急性上消化道出血護理本次疑難病例討論目的：

1、消化道出血患者的體液不足的判斷。2、失血性休克的補液。病例回顧

Part1基本資料

姓名：駱平勛性別：女年齡：62歲籍貫：重慶市萬州民族：漢族職業：農民婚姻：已婚文化程度：小學入院時間：2016-9-517:13病例回顧

Part2查體生命體征：T：36.5℃P：85次/分R:19次/分BP:80/45mmHgCVP:5cmH2O一般情況：意識模糊，急性面容，貧血貌皮膚黏膜：口唇、甲床及結膜蒼白腹部視診：腹部稍膨隆腹部觸診：腹軟，上腹壓痛，無反跳痛及肌緊張腹部叩診：移動性濁音陰性腹部聽診：腸鳴音正常3-5次/分病例回顧

Part3主訴嘔血1小時Part4輔助檢查血常規：紅細胞2.14X1012/L血紅蛋白56g/L血小板58X109/L

血氨:57.5umol/LCT:考慮肝硬化、門靜脈高壓：脾大、食管下段胃底靜脈曲張正常值病例回顧Part5入院診斷及相關治療入院診斷：急性上消化道出血；失血性休克；肝硬化。相關診療計劃：重癥監護，特急護理，禁食，吸氧，心電監護，留置尿管、深靜脈置管，給予抑酸、止血、輸血等對癥支持治療，待病情平穩后進一步完善相關檢查進一步治療。藥物治療：靜脈用維生素K1，白眉蛇毒血凝酶，奧曲肽止血；門冬氨酸鳥氨酸保肝；蘭索拉唑抑酸；輸血，復方氯化鈉，琥珀酰明膠，等維持血容量及水電解質平衡。收縮壓<90mmHg提示出血量500～1000ml;民族：漢族職業：農民今日轉肝膽外科繼續治療。血紅蛋白>100g/L可不必輸血；血紅蛋白>100g/L可不必輸血；9月7日，患者神志清楚，未再嘔血，心慌、頭暈癥狀較前好轉，面色口唇稍蒼白，腹軟，上腹無壓痛，無反跳痛及肌緊張，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。一次出血量＜500ml時，機體可自我代償，不必輸血；休克，周圍循環衰竭提示出血量>1500ml.收縮壓<90mmHg提示出血量500～1000ml;補液的實施

輸血時限血紅蛋白不降低提示出血量<500ml；5、清理呼吸道無效：與無力咳嗽，呼吸道痙攣有關。措施：做好心理護理，盡量滿足患者的需求。無癥狀，或輕微頭暈、口渴提示出血量<500ml；血紅蛋白>100g/L可不必輸血；入院時間：2016-9-517:13休克，周圍循環衰竭提示出血量>1500ml.5、清理呼吸道無效：與無力咳嗽，呼吸道痙攣有關。5嚴重休克（失血30%～50%）休克，周圍循環衰竭提示出血量>1500ml.5℃P：85次/分R:19次/分BP:80/45mmHgCVP:5cmH2O1、糞便隱血實驗陽性提示每日出血量>5ml；患者入院前1小時出現嘔吐，為鮮紅色血液伴胃內容物，量大，約1500ml，不伴血凝塊，伴有惡心、嘔吐、頭暈、乏力，伴有上腹隱痛不適，急診科以“消化道出血”收入我科。腹部觸診：腹軟，上腹壓痛，無反跳痛及肌緊張（1）在取血和輸血過程中，要嚴格執行無菌操作及查對制度。Part4輔助檢查血紅蛋白>100g/L可不必輸血；皮膚黏膜：口唇、甲床及結膜蒼白入我科后予以止血、補液等對癥處理。病例回顧

Part6病史

既往史：既往胃病史數年，肝硬化診斷明確個人史：無吸煙飲酒

婚育史：已婚家族史：無特殊

過敏史：否認病例回顧

現病史：

患者入院前1小時出現嘔吐，為鮮紅色血液伴胃內容物，量大，約1500ml，不伴血凝塊，伴有惡心、嘔吐、頭暈、乏力，伴有上腹隱痛不適，急診科以“消化道出血”收入我科。入我科后予以止血、補液等對癥處理。9月5日，患者夜間嘔吐鮮紅色血液約240ml,伴少量凝血塊，伴心慌頭暈不適，上腹部隱痛，解黑色大便1次，期間共輸注懸浮紅細胞6U。9月6日，查體：T37.2℃P69次/分R18次/分BP95/51mmHg,患者意識呈嗜睡狀，眼瞼、口唇，面色仍蒼白，較前稍好轉，腹軟，上腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音減弱，未再嘔血。

病例回顧

9月7日，患者神志清楚，未再嘔血，心慌、頭暈癥狀較前好轉，面色口唇稍蒼白，腹軟，上腹無壓痛，無反跳痛及肌緊張，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。復查血常規：血紅蛋白：80g/L，紅細胞計數：2.14X1012/L。今日轉肝膽外科繼續治療。護理診斷及措施1、體液不足：與嘔血引起體液丟失過多，體液攝入不足有關。措施：快速補液，嚴密監測生命體征，準確記錄出入量。2、活動無耐力：與血容量減少有關。措施：提供舒適環境，注意保暖。3、焦慮：與環境陌生，健康受到威脅，擔心疾病后果有關。措施：做好心理護理，盡量滿足患者的需求。4、潛在并發癥：窒息。護理診斷及措施措施：嘔吐時采取側臥位或仰臥位臉側向一邊，床旁備搶救器械，如負壓吸引，氣管切開包等。5、清理呼吸道無效：與無力咳嗽，呼吸道痙攣有關。措施：取半臥位或坐位，指導有效咳嗽，遵醫囑予以霧化，必要時人工吸引清理呼吸道。6、知識缺乏：患者缺乏合理飲食、有規律生活及服藥、手術等知識。措施：解釋疾病有關危險因素；針對疾病程度，建議合理飲食；指導患者活動與休息。疑難討論

體液不足2℃P69次/分R18次/分BP95/51mmHg,患者意識呈嗜睡狀，眼瞼、口唇，面色仍蒼白，較前稍好轉，腹軟，上腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音減弱，未再嘔血。脈搏>120次/分提示出血量1000～1500mlPart5入院診斷及相關治療血紅蛋白70～100g/L可根據患者的代償能力、一般情況和其他器官功能決定是否輸血；＞1.藥物治療：靜脈用維生素K1，白眉蛇毒血凝酶，奧曲肽止血；40%以上失血量：迅速輸注晶體液、膠體液和紅細胞制劑，適當選用濃縮血小板或冷沉淀措施：做好心理護理，盡量滿足患者的需求。腹部觸診：腹軟，上腹壓痛，無反跳痛及肌緊張措施：做好心理護理，盡量滿足患者的需求。5，提示失血量約1500ml，休克指數＝2，提示失血量約為2000ml.5嚴重休克（失血30%～50%）失血量在500ml～800ml時，需要立即輸血，一般首選晶體溶液、膠體溶液或少量血漿增量劑輸注；血紅蛋白>100g/L可不必輸血；入院時間：2016-9-517:13如何判斷患者體液不足？癥狀體征臨床指標癥狀體征1、嘔血和黑便嘔血提示胃內積血達250～300ml黑便提示出血量在50～70ml柏油樣便提示出血量約為500～1000ml2、癥狀無癥狀，或輕微頭暈、口渴提示出血量<500ml；

頭暈、心悸、乏力、煩躁不安、出冷汗

、暈厥

提示出血量為500～1000ml；休克，周圍循環衰竭提示出血量>1500ml.臨床指標

1、糞便隱血實驗陽性提示每日出血量>5ml；2、血壓血壓正常提示出血量<500ml；收縮壓<90mmHg提示出血量500～1000ml;收縮壓<60～80mmHg提示出血量1000～1500ml（6～8h）3、脈搏脈搏正常提示出血量<500ml；脈搏<100次/分提示出血量500～1000ml;脈搏>120次/分提示出血量1000～1500ml

客觀指標

4、休克指數（=脈率/收縮壓）

＞1.0休克＞1.5嚴重休克（失血30%～50%）

＞2.0重度休克（失血＞50%）休克指數：正常為0.54；休克指數＝1，提示失血量約為1000ml，休克指數＝1.5，提示失血量約1500ml，休克指數＝2，提示失血量約為2000ml.客觀指標

5、血紅蛋白血紅蛋白不降低提示出血量<500ml；血紅蛋白<100g/L提示出血量500～1000ml;血紅蛋白<70g/L提示出血量1000～1500ml客觀指標

6、尿量尿量是反映腎血流灌注情況的重要指標之一。尿量<25ml/h，提示血容量不足。客觀指標

7、中心靜脈壓如何補液？補液原則先鹽后糖先晶后膠先快后慢見尿補鉀及時、快速、足量

補液量=1/2累計損失量

+當天額外損失量

+每日正常需要量

（約2000ml）補液的實施1、建立靜脈通路：兩條以上靜脈輸液通道，2、合理補液：根據心、肺功能、失血、失液量、血壓及CVP值調整輸液量和速度。補液的實施補充血容量10～30分鐘內輸注平衡鹽溶液500～2000ml紅細胞壓積在30%以上，繼續快速輸注，達估計失血量的3倍，而后必須輸注膠體溶液補液的實施20%以下失血量：輸注晶體液，或適量膠體液20%～40%失血量：迅速輸注晶體液、膠體液，然后輸注紅細胞制劑40%以上失血量：迅速輸注晶體液、膠體液和紅細胞制劑，適當選用濃縮血小板或冷沉淀補液的實施輸血的指針：血紅蛋白、失血量血紅蛋白>100g/L可不必輸血；血紅蛋白70～100g/L可根據患者的代償能力、一般情況和其他器官功能決定是否輸血；血紅蛋白<70g/L可輸注濃縮紅細胞。補液的實施一次出血量＜500ml時，機體可自我代償，不必輸血；失血量在500ml～800ml時，需要立即輸血，一般首選晶體溶液、膠體溶液或少量血漿增量劑輸注；失血量＞1000ml時，應及時補充全血或血液成分。值得注意的是，血或血漿不宜用作擴容劑，晶體結合膠體液擴容是治療失血性休克的主要方案。血容量補足之后，輸血目的是提高血液的攜氧能力，此時應首選紅細胞制品。補液的實施

輸血時限

1、全血或紅細胞應該在離開冰箱30分鐘內開始輸注，一袋血必須在4小時內輸注完畢。2、血小板在收到后盡快輸注，1U的單采血小板要在20分鐘內輸完。3、新鮮冰凍血漿和冷沉淀融化后盡快輸注（患者耐受的情況下），一般200ml血漿在20分鐘內輸完，1U冷沉淀在10分鐘內輸完。補液的實施輸血注意事項（1）在取血和輸血過程中，要嚴格執行無菌操作及查對制度。在輸血前，一定要由兩名護士根據需查對的項目再次進行查對，避免差錯事故的