氣管切開術(shù)相關(guān)知識目錄一.概述二.定義三.呼吸困難的分級四.氣管切開的目的五.氣管切開的適應(yīng)癥六.氣管切開的禁忌癥七.氣管切開的優(yōu)點八.氣管切開的缺點九.氣管切開的時機十.氣管切開的方式十一.氣管切開的流程十二.氣管切開的并發(fā)癥十三.氣管切開脫管的處理十四.氣管切開拔管的指征十五.氣管切開的注意事項概述氣管切開術(shù)是臨床工作中常見的一種用于急危重癥手術(shù)，用于通氣不足或者呼吸困難的治療措施。定義氣管切開(tracheotomy)指的是開放氣管前壁以便建立氣道的手術(shù)方式。當患者能夠通過無阻塞的上部氣道進行呼吸時這種手術(shù)方式通常是暫時性且可逆的治療方法。呼吸困難的分級對于呼吸困難程度分級另外一個判斷標準是一個改良版的英國的呼吸問卷，也叫mMRC評分，其實它是分五級，0級、Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級。0級：就是在只有劇烈的活動時才會出現(xiàn)呼吸困難。Ⅰ級：是在平地快走，或者爬坡時出現(xiàn)氣短，呼吸困難。Ⅱ級：就是因為氣短，在行走時比同齡人要慢，或者是在行走的過程中需要停下來休息。Ⅲ級：是患者在平地行走一百米的時候，需要停下來休息。Ⅳ級：是患者因為嚴重的呼吸困難，很難離開屋子或者是在穿脫衣服，這樣一個小的日常動作，就會招致呼吸困難。氣管切開的目的1、預防和解除呼吸道梗阻，保證呼吸道的通暢。2、對于意識不清、尤其昏迷的病人可預防嘔吐物和口鼻腔分泌物的誤吸入肺。3、便于呼吸道分泌物的吸引，預防肺部感染。4、為機械通氣提供一封閉的通道。5、咽喉部手術(shù)時為保持呼吸道通暢也常行預防性氣管切開。氣管切開的適應(yīng)癥1、喉或喉以上呼吸道梗阻者，如喉、頸部及頜面部手術(shù)的患者。2、呼吸功能不全的危重患者，特別是嚴重的進行性阻塞性呼吸困難而病因難以解除，需長時間呼吸機輔助呼吸者。3、氣管插管留置時間>72h，仍需要呼吸機支持者。4、痰多而不能有效排痰且出現(xiàn)缺氧癥狀，短期內(nèi)無法糾正者。氣管切開的適應(yīng)癥5、不能滿足機體的通氣和氧供的需要、嚴重酸中毒、極度消瘦、惡病質(zhì)狀態(tài)、呼吸肌無力者。6、患者自助呼吸突然停止或呼吸微弱、意識障礙、血流動力學不穩(wěn)定。7、不能自主清除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)容物返流或出血隨時有誤吸者。8、急性呼吸衰竭;中樞性或周圍性呼吸衰竭。氣管切開的禁忌癥1、沒有絕對禁忌癥。2、相對禁忌（評估風險與收益）。3、凝血功能明顯異常。4、全身情況嚴重衰竭。5、氣管畸形、管腔狹窄、頸前腫物等。氣管切開的優(yōu)點1、易于固定且較安全。2、多能耐受，適于長期需要人工氣道的病人。3、易于口腔護理。4、病人可經(jīng)口進食。5、導管較短，管腔較大，易于吸痰。6、解剖死腔相對減小，氣道阻力小。7、易于鼻咽部分泌物的引流。氣管切開的缺點1、操作復雜,創(chuàng)傷較大。2、局部傷口需特殊護理。3、痊愈后頸部留有瘢痕。4、并發(fā)癥較多。5、出血、皮下氣腫或縱膈氣腫。6、氣胸、切口感染。7、不能多次重復進行。氣管切開的時機1、急救時氣管切開時機：如果預測患者因氣道原因即將面臨死亡時，通常需要行緊急環(huán)甲膜切開。如果無條件實施氣管插管或環(huán)甲膜切開術(shù)，則需要考慮床旁緊急氣管切開。急救時氣管切開并發(fā)癥高達21%。氣管切開的時機2、緊急氣管切開時機：患者因吸氣性呼吸困難需要及時外科干預，這時操作最好在具有良好搶救設(shè)施的科室進行，如加強醫(yī)療病房或手術(shù)室。患者通常是清醒狀態(tài)，采用局部麻醉，這些條件能使手術(shù)更加從容安全。氣管切開的時機3、擇期氣管切開時機：多數(shù)需要擇期氣管切開的患者已經(jīng)有氣管導管等人工氣道，這些患者需要延長人工氣道建立時間；另外一些頭或頸部大型手術(shù)，手術(shù)中、手術(shù)后為了加強氣道管理，也可以考慮擇期氣管切開。氣管切開的方式1、開放性氣管切開術(shù)（opentracheostomy，OT)2、經(jīng)皮氣管切開術(shù)（percutaneousdilatationaltracheostomy，PDT)3、環(huán)甲膜氣管切開術(shù)（Cyclophatedtracheotomy）氣管切開的流程術(shù)前準備：1、進行有效的溝通簽字，簽署手術(shù)知情同意書。2、喉氣管的位置、有無影響氣管切開的腫塊，如甲狀腺腫大、腫瘤等。3、兒童或嚴重呼吸道阻塞者，可預先插入麻醉插管或氣管鏡。4、選擇合適的氣管套管。氣管切開的并發(fā)癥1、氣腫皮下氣腫為術(shù)后最常見的并發(fā)癥，與氣管前軟組織分離過多，氣管切口外短內(nèi)長或皮膚切口縫合過緊有關(guān)。自氣管套管周圍逸處的氣體可沿切口進入皮下組織間隙，沿皮下組織蔓延，氣腫可達頭面、胸腹，但一般多限于頸部，多于數(shù)日后自行吸收，不需作特殊處理?？v隔氣腫是手術(shù)中過多分離氣管前筋膜，氣體沿氣管前筋膜進入縱隔，形成縱隔氣腫。對縱隔積氣較多者，可于胸骨上方沿氣管壁向下分離，使空氣向上逸處。氣胸是最嚴重的，是在暴露氣管時，向下分離過多、過深，損傷胸膜引起。右側(cè)胸膜頂位置較高，兒童尤甚，故損傷機會較左側(cè)多。氣管切開的并發(fā)癥2、出血（1）原發(fā)性出血：較常見，為術(shù)中止血不完善或術(shù)后病人劇烈咳嗽，靜脈壓升高使已封閉的小血管再度擴張出血。（2）繼發(fā)性出血：較少見。其原因為，傷口感染擴散至頸深部而致大血管糜爛;個別病人頸胸部血管畸形，手術(shù)容易傷及；用人工呼吸機時間較長患者，套管氣囊長時間壓迫氣管壁，造成氣管壁壞死，感染，并累及頸部血管；氣管切口過低，偏斜或套管不合適，長期刺激血管等。氣管切開的并發(fā)癥3、感染手術(shù)切口感染主要原因是痰液污染，其次是手術(shù)消毒不嚴，機體抵抗力下降。切口感染最大的危險是大量細菌自感染傷口入侵肺部引起下呼吸道感染，尤其是綠膿桿菌，金黃色葡萄球菌，霉菌或其它耐藥菌可能導致嚴重肺炎，造成死亡。肺部感染也可以來自病室空氣，患者自身其他部位感染灶引起的交叉感染，或由于護理中帶來的交叉感染，老年及昏迷病人抵抗力低而引起的感染。氣管切開的并發(fā)癥4、脫管套管過短或系帶過松及病人劇烈咳嗽、掙扎，自行拔管均可造成氣管套管全部或部分脫出于氣管。因套管末端可仍在頸前軟組織內(nèi)，易被誤認為仍在氣管內(nèi)。脫管后可引起患者呼吸困難加重及皮下氣腫、氣胸及縱隔氣腫等嚴重并發(fā)癥。氣管切開的并發(fā)癥5、狹窄（1）食管狹窄：由于手術(shù)不慎損傷食管前臂，特別是咳嗽時，食管前臂容易突向氣管腔內(nèi)，手術(shù)人員容易將氣管切開，或因拉勾將氣管拉向一側(cè)，露出食管，誤將食管切開，此時應(yīng)該立即進行縫合處理，可能回發(fā)生食管狹窄。（2）氣管狹窄：術(shù)后感染，肉芽組織增生，瘢痕組織的生成均可造成氣管狹窄。（3）喉部狹窄：術(shù)中誤將環(huán)狀軟骨、第一氣管切開，術(shù)后感染會引起軟骨潰爛、壞死，造成瘢痕組織增生引起狹窄。氣管切開的并發(fā)癥6、氣管食管瘺臨床中比較少見，主要是由于吸痰不當造成（氣囊壓迫氣管），或者由于喉部原因?qū)е碌暮粑щy，由于氣囊為負壓狀態(tài)，氣管后壁及食管前臂向氣管腔內(nèi)突出，切開氣管前臂也可以損傷到后壁，表現(xiàn)為進食嗆咳，氣管套管內(nèi)咳出食物。氣管切開的并發(fā)癥7、呼吸驟停長期呼吸道梗阻及極度呼吸困難者的肺泡和血液中的二氧化碳含量升高，血液中碳酸濃度升高。當氣管切開后，吸進大量空氣或高濃度氧，血氧含量增加，血二氧化碳濃度驟減，呼吸中樞缺乏二氧化碳的刺激，可導致呼吸驟停。氣管切開的并發(fā)癥8、拔管困難手術(shù)時，若切開部位較高，損傷環(huán)狀軟骨，術(shù)后可引起聲門下狹窄。氣管切口太小，置入氣管套管時將管壁壓入氣管；術(shù)后感染，肉芽組織增生可造成氣管狹窄，均造成拔管困難。此外，插入的氣管套管型號偏大，也不能順利拔管。個別帶管時間長的患者，害怕拔管后出現(xiàn)呼吸困難，堵管時自覺呼吸不暢，應(yīng)逐步更換小號套管，至堵管后無呼吸困難，再行拔管。氣管切開的并發(fā)癥9、其他（1）急性肺水腫：多發(fā)生于有嚴重或長期呼吸困難者，當氣管切開后肺內(nèi)壓驟減，肺泡內(nèi)毛細血管壁兩側(cè)壓力平衡失調(diào)，血管通透性增加，液體大量自血管內(nèi)滲出至間葉組織及肺泡內(nèi)，導致肺水腫。（2）窒息：氣管食管瘺病人，鼻飼過多、過快，使胃內(nèi)容物返流，經(jīng)瘺口進入氣管，發(fā)生窒息。氣管切開脫管的處理1、迅速取出套管，安上同號管芯，重新插入套管。2、重新插管失敗，應(yīng)用止血鉗直接插入氣管撐開，再重新插入套管。3、如上述方法失敗，重新打開切口，尋找氣管切開口，然后插管。氣管切開拔管的指征1、拔管：所有需要插管的指征消除，即氣管分泌物明顯減少，患者意識恢復，自主呼吸恢復良好，吞咽、咳嗽反射良好，雙肺呼吸音正常，呼吸頻率成人14?20次/分，通氣量恢復到正常水平，脫離吸氧后無明顯缺氧現(xiàn)象，PaO2正常。2、間歇指令通氣的頻率<10次分，壓力型呼吸機的氣道峰壓<18mmHg，吸30%氧時血氣基本正常，潮氣量大于300ml，呼吸頻率小于30/min。3、意識恢復，可合作保護氣道；肌力完全恢復。呼喚患者有睜眼、抬眉、