充血性心力衰竭診斷一、定義及流行病學(xué)資料CHF概念部位診斷時(shí)限診斷綜合診斷——慢性全心衰、終末期/極限期心衰一、定義及流行病學(xué)資料流行病學(xué)資料CHF是各種心臟病的終末期/極限期表現(xiàn)90年代初患病率1.5%，發(fā)達(dá)國(guó)家1~2%，一旦達(dá)住院標(biāo)準(zhǔn)2~5年生存率直線下降（男25%，女38%）。另一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)CHF男性（存活率年，女性存活率38%），若CHF合并AF、DM、EH則死亡率更高。一、定義及流行病學(xué)資料我國(guó)03年中國(guó)大陸成人調(diào)查CHF發(fā)病率為0.9%。05年全國(guó)HF丹東會(huì)議提出CAHD已成為CHF重要病因，幾乎占CHF半數(shù)。08年調(diào)查有癥狀HF患病率1.3%。二、診斷：（一）目前狀態(tài)，五種分法1、分度：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度重視體征2、NYHA分級(jí)：Ⅰ~Ⅳ級(jí)，只有癥狀（1986）癥狀——心悸、氣促、乏力、胸痛（AP）、頭暈、胸悶3、Killip分級(jí)：五級(jí)分法，90年中期針對(duì)AMI泵衰只有體征Ⅰ級(jí)：僅有PWP↑（＞16mmHg）Ⅱ級(jí)：輕度HF，肺濕羅音面積＜50%Ⅲ級(jí)：重度HF癥，肺濕羅音面積＞50%Ⅳ級(jí)：心源性休克，SBP＜90mmHgⅤ級(jí)：重度休克，急性肺水腫.二、診斷：4、ABCD分級(jí)法：2001年ACC/AHA新的HF治療指南.A級(jí)：無(wú)癥狀，無(wú)體征。B級(jí)：無(wú)癥狀，有體征，相當(dāng)于亞臨床HF。C級(jí)：有癥狀，有體征，明顯或嚴(yán)重HF。D級(jí)：終末期/極限期HF（CHF），需住院或心臟移植。二、診斷：5、亞臨床HF：也稱隱性/無(wú)癥狀性HF主要：LVEF＜50%輔助：LVEDP≥18mmHgRVEDP≥10mmHgPWP≥16mmHg二、診斷：2007年末歐洲HF調(diào)查：71歲/80歲↑兩組老人，UCG改變＞50%，有HF癥/征者占50.5%、40.1%。個(gè)別者LVEF達(dá)30%仍無(wú)癥狀。研究證實(shí)：亞臨床HF已存在N內(nèi)分泌紊亂、心肌重塑，心肌儲(chǔ)備力↓，不祛除病因及藥物干預(yù)，勢(shì)必會(huì)發(fā)展為有癥狀HF。所以,療效,副作用等方面均優(yōu)于ACEI,尤其對(duì)老年患者更宜.②Frank——Starlig定律機(jī)制：心肌力↓→舒壓↑→肌縮↑→達(dá)超值平臺(tái)期或平臺(tái)后期則舒張壓↑而肌力↓→A系灌注↓、V壓↑、心容積↑→心擴(kuò)大。心肌縮力↑AngII↑9、心肌代謝類藥：晚近較多報(bào)道，HF的心臟類似于缺乏能量的發(fā)動(dòng)機(jī)。腎等組織缺血缺02醛固酮↑→Na水潴留05年全國(guó)HF丹東會(huì)議提出CAHD已成為CHF重要病因，幾乎占CHF半數(shù)。Ⅱ級(jí)：輕度HF，肺濕羅音面積＜50%輔助：LVEDP≥18mmHg2、NYHA分級(jí)：Ⅰ~Ⅳ級(jí)，只有癥狀（1986）癥狀——心悸、氣促、乏力、胸痛（AP）、頭暈、胸悶在乏氧缺血的情況下，如何維持心肌的正常工作，要補(bǔ)給特殊能量。應(yīng)承認(rèn)ACEI大樣本EBM比ARB多得多,上兩種藥能否全面代表其類的其他藥?試驗(yàn)還在進(jìn)行!6、AngⅡRA：作用機(jī)制——80年代：非洋地黃正性肌力藥階段6、AngⅡRA：作用機(jī)制——二、診斷：（二）診斷條件：據(jù)癥狀、體征多不難診斷，但必鑒別診斷。晚近重視HF誘因：EH、LVH、DM、MS、HCM、DCM等各種器質(zhì)心臟病；AF、心肌纖維化、心肌硬度↑、老退心、貧血、感染、栓塞、各種應(yīng)激等。1、2DE/TTE：測(cè)EF、A/E峰比值，心型、心搏、心結(jié)構(gòu)、血栓等。二、診斷：（二）診斷條件：2、實(shí)驗(yàn)室診斷：①BNP（B型鈉尿肽）＞80ug/ml有意義，＞160可診斷，達(dá)170~240預(yù)測(cè)死亡敏感性73%，＞400ug/ml預(yù)后極差。②ANP（心房利鈉肽）、IL—6、ET、TNFａ、NE（Ade）……Nt-prBNP（血漿氮末端——前腦鈉肽），顯著增高時(shí)有診斷意義且預(yù)后差，越高越嚴(yán)重。（參考值＜＞umol/L）三、HF發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展：自90年代末HF研究跨世紀(jì)進(jìn)展核心——HF病機(jī)的突破.“從短期的血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制/藥理學(xué)措施，轉(zhuǎn)變?yōu)殚L(zhǎng)期的修復(fù)性策略”——HF根本問(wèn)題是心臟重塑。“從單純血流動(dòng)力學(xué)觀點(diǎn)，轉(zhuǎn)變?yōu)樯窠?jīng)內(nèi)分泌激活機(jī)制”。三、HF發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展：1、既往“血流動(dòng)力學(xué)異常”觀點(diǎn)：①系誘因?qū)е滦募∈湛s乏力。②Frank——Starlig定律機(jī)制：心肌力↓→舒壓↑→肌縮↑→達(dá)超值平臺(tái)期或平臺(tái)后期則舒張壓↑而肌力↓→A系灌注↓、V壓↑、心容積↑→心擴(kuò)大。其特點(diǎn)：中心泵功↓（CO↓、L/REDP↑）、外周阻力↑、終未器官功能異常三、HF發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展：2、現(xiàn)代“神經(jīng)內(nèi)分泌激活”機(jī)制CO↓A灌注↓外周阻力↑RAAS激活兒茶↑（心肌毒性）

心肌縮力↑↓B密度↑

RAAS進(jìn)一步激活介導(dǎo)的腺苷環(huán)化酶活性↓腎等組織缺血缺02醛固酮↑→Na水潴留

AngII↑

心肌及外周組織自/旁分泌↑心肌胚胎型（β型）蛋白增生↓心肌重構(gòu)、凋亡、醛固酮↑（Na水潴留）↓心肌成纖維細(xì)胞增生、TNF—2↑、IL—6↑、NE↑、ET↑

此為CHF新的分子生物學(xué)機(jī)制。四、治療回顧：觀念轉(zhuǎn)變：科學(xué)研究分子學(xué)理論與循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)的實(shí)踐相結(jié)合.說(shuō)明：舒張性HF：心室舒張充盈受限，心肌僵硬度↑，β受體阻滯劑單用者少見(jiàn)，預(yù)后佳，不急處理，但可致收縮HF，收縮性/或兩者均存在——以處理收縮性心衰為原則。四、治療回顧：50年代：?jiǎn)渭儚?qiáng)心階段60年代：強(qiáng)心利尿階段70年代：強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管階段80年代：非洋地黃正性肌力藥階段90年代初期：維護(hù)衰竭心臟階段（ACEI+代謝藥）90年代中期：糾正心肌異常（抑RAAS）階段90年代末期至今：修飾衰竭心肌的基因表達(dá)——分子水平的認(rèn)識(shí)和治療（基因治療起步）介入治療五、新抗HF藥1、ACEI：90年代中期已肯定為抗HF基石，足量使用時(shí)改善重塑非常重要，原為蛇唾液提純，是強(qiáng)而有力的N內(nèi)分泌拮抗劑，使用原則概述。2、利尿劑：30多年來(lái)一直是抗HF、EH的生力軍，多個(gè)大樣本多中心試驗(yàn)已證實(shí)其療效。降前負(fù)荷→CO↑，療效確切。心肌胚胎型（β型）蛋白增生08年調(diào)查有癥狀HF患病率1.2、利尿劑：30多年來(lái)一直是抗HF、EH的生力軍，多個(gè)大樣本多中心試驗(yàn)已證實(shí)其療效。90年代末被稱為HF治療里程碑研究后，βB對(duì)HF治療由禁忌證變?yōu)檫m應(yīng)證。90年代中期：糾正心肌異常（抑RAAS）階段(將原來(lái)的治愈率低,死亡率高的說(shuō)法徹底平反.2007年末歐洲HF調(diào)查：71歲/80歲↑兩組老人，UCG改變＞50%，有HF癥/征者占50.⒊多巴酚丁胺——O2耗↑濃度大→vf,＜5ug/min③ACEI(雷米普利):優(yōu)點(diǎn)—對(duì)HF治療優(yōu),降CHD,MI發(fā)生率,對(duì)DM腎病發(fā)生率下降,降低各事件總死亡率.2、NYHA分級(jí)：Ⅰ~Ⅳ級(jí)，只有癥狀（1986）癥狀——心悸、氣促、乏力、胸痛（AP）、頭暈、胸悶毒副作用——3、毛地黃類：抗HF100多年，歷經(jīng)考驗(yàn)，曾經(jīng)輝煌——衰落——再輝煌.①鈣增敏劑——左西孟旦：改善左/右心室功能、調(diào)節(jié)N激素和免疫激活，不增加心肌損傷，有望成為介入療法的替代治療（希臘雅典發(fā)現(xiàn)）。D級(jí)：終末期/極限期HF（CHF），需住院或心臟移植。減輕癥狀,提高運(yùn)動(dòng)耐力作用進(jìn)一步肯定，90年代末DIG試驗(yàn)，并不增加死亡率。五、新抗HF藥①應(yīng)用范圍：有癥狀者均用，無(wú)浮腫小量（Ⅱ級(jí)以上）I級(jí)者不用，免血容量↓→RAAS激活，HF時(shí)用襻利尿劑（噻嗪類與襻利尿劑對(duì)比），多需與ACEI或β1B/或地高辛合用,不單用.重度HF可速尿ivdrip，1~5mg/min.保鉀利尿劑優(yōu)于補(bǔ)鉀.適用于肥胖,老年或伴EH的HF者。②制劑:螺內(nèi)酯,新提倡為抗心衰藥物……HCT——CR＞290umol/L不用。呋噻米→托拉噻米、美托拉宗2.5mg,tid(T1/2短),不影響腎血流量。只能迅速改善癥狀,不能改善LVH、生存率。五、新抗HF藥3、毛地黃類：抗HF100多年，歷經(jīng)考驗(yàn)，曾經(jīng)輝煌——衰落——再輝煌.抗HF機(jī)制：近代認(rèn)為也屬N內(nèi)分泌拮抗劑。全或無(wú)定律：死亡率高.線性關(guān)系，治愈率↑死亡率↓.近代認(rèn)為,正性肌力雖弱，但不耐藥.是正性肌力藥中唯一使EF保持持續(xù)增加的藥物。減輕癥狀,提高運(yùn)動(dòng)耐力作用進(jìn)一步肯定，90年代末DIG試驗(yàn)，并不增加死亡率。(將原來(lái)的治愈率低,死亡率高的說(shuō)法徹底平反.)五、新抗HF藥HF伴WPW慎或禁用，逆向型AVRT禁用，竇律有癥狀HF亦可用。目前認(rèn)為：無(wú)明顯降死亡率，不提倡早期使用！不能用NYHAI級(jí)者西地蘭與毒K的區(qū)別：左衰用西地蘭，HR↓時(shí)用毒毛。五、新抗HF藥4、螺內(nèi)酯：2001年后ESC證實(shí)該藥應(yīng)對(duì)CHF由Ⅱa類地位提高到I類，N內(nèi)分泌拮抗劑，常規(guī)抗HF用20mgQd，長(zhǎng)期用死亡率↓29%，心源性病死率↓31%,＞40~200mg才利尿，ACEI用后（醛固酮脫逸作用）,所以應(yīng)配用.依普利酮(是選擇性醛固酮受體拮抗劑):治療CHF新選擇,03年10月FDA批準(zhǔn)推薦用于臨床,使CHF死亡率又降低17%,副作用少,長(zhǎng)期用個(gè)別者有K離子↑。減輕癥狀,提高運(yùn)動(dòng)耐力作用進(jìn)一步肯定，90年代末DIG試驗(yàn)，并不增加死亡率。↓⒊多巴酚丁胺——O2耗↑濃度大→vf,＜5ug/min結(jié)論①ACEI與ARB合用不增療效,無(wú)益有害,咳嗽率不減,腎功減退↑,各終點(diǎn)事件發(fā)生率不減,沒(méi)必要合用.2、利尿劑：30多年來(lái)一直是抗HF、EH的生力軍，多個(gè)大樣本多中心試驗(yàn)已證實(shí)其療效。↓心肌及外周組織自/旁分泌↑三、HF發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展：適用于肥胖,老年或伴EH的HF者。50年代：?jiǎn)渭儚?qiáng)心階段心肌縮力↑①BNP（B型鈉尿肽）＞80ug/ml有意義，＞160可診斷，達(dá)170~240預(yù)測(cè)死亡敏感性73%，＞400ug/ml預(yù)后極差。②制劑:螺內(nèi)酯,新提倡為抗心衰藥物……另一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)CHF男性（存活率年，女性存活率38%），若CHF合并AF、DM、EH則死亡率更高。只能迅速改善癥狀,不能改善LVH、生存率。五、新抗HF藥5、βB90年代末被稱為HF治療里程碑研究后，βB對(duì)HF治療由禁忌證變?yōu)檫m應(yīng)證。βB治療HF也像ACEI一樣被重視，尤其對(duì)HR↑、早搏、EH等的HF者首先考慮。有研究證實(shí)：CHD、MI、CHF的Ⅰ或Ⅱ級(jí)預(yù)防中可使猝死率降低41~44%，此點(diǎn)是其它藥不可取代的。在CHF治療中系心臟節(jié)能效應(yīng)，長(zhǎng)期用可使β受體密度上調(diào)。使用中也必須個(gè)體化、首劑效應(yīng)（綜合征）、驟停綜合征。五、新抗HF藥βB副作用……有EBM證實(shí)70歲↑CHF用奈必洛爾安全性好。βB種類制劑：晚近研究提倡選用水脂雙溶，高β1選擇性βB（比索洛爾）蛋白結(jié)合力高者。全面受體阻滯劑：COMET試驗(yàn)證實(shí)Carvedilol對(duì)CHF治療作用好于Metoprolol（主要因ａ、β全面阻斷）新近發(fā)現(xiàn)阿羅洛爾（阿爾馬爾）也較好。五、新抗HF藥6、AngⅡRA：作用機(jī)制——

毒副作用——

臨床試驗(yàn)證實(shí)：對(duì)老年人CHF或EH較好，相對(duì)安全。ACEI與ARB單用哪種好?聯(lián)用是否益處更多?既往小樣本試驗(yàn)多肯定ARB類,認(rèn)為ARB是在終末段阻斷受體達(dá)抗RAAS作用.所以,療效,副作用等方面均優(yōu)于ACEI,尤其對(duì)老年患者更宜.五、新抗HF藥但08年初宣布的ONTARGET研究卻不然,納入25620人,多中心雙盲對(duì)照試驗(yàn),對(duì)ACEI與ARB全面比對(duì).結(jié)論①ACEI與ARB合用不增療效,無(wú)益有害,咳嗽率不減,腎功減退↑,各終點(diǎn)事件發(fā)生率不減,沒(méi)必要合用.②ARB(替米沙坦):優(yōu)點(diǎn)—谷峰比值好,血管水腫少,咳嗽少.缺點(diǎn)—腎功能減退增加,鉀離子升高多,低血壓暈厥↑,增CHD,MI發(fā)生率.五、新抗HF藥③ACEI(雷米普利):優(yōu)點(diǎn)—對(duì)HF治療優(yōu),降CHD,MI發(fā)生率,對(duì)DM腎病發(fā)生率下降,降低各事件總死亡率.所以,ACEI才是阻斷RAAS王者風(fēng)范,只是咳嗽不耐受時(shí),ARB才是最佳選擇.應(yīng)承認(rèn)ACEI大樣本EBM比ARB多得多,上兩種藥能否全面代表其類的其他藥?試驗(yàn)還在進(jìn)行!7、抗尿酸藥：別嘌醇，有幾個(gè)EBM試驗(yàn)證實(shí)對(duì)UA增高的HF，療效顯著，，3/日，3個(gè)月明顯降BNP水平，改善預(yù)后。機(jī)制——

對(duì)運(yùn)動(dòng)耐力改善不顯著。三、HF發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展：05年全國(guó)HF丹東會(huì)議提出CAHD已成為CHF重要病因，幾乎占CHF半數(shù)。↓B密度↑2、NYHA分級(jí)：Ⅰ~Ⅳ級(jí)，只有癥狀（1986）癥狀——心悸、氣促、乏力、胸痛（AP）、頭暈、胸悶3、毛地黃類：抗HF100多年，歷經(jīng)考驗(yàn)，曾經(jīng)輝煌——衰落——再輝煌.心肌縮力↑心肌重構(gòu)、凋亡、醛固酮↑（Na水潴留）作用機(jī)制系其增加肌漿網(wǎng)鈣ATP酶2ａ活性,作用于衰竭心臟的異常鈣循環(huán),起到正性肌力及正性松弛的雙重作用.應(yīng)承認(rèn)ACEI大樣本EBM比ARB多得多,上兩種藥能否全面代表其類的其他藥?試驗(yàn)還在進(jìn)行!CO↓A灌注↓外周阻力↑RAAS激活兒茶↑（心肌毒性）⒉氨茶堿——近期也歸為PDE，三大興奮，免iV……自90年代末HF研究跨世紀(jì)進(jìn)展核心——HF病機(jī)的突破.Ⅲ級(jí)：重度HF癥，肺濕羅音面積＞50%臨床試驗(yàn)證實(shí)：對(duì)老年人CHF或EH較好，相對(duì)安全。減輕癥狀,提高運(yùn)動(dòng)耐力作用進(jìn)一步肯定，90年代末DIG試驗(yàn)，并不增加死亡率。五、新抗HF藥8、腎素抑制劑：阿利吉侖，通過(guò)抑制腎素分泌來(lái)拮抗RAAS激活。不僅抗EH，對(duì)改善HF也有良好作用。9、心肌代謝類藥：晚近較多報(bào)道，HF的心臟類似于缺乏能量的發(fā)動(dòng)機(jī)。在乏氧缺血的情況下，如何維持心肌的正常工作，要補(bǔ)給特殊能量。常用的是曲美他嗪（萬(wàn)爽力）也有的用曲匹地爾、CoQ10。五、新抗HF藥晚近報(bào)道的新藥：①鈣增敏劑——左西孟旦：改善左/右心室功能、調(diào)節(jié)N激素和免疫激活，不增加心肌損傷，有望成為介入療法的替代治療（希臘雅典發(fā)現(xiàn)）。②血管加壓素受體拮抗劑：托伐普坦Tolvaptan，療