第一章醫院質量手冊范例

0.1醫院質量手冊批準頁

（電子文件編碼：YYFL002）

質量手冊是本院質量管理體系的綱領性文件，是全院各項質量管理工作的基本準則和

指南，全體員工在各項質量管理工作中，必須嚴格按照質量手冊中所闡述的質量體系的要

求和內容執行，為患者提供優質的服務。

為提高醫院質量管理水平，使醫院質量管理與國際標準接軌，本院根據GB/T19001

TS09001-2000質量管理體系一要求，參照GB/T19001TS09004-2000質量管理體系一

業績改進指南，結合本行業的特點編制了醫院的《質量手冊》。

本質量手冊從頒布之日起開始執行。

（本手冊將持續完善修改）

院長：XXX

日期：二零零二年義月義日

0.2管理者代表任命書

（電子文件編碼：YYFL003）

為了貫徹執行GB/T19001—2000《質量管理體系要求》，加強對質量管理體系運行

的領導，特任命XXX為我院的管理者代表。

1、確保質量管理體系的得到建立和保持；

2、向最高管理者報告質量管理體系的業績，包括改進的需求：

3、整個組織內促進患者要求意識的形成；

4、就質量管理體系有關事宜對外聯絡。

院長：XXX

日期：二零零二年X月X日

0.5引用文件、術語及縮寫

（電子文件編碼：YYFL006）

（1）引用文件

①IS09000：2000質量管理體系一基礎知識和術語。

②IS09001：2000質量管理體系一要求。

（2）術語

在本質量手冊現行版本中使用的術語描述如下：

供應商—＞醫院_＞患者

注：①術語中“醫院”相當于標準中使用的術語“組織”。

②術語中“供應商”相當于標準中使用的術語“供方”。

③術語中“患者”相當于標準中使用的術語“顧客”。

（3）縮寫

①IS09000；“IS09001；2000”的簡稱。

②本院：XXX醫院

（4）特別聲明

本手冊參照IS09001：2000質量管理體系一要求內容進行編寫。

1.前言

（電子文件編碼：YYFL007）

1.1醫院簡介（略）

1.2質量手冊的說明

本質量手冊描述了醫院質量管理體系的質量方針、質量目標、組織結構與職責以及

IS09001：2000中本系統條款的規定。本手冊對外用以證實本院有能力穩定地提供滿足患

者要求的醫療服務，對內作為本院質量管理體系的最高文件，通過本體系的有效應用，包

括體系持續改進過程的實施和保證符合顧客與適用的法規要求，實現患者滿意。本手冊將

按有關文件控制規定進行發放、使用、變更的控制。

1.3與其他管理體系的相容性

由于在建立本質量管理體系時，本院同時建立了計算機信息管理系統。因此在建立本

質量管理體系時，盡量考慮了與計算機系統結合，部分工作完成方式、信息的傳遞方式、

記錄的形式等將以計算機媒介形式體現。正常運行中這種融合的程序將逐步加大。

I.4引用標準的說明

本手冊依據IS09001：2000標準要求建立，同時考慮到本院的實際情況，對于標準中

不適用于本系統的部分予以剪裁。

本手朋在格式上采用與IS09001：2000版標準條款對照的格式。

2.本院醫療系統結構與職責

（電子文件編碼：YYFL008）

2.1本院系統結構

?本院質量管理體系組織結構描述如下：

在院長的領導下，醫療系統為醫院組織結構的主系統，醫療系統的最高負責人為院

長。院長主要職責與權限見本手冊2.2職責描述。護理系統為醫療系統的子系統，系統描

述見2.2.7o

?系統機構設置（見系統機構設置圖）

行

政

公室

醫院辦

—

副急診科

科）

政工

院（人事

;

（兒科

內科

總務科

長一

外一科

設備科

—

宣教科

保衛

—

外二科

外三科

醫—

院

院眼科

長

科

耳鼻喉

口腔科

_

醫務科

藥劑科

護理部

管放射科

理感控科

）

理室

科（病

者檢驗

代信息科

）

術室

科（手

表業麻醉

務

副

院供應室

長

門診部

）

療室

科（理

中醫

皮膚科

）

室等

胃鏡

電、

超、心

室（B

物檢

床科

家庭病

各科室

床醫技

門診臨

注射室

室

掛號

圖

構設置

系統機

限

責與權

主要職

2.2

限

責與權

長的職

?院

教

療、

括醫

，包

工作

院的

導醫

面領

、全

政策

方針

黨的

根據

下，

領導

部門

主管

上級

（1）在

。

工作

務等

和總

財務

事、

、人

教育

健康

防、

、預

科研

學、

（2）領導制定本院工作計劃，按期布置、檢查、總結工作，并向領導機關匯報。

（3）負責組織、檢查本院擔負的分級分工醫療工作和地段工作。

（4）教育職工樹立全心全意為人民服務的思想和良好的醫德，改進醫療作風和工作作

風，改善服務態度。督促檢查規章制度和技術操作規程的執行，嚴防差錯事故的發

生。

（5）及時研究處理人民群眾對醫院工作的意見。

（6）負責醫院組織機構、人員職責確定以及資源和人員的調配。

（7）組織、制定并批準本院的質量方針、質量目標。

（8）負責審批質量手冊。

（9）負責對待管理評審。

（10）負責嚴重差錯事故的處理。

?業務副院長的職責與權限

在院長的領導下，分管全院的醫療、護理、醫技等科室的工作。

?行政副院長的職責與權限

在院長領導下，分管醫院的行政、財務、總務、預防保健和社區醫學工作。

?管理者代表職責

（1）負責按IS09001：2000的要求建立和保持質量管理體系。

（2）審核質量手冊和程序文件。

（3）負責系統內部審核。

（4）向院長報告本院質量管理體系的運行狀況和業績，包括改進的需求。

（5）在系統內促進患者要求意識的形成。

（6）負責質量策劃。

?醫院辦公室（人事政工科）工作職責

（1）在主管院長領導下，負責綜合擬定工作計劃規劃，起草工作總結及院長交辦的其

它文件。

（2）負責全院的文秘工作和行政公文的審核、收發、登記、傳遞傳閱、立卷歸案、保

管、利用等工作。

（3）協助院長、副院長處理全院口常院務行政工作。

（4）負責醫院質量管理體系文件的總體控制。

（5）在院長領導下，根據人事工作政策、制度和有關規定，擔負人事工作，包括培訓

和日常管理工作。

?醫務科工作職責范圍

（1）擬定醫療工作計劃和進行醫療工作總結。

（2）協助主管院長對診療工作計劃組織實施和檢查各級醫、技人員執行規章制度，技

術操作規程等工作情況。

（3）教育與組織各級診療人員認真貫徹執行國家政策和法規，提高職業道德水準和服

務質量。

（4）采取奶效措施，防范醫療事故及差錯的發生，對發生的醫療糾紛和醫療差錯、事

故進行調杳、報告和處理。

?護理部分系統結構及工作職責

在主管業務院長的領導下，護理部主任負責護理系統的各項工作。

（1）護理系統機構設置:

業務主管院

門診科護士長—質控護士護士

急診科護士長質控護士護士