兒科疾病診治原則

兒科病史查體

兒科的病史采集、體格檢查和記錄在內容、程序、方法以及分析判斷等方面具有自身的特點，與成人有一定差別。

熟練掌握與此有關的方法和技巧，是開展兒科臨床診療工作的基礎。

兒科病史采集和體格檢查兒科病史查體

醫學的進展、整體診療水平的提高，對醫生運用系統醫學知識、臨床基本技能及正確的臨床系統思維提出了更高的要求、熟練而規范地采集病史和進行體格檢查并正規書寫病歷，對培養臨床綜合能力和確立疾病的診斷十分重要。兒科病史查體

臨床實驗室的發展和醫療診斷設備的更新，為疾病的診斷提供了更多、更精確的手段，但準確的病史資料采集和體格檢查永遠是正確診斷疾病的重要基礎。病歷記錄則是最重要的醫療證據。兒科病史查體病史采集和記錄

病史采集要準確要點：認真聽,重點問關鍵：從家長或監護人提供的信息中發現對病情診有用的線索。態度要和藹親切，語言要通俗易懂，注重與家長的溝通，醫護人員對孩子的關愛，取得家長和孩子的信任，尊重家長和孩子的隱私，不用暗示得語言;不用誘導的語氣;

兒科病史查體病史采集內容

1．一般內容正確記錄：

姓名性別年齡(采用實際年齡）：新生兒記錄小時、天數，嬰兒記錄月數，1歲以上記錄幾歲幾個月種族父母或撫養人的姓名、職業、年齡、文化程度、家庭住址、聯系方式(如電話)病史敘述者與病兒的關系病史的可靠程度。

兒科病史查體2．主訴

病史提供者的語言概括：

（1）癥狀、體征（2）時間

例如：“間歇腹痛3天”

“持續發熱5天”

“發現黃疸兩周余”兒科病史查體3．現病史

現病史病歷的主要部分詳細描述此次患病的情況，包括：圍繞主訴，對主要癥狀描述；輕重程度；病情發展；診治經過；起病后全身情況的改變等

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①起病的原因或誘因；②主要癥狀：緊扣主訴，仔細詢問，問出癥狀的特征；

咳嗽：持續性、間斷性劇烈還是輕咳、單聲或連續性、陣發性咳嗽、雞鳴樣吼聲、有無痰及其性狀，有無伴隨癥狀等；兒科病史查體

③有鑒別意義的陰性癥狀，

大便稀，無膿血；

嘔吐，非噴射性；

④已經做過的檢查和結果；血球分析、肝臟

兒科病史查體⑤治療效果（已經進行治療的病人）詢問用藥的情況：藥物名稱劑量給藥方法時間治療的效果有無不良反應等。兒科病史查體⑥

病后小兒的一般情況：精神狀態；吃奶或食欲情況；大小便；睡眠其他系統的癥狀；兒科病史查體兒科應注意以下特點

（1）起病時間往往不易問準確，尤為緩慢起病、癥狀不明顯者，低熱、蒼白、黃疸、輕微疼痛、腹內腫物等，不易及時發現，而難以肯定起病日期，故家長陳述的起病時間可能和實際情況出入很大，需加以注意。

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（2）嬰幼兒不會訴說自覺癥狀，須問家長患兒有無相應的客觀表現。如要了解有無頭痛，可問“是否用手打頭或搖頭”；如要了解有無劇烈腹痛，可問“有無喜俯臥位、陣發性屈腿哭鬧打滾”等表現。

兒科病史查體（3）小兒常見的癥狀往往成組出現，一個系統的疾病常表現有幾個系統的癥狀。詢問時要善于分清主次，

把主要癥狀問清，把伴隨癥狀問全。一般根據主訴先問清一個系統的癥狀，再問其他有關系統的癥狀。兒科病史查體

如呼吸道感染，常先后出現發熱、流涕、咳嗽、呼吸困難等呼吸系癥狀，同時也常出現嘔吐、腹瀉等消化系癥狀，重癥病例還可出現昏迷、抽風等神經系癥狀。詢問內容既要有重點，又要全面，凡具有鑒別診斷意義的陰性資料也要詢問和記錄。兒科病史查體(4)小兒各系統疾病都能影響全身情況(食欲、睡眠、精神狀況、體力活動等)，而全身情況的改變常能反映病情的輕重。對任何疾病都應詳細詢問并記錄這些情況。

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（5）小兒常同時患有幾種疾病，且互相影響，需同時或先后加以治療。如患感染性疾病(肺炎)的嬰幼兒可同時伴有營養缺乏癥(佝僂病、營養不良、營養性貧血等)，而這些慢性疾病常被家長忽視，因此在發現有這些疾病的癥狀或體征時，還應追問有關病史。

兒科病史查體（6）與現病有密切關系的疾病應注意詢問。如血小板減少性紫癜患兒問出發病前1～3周有前驅病毒性感染史，則有助于急性原發性血小板減少性紫癜的診斷。如對癲癇患兒問出過去有顱腦損傷、腦炎或腦膜炎等病史，則有助于病因診斷。

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（7）小兒時期易患各種急性傳染病，應問清近期內何時、何地接觸過何種傳染病人，以及接觸的密切程度。這有助于及時診斷處于潛伏期和發病早期的急性傳染病患兒，以便早期做好隔離，避免交叉感染。兒科病史查體4．個人史

（1）出生史（2）喂養史（3）生長發育史

根據不同的年齡和不同的疾病在詢問時各有側重詳略。

兒科病史查體4．個人史

（1）出生史

胎次、產次、是否足月順產、初生體重、生后情況(如有無窒息、青紫)等。新生兒可記錄在現病史中。必要時應詳細詢問母親妊娠、分娩時的情況。

兒科病史查體（1）出生史新生兒或小嬰兒應重點詢問。母孕期的情況：病毒感染等；孕產史：G1P1出生體重：低體重、極低體重等；孕周足月、早產或過期產；生產方式：陰道產、剖宮產；出生時情況：窒息、產傷；Apgar評分情況等。如顱內出血常有產傷或窒息史；新生兒破傷風則有不消毒結扎臍帶等情況。新生兒和小嬰兒疑有中樞神經系統發育不全或智能發育遲緩等患兒，更應詳細了解圍生期有關情況。

兒科病史查體（2）喂養史

了解喂養情況對患有營養性或消化系統疾病小兒尤為重要。母乳喂養：喂哺次數及量；人工喂養：乳品、配制方法；混合喂養：斷奶時間，添加輔食的時間、品種及數量；進食及大、小便情況；年長兒：挑食、偏食及貪吃零食的習慣；兒科病史查體（3）生長發育史

生長發育史重點詢問有關體格及精神神經發育的幾項重要指標，常用的生長發育指標有：

會笑、抬頭、認人、獨坐、爬、站、走、說話、控制大小便等體重身高前囟乳牙萌出體格發育：抬頭、會笑、獨坐、站立和走路；精神神經發育：叫爸爸、媽媽學齡兒童還應詢問在校學習成績和行為表現等。兒科病史查體5．既往史

（1）既往患病史

（2）預防接種史

兒科病史查體（1）既往患病史

詳細詢問：既往患過的疾病；患病時間；治療結果；

應著重了解傳染病史，發熱、高熱驚厥史皮疹，考慮出疹性疾病；藥物或食物過敏史，并詳細記錄，以供治療時參考。年長兒或病程較長的疑難病例，應對各系統進行系統回顧。

兒科病史查體（2）預防接種史

對常規接種的疫苗均應逐一詢問。

何時接受過何種預防接種，具體次數，有無反應。接種非常規的疫苗也應記錄。兒科病史查體6．家族史

家族中有無遺傳性、過敏性或急、慢性傳染病患者；如有，則應詳細了解與患兒接觸的情況。父母是否近親結婚、母親分娩情況、同胞的健康情況(死亡者應了解原因和死亡年齡)。必要時要詢問家庭成員及親戚的健康狀況、父母的職業家庭經濟情況、居住環境和條件，密切接觸者、父母對患兒的關愛程度和對患兒所患疾病的認識等。、兒科病史查體7．傳染病接觸史

疑為傳染性疾病者，應詳細了解可疑的接觸史，包括患兒與疑診或確診傳染病者的關系、該患者的治療經過和轉歸、患兒與該患者的接觸方式和時間等。了解父母對傳染病的認識和基本知識也有助于診斷。兒科病史查體二、體格檢查

（一）體格檢查的注意事項

1、詢問病史建立良好的關系；微笑、呼患兒的名字或小名、乳名，用表揚語言鼓勵患兒；消除緊張心理；消除或減少恐懼，取得患兒的信任和合作；

觀察患兒的精神狀態、對外界的反應及智能情況。

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2、增加患兒的安全感

檢查時應盡量讓患兒與親人在一起，嬰幼兒可坐或躺在家長的懷里檢查，檢查者順應患兒的體位。兒科病史查體3．檢查的順序

靈活掌握要點：（1）容易觀察的部位隨時查：四肢、軀干、骨骼、全身淺表淋巴結等；（2）安靜時：檢查心、肺聽診、心率、呼吸次數（3）腹部觸診等易受哭鬧影響的項目，一般在患兒開始接受檢查時進行；（4）對患兒有刺激而患兒不易接受的部位最后檢查，口腔、咽部等，（5）疼痛的部位也應放在最后檢查。

兒科病史查體（二）檢查方法

1、一般狀況：小兒的營養發育情況神志表情對周圍事物的反應皮膚顏色體位行走姿勢語言能力等，

兒科病史查體2．一般測量體溫呼吸脈搏血壓身長體重頭圍胸圍兒科病史查體（1）體溫

①腋下測溫法：常用，安全、方便，保持5～10分鐘，36～37℃為正常。②口腔測溫法：準確、方便，保持3分鐘，37℃為正常，用于神志清楚且配合的6歲以上小兒。③肛門內測溫法：測溫時間短，準確。36.5～37.5℃為正常，1歲以內小兒、不合作的兒童以及昏迷、休克患兒可采用此方法。兒科病史查體小兒安靜時進行。小兒呼吸：頻率可通過聽診或觀察腹部起伏，觀察呼吸的節律和深淺。小兒脈搏：年長兒選擇較淺的動脈，如橈動脈來檢查，嬰幼兒檢查股動脈或通過心臟聽診來對比檢測。要注意脈搏的速率、節律、強弱及緊張度。兒科病史查體（2）呼吸、脈搏

年齡呼吸脈搏呼吸：脈搏

新生兒40～45120～1401：3<1歲30～40110～1301：3～1：41～3歲25～30100～1201：3～1：44～7歲20～2580～1001：48～14歲18～2070～901：4兒科病史查體（3）血壓不同年齡小兒血壓的正常值可用公式推算：收縮壓：(mmHg)一80十(年齡×2)；舒張壓應該為收縮壓的2／3。mmHg與kPa的換算為：mmHg測定值÷7．5=kPa值。兒科病史查體3．皮膚和皮下組織

自然光線、保暖皮膚的顏色，有無蒼白、黃染、發紺、潮紅、皮疹、瘀點(斑)、脫屑、色素沉著，毛發有無異常，觸摸皮膚的彈性、皮下組織及脂肪的厚度，有無水腫及水腫的性質。

兒科病史查體4．淋巴結

淋巴結

大小數目活動質地有無粘連壓痛頸部、耳后、枕部、腹股溝等部位尤其要認真檢查，正常情況下在這些部位可觸及單個質軟的黃豆大小的淋巴結，活動，無壓痛。兒科病史查體5．頭部

(1)頭顱：大小、形狀，頭圍；前囟大小及緊張度、有無凹陷或隆起；枕禿和顱骨軟化、血腫或顱骨缺損等。

(2)面部：有無特殊面容，眼距寬窄，鼻梁高低，注意雙耳位置和形狀等。

兒科病史查體

眼有無眼瞼浮腫、下垂、眼球突出、斜視、結膜充血、眼分泌物、角膜混濁、瞳孔大小、形狀、對光反射。耳雙外耳道有無分泌物、局部紅腫及外耳牽拉痛；耳鏡檢查鼓膜情況。

鼻觀察鼻形，注意有無鼻翼扇動、鼻腔分泌物及通氣情況。(3)眼、耳、鼻兒科病史查體（4）口腔

口唇色澤有無蒼白、發紺、干燥、口角糜爛、皰疹。口腔內頰黏膜、牙齦、硬腭有無充血、潰瘍、黏膜斑、鵝口瘡，腮腺開口處有無紅腫及分泌物，牙齒數目及齲齒數，舌質、舌苔顏色。兒科病史查體咽部扁桃體

雙側扁桃體：是否腫大，有無充血、分泌物、膿點、偽膜咽部：有無潰瘍、充血、濾泡增生、咽后壁膿腫等情況。兒科病史查體6．頸部

頸部：是否抵抗，有無斜頸、短頸或頸蹼等畸形；頸椎活動情況；甲狀腺有無腫大，氣管位置；頸靜脈充盈及搏動情況，有無頸肌張力增高或弛緩等。

兒科病史查體7．胸部

(1)胸廓：佝僂病體征：

雞胸漏斗胸、肋骨串珠、肋膈溝、肋緣外翻等佝僂病的體征；胸廓兩側是否對稱，心前區有無隆起，有無桶狀胸，肋間隙飽滿、凹陷、增寬或變窄等。

兒科病史查體（2）肺視診：呼吸頻率和節律呼吸困難呼吸深淺改變；

吸氣性呼吸困難：“三凹征”，即胸骨上窩、肋間隙和劍突下在吸氣時向內凹陷；

呼氣性呼吸困難：呼氣延長。兒科病史查體觸診：在年幼兒可利用啼哭或說話時進行。聽診：正常小兒呼吸音較成人響，呈支氣管肺泡呼吸音，應注意聽腋下、肩胛間區及肩胛下區有無異常，因肺炎時這些部位較易聽到濕性啰音。聽診時盡量保持小兒安靜，小兒啼哭后深吸氣時容易聞及細濕啰音。兒科病史查體（3）心視診：心前區是否隆起，心尖搏動強弱和搏動范圍，正常小兒心尖搏動范圍在2～3cm2之內，觸診：主要檢查心尖搏動的位置及有無震顫，并應注意出現的部位和性質(收縮期、舒張期或連續性)。叩診：叩診心界可估計心臟大小、形狀及其在胸腔的位置，聽診：小兒心臟聽診應在安靜環境中進行，

小兒時期肺動脈瓣區第二心音比主動脈瓣區第二心音響

(P2>A2)，

兒科病史查體8．腹部

視診：腸型或腸蠕動波，新生兒應注意臍部有無分泌物、出血、炎癥，臍疝大小。觸診：檢查有無壓痛時主要觀察小兒