員會有權對工傷糾紛進行調解。附件四：工傷認定決定書要求：提供工傷認定決定書原件一份，須由相關部門出具。說明：用于證明甲方確屬工傷，作為調解協議的依據。附件五：醫療費用清單要求：提供醫療費用清單原件一份，須由醫療機構出具。說明：用于詳細列出甲方受傷期間的醫療費用支出。附件六：誤工費用計算明細要求：提供誤工費用計算明細原件一份，須明確計算方法及金額。說明：用于計算甲方因工傷導致的誤工損失。附件七：護理費用計算明細要求：提供護理費用計算明細原件一份，須明確計算方法及金額。說明：用于計算甲方因工傷所需的護理費用。附件八：交通費用計算明細要求：提供交通費用計算明細原件一份，須明確計算方法及金額。說明：用于計算甲方因工傷產生的交通費用。附件九：精神損失賠償計算明細要求：提供精神損失賠償計算明細原件一份，須明確計算方法及金額。說明：用于計算甲方因工傷造成的精神損失賠償。附件十：銀行轉賬授權書要求：提供銀行轉賬授權書原件一份，須由甲方簽字確認。說明：用于授權乙方將賠償款項直接轉賬至甲方指定的銀行賬戶。說明二：違約行為及責任認定：違約行為：1.乙方未按照調解協議約定支付賠償款項。2.甲方未按照調解協議約定接受賠償款項。3.甲乙雙方未按照調解協議約定的保密義務予以履行。責任認定標準：1.乙方未按照調解協議約定支付賠償款項的，應向甲方支付遲延履行違約金，違約金金額為賠償款項的千分之五。2.甲方未按照調解協議約定接受賠償款項的，應向乙方支付遲延履行違約金，違約金金額為賠償款項的千分之五。3.甲乙雙方違反保密義務的，應承擔相應的法律責任。示例說明：示例一：若乙方在調解協議簽訂之日起15日內未支付賠償款項，則構成違約。乙方應向甲方支付違約金，計算方式為賠償款項的千分之五。示例二：若甲方在收到賠償款項后，未經乙方同意，向第三方泄露調解協議內容，則構成違約。甲方應向乙方支付違約金，計算方式為賠償款項的千