醫院感暴發報告及處置管理規范醫院感暴發報告及處置管理規范主要內容第一章總則第二章組織管理

第三章

報告程序第四章處置工作第五章質量管理第六章附則2024/12/62醫院感暴發報告及處置管理規范第一章總則第一條為規范醫院感染暴發報告的管理，提高醫院感染暴發處置能力，最大限度地降低醫院感染對患者造成的危害，保障醫療安全，根據《醫院感染管理辦法》，制定本規范。第二條本規范適用于各級各類醫院，其他醫療機構發生的醫源性感染暴發的報告及處置工作依照本規范管理。第三條醫院感染暴發報告范圍，包括疑似醫院感染暴發和醫院感染暴發。2024/12/63醫院感暴發報告及處置管理規范

第四條醫院感染暴發報告管理遵循屬地管理、分級報告的原則。

第五條衛生部和國家中醫藥管理局負責全國醫院感染暴發報告及處置的管理工作。

縣級及以上地方衛生、中醫藥行政部門負責本轄區內的醫院感染暴發報告及處置的管理工作。2024/12/64醫院感暴發報告及處置管理規范

第二章組織管理

第六條醫院應當建立醫院感染暴發報告管理責任制，明確法定代表人為第一責任人，制訂并落實醫院感染暴發報告的規章制度、工作程序和處置工作預案，有效控制醫院感染暴發。

2024/12/65醫院感暴發報告及處置管理規范第二章組織管理

第七條醫院應當明確醫院感染管理委員會、醫院感染管理部門、醫院感染管理專（兼）職人員及相關部門醫務人員在醫院感染暴發報告及處置工作中的職責，做到分工明確，反應快速，管理規范。

第八條縣級及以上地方衛生、中醫藥行政部門應當建立并完善醫院感染暴發報告及處置管理的工作程序，提高醫院感染暴發的防控和處置水平。2024/12/66醫院感暴發報告及處置管理規范第二章組織管理

第九條衛生部和國家中醫藥管理局負責組織對重大醫院感染暴發事件進行調查和業務指導。

各級衛生、中醫藥行政部門負責組織對本轄區內的醫院感染暴發事件進行調查和業務指導。

2024/12/67醫院感暴發報告及處置管理規范第三章

報告程序

第十條醫院發現以下情形時，應當于12小時內向所在地縣級衛生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構報告。（一）5例以上疑似醫院感染暴發；（二）3例以上醫院感染暴發。

第十一條縣級衛生行政部門接到報告后，應當于24小時內逐級上報至省級衛生行政部門。2024/12/68醫院感暴發報告及處置管理規范第三章

報告程序

第十二條省級衛生行政部門接到報告后組織專家進行調查，確認發生以下情形的，應當于24小時內上報至衛生部。（一）5例以上醫院感染暴發；（二）由于醫院感染暴發直接導致患者死亡;（三）由于醫院感染暴發導致3人以上人身損害后果。2024/12/69醫院感暴發報告及處置管理規范

第十三條醫院發生以下情形時，應當按照《國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作規范（試行）》的要求，在2小時內向所在地縣級衛生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構報告。所在地的縣級衛生行政部門確認后，應當在2小時內逐級上報至省級衛生行政部門。省級衛生行政部門進行調查，確認發生以下情形的，應當在2小時內上報至衛生部。2024/12/610醫院感暴發報告及處置管理規范

（一）10例以上的醫院感染暴發；（二）發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染；（三）可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫院感染。2024/12/611醫院感暴發報告及處置管理規范

第十四條省級衛生行政部門和省級中醫藥管理部門上報衛生部和國家中醫藥管理局的醫院感染暴發信息，內容包括：醫院感染暴發發生的時間和地點、感染初步診斷、累計感染人數、感染者目前健康狀況、感染者主要臨床癥候群、疑似或者確認病原體、感染源、感染途徑及事件原因分析、相關危險因素主要檢測結果、采取的控制措施、事件結果及下一步整改工作情況等。2024/12/612醫院感暴發報告及處置管理規范

省級衛生行政部門可以根據本規范要求，結合實際制訂本轄區內的各級各類醫院上報醫院感染暴發信息的具體要求。2024/12/613醫院感暴發報告及處置管理規范第四章處置工作

第十五條醫院發生疑似醫院感染暴發或者醫院感染暴發，應當及時采取有效處理措施，控制感染源，切斷傳播途徑，積極實施醫療救治，保障醫療安全。

第十六條醫院發生疑似或者確認醫院感染暴發時，應當及時開展現場流行病學調查、環境衛生學檢測以及有關的標本采集、病原學檢查等工作。2024/12/614醫院感暴發報告及處置管理規范

第十七條縣級及以上地方衛生行政部門接到報告后，應當及時組織有關專家指導醫院開展醫院感染暴發的醫療救治及調查處置工作，提供相應的技術支持。衛生部接到報告后，可以根據實際需要組織有關專家提供技術支持，降低醫院感染對患者的危害2024/12/615醫院感暴發報告及處置管理規范

第十八條各級衛生、中醫藥行政部門應當加強醫院感染暴發報告和處置能力建設，加強人員相關知識、技能的培訓，提高其醫院感染暴發報告和處置水平。2024/12/616醫院感暴發報告及處置管理規范第五章質量管理

第十九條省級衛生、中醫藥行政部門可以委托醫院感染管理質量控制中心，開展本轄區內醫院感染管理工作及醫院感染暴發報告和處置工作的質量管理。

第二十條各級衛生行政部門及醫院感染管理質量控制中心應當對本轄區內的醫院感染管理工作及醫院感染暴發的報告、處置工作進行質量評估和檢查指導。2024/12/617醫院感暴發報告及處置管理規范

第二十一條醫院應當對醫院感染暴發的調查處置工作予以配合，不得拒絕和阻礙，不得提供虛假材料。

第二十二條衛生、中醫藥行政部門發現醫院存在醫院感染暴發報告不及時，瞞報、緩報和謊報或者授意他人瞞報、緩報和謊報情形的，應當按照有關規定對相關責任人進行處理。2024/12/618醫院感暴發報告及處置管理規范第六章附則

第二十三條本辦法中下列用語的含義：（一）醫院感染：指病人在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得、出院后發生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫院工作人員在醫院內獲得的感染也屬于醫院感染。2024/12/619醫院感暴發報告及處置管理規范

(二）醫源性感染：指在醫學服務中，因病原體傳播引起的感染。（三）特殊病原體的醫院感染：指發生甲類傳染病或依照甲類傳染病管理的乙類傳染病的醫院感染。（四）醫院感染暴發：指在醫療機構或其科室的患者中，短時間內發生3例以上同種同源感染病例的現象。2024/12/620醫院感暴發報告及處置管理規范（五）疑似醫院感染暴發：指在醫療機構或其科室的患者中，短時間內出現3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現象。第二十四條本規范自2009年10月1日起施行。2024/12/621醫院感暴發報告及處置管理規范

《醫院感染暴發報告及應急處置預案》

2024/12/622醫院感暴發報告及處置管理規范總則為進一步規范醫院感染暴發報告,盡早采取應急措施，提高處置能力，最大限度地降低危害，保障醫療安全，根據衛生部《醫院感染暴發報告及處置管理規范（2009年自10月1日起施行）》通知中“醫院應當制訂并落實醫院感染暴發報告”的具體要求，結合我院實際，特制訂《醫院感染暴發報告及應急處置預案》2024/12/623醫院感暴發報告及處置管理規范主要內容一、組織機構及職責二、預防院感暴發的措施三、院感暴發報告四、院感暴發的控制措施五、責任追究六、預案修訂、啟動與終止2024/12/624醫院感暴發報告及處置管理規范一、組織機構及職責（一）、為加強對院感控制的組織領導，明確相關職責，成立院感暴發防控領導小組。

組

長：

XXX院

長

副組長：

XXX副院長

成

員：

院感辦、醫務科、護理部、檢驗科、總務后勤科及各科主任、護士長2024/12/625醫院感暴發報告及處置管理規范

1、領導小組下設辦公室在院感辦，負責具體業務。

2、相關工作職責：領導小組負責研究并制定院感控制預案；發生院感流行時對應急處置進行技術指導；對感染病例實施醫療救治，提出相應的預防控制措施；統籌協調相關科室、部門開展工作；督促應急處置的安全防護；按有關要求向上級報告情況。2024/12/626醫院感暴發報告及處置管理規范（二）疫情報告管理組:

負責收集院感病例信息和上報院感暴發疫情。

院感辦、檢驗科：（1）負責開展現場流行病學調查、環境衛生學檢測以及有關的標本采集、病原學檢查等工作。（2）對相關人員采取醫學隔離措施；對現場采取消毒隔離措施；提出進一步的防控建議。（3）負責感染病例信息的收集、整理和上報工作，撰寫醫院感染暴發評估報告。（4）負責醫務人員職業防護工作。2024/12/627醫院感暴發報告及處置管理規范（三）各部門在感染暴發應急處置中的職責：

1、醫務科：負責調配醫療人員對醫院感染病例實施醫療救治，包括診斷、治療、病人轉運、監護；組織對高危人群進行衛生應急體檢，與病人溝通，穩定病人情緒；協助相關科室開展調查與控制。

2024/12/628醫院感暴發報告及處置管理規范

2、護理部：協助開展院感暴發調查與控制，調配護理人員落實消毒隔離措施及感染病人的護理工作。

3、微生物室：負責現場標本采集、檢測，及時做好病原學檢查工作。

4、藥劑科、后勤科、總務科：負責所需藥品、設備、器材、病房設施、防護用品、消毒藥械儲備等保障工作。2024/12/629醫院感暴發報告及處置管理規范二、預防院感暴發的措施

1、各科室認真開展院感的監測，及早發現院感流行暴發的隱患，及時采取控制措施，做好“早發現、早診斷、早隔離、早治療”。

2、臨床醫生應掌握醫院感染的診斷標準，加強臨床抗菌藥物應用的管理，尤其是某些特殊抗菌藥物的應用。2024/12/630醫院感暴發報告及處置管理規范

3、檢驗科微生物室，定期對檢出的病原體進行分析，如短期內在不同病人的同類標本中三次檢出同一種病原體，或在同一病區的不同病例中，三次檢出同一種病原體或檢出特殊的、重要的、多重耐藥的病原體，如MRSA(耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌）、VRSA（耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌）、VRE（耐萬古霉素的腸球菌）等，務必在1小時內通知院感辦。如遇公休或其它特殊原因，應報院總值班，由院總值班報告分管院長并通知院感辦。2024/12/631醫院感暴發報告及處置管理規范

4、加強醫務人員手衛生管理。

5、加強醫源性傳播因素的監測，認真做好消毒滅菌與隔離。

6、加強重點環節、高危人群的院感管理。2024/12/632醫院感暴發報告及處置管理規范

7、院感辦在院感病例監測、消毒滅菌效果監測、院感病原體監測、環境衛生學監測的基礎上，定期分析監測資料；當發現有院感暴發跡象時，向領導小組報告，組織專家進行有針對性的調查、分析、研究。

8、院感辦根據分析論證結果，向醫務科、護理部、藥劑科及總務科通報，以利于及時采取應急處置措失。

9、強化醫務人員的院感防控意識。2024/12/633醫院感暴發報告及處置管理規范三、醫院感染暴發報告（一）院內報告程序

1、各科室發現疑似醫院感染時，主管醫師應立即通知本科室院感質控小組負責人，并填寫感染病例報告卡，在醫院感染病例報告卡上加注“緊急報告”字樣，于1小時內送交或通知院感辦、醫務科、護理部；并立即向分管院長匯報，再由分管院長上報院長。

2、遇到特殊情況，可直接上報院長。

3、院長接到報告后，召開醫院感染管理委員會會議，做出初步評價，由院長決定上報市衛生局。

2024/12/634醫院感暴發報告及處置管理規范（二）醫院感染暴發的報告

1、科室出現疑似醫院感染暴發時，所在科室應立即通知院感辦，院感辦在向主管院長報告同時組織人員到達現場進行調查及處理，并指導科室采取有效措施，控制醫院感染的暴發流行。

2、經調查證實發生以下情況時于12小時內向縣衛生局及疾病預防控制中心報告。

（1）5例以上疑似醫院感染暴發；（2）3例以上醫院感染暴發。2024/12/635醫院感暴發報告及處置管理規范

3、發生以下情形時，按照《國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作規范（試行）》的要求，在二小時內衛生局報告及疾病預防控制中心報告。

十例以上的醫院感染暴發；發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染；可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫院感染

2024/12/636醫院感暴發報告及處置管理規范

(3)可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫院感染。

4、醫院感染屬于法定傳染病的，除院感辦按感染暴發程序報告外，醫務部按照《中華人民共和國傳染病防治法》等規定進行報告。2024/12/637醫院感暴發報告及處置管理規范四、院感暴發的控制措施

1、院感暴發流行時，領導小組負責確定應急預案的啟動。由領導小組統一指揮、調度相關科室及工作人員；及時進行流行病學調查處理。院感辦負責具體的業務指導。臨床科室必須及時查找原因，配合調查和執行控制措施。

2、查找和控制感染源：對醫院感染的病人、可疑傳染源（包括密切接觸者、環境、物品等）進行必要的病原學檢查。對病人和疑似病人應及時隔離，積極做好防控和診治工作。2024/12/638醫院感暴發報告及處置管理規范

3、切斷感染途徑：確定感染途徑（如接觸物品、水、空氣、飛沫、食物、血液、血制品、藥品、藥液、診療器械等），采取相應的控制措施。

4、保護易感人群：積極采取相應措施，切實保護易感人群，控制感染和再次傳播，必要時暫停收治新病人。

5、嚴格遵循標準預防，醫務人員在加強消毒隔離同時，主動采取自身職業防護措施。2024/12/639醫院感暴發報告及處置管理規范五、責任追究

醫院感染暴發報告及應急處置工作實行領導負責制和責任追究制。

1、領導小組對院感暴發應及時調查核實，及時部署防控措施，按要求上報縣衛生局和疾控中心。院長為院感暴發報告管理的第一責任人，分管院長為直接責任人，院感辦為報告院感暴發的責任人，醫務科