科室管理制度

科室管理制度「篇一」

醫院臨床科室綜合目標管理考核細則

根據綜合目標管理責任書制定的目標,每年6月底及12月底對各科室進行考核

一次,考核結果全院公布,并與各類評先及聘任掛鉤。年終考核90分以上為優秀,80

分以上為合格,80分以下（不含80分）為不合格。對年終考核不合格者,提出警告，

連續2年考核不合格者,如無特殊情況原則上應調換工作崗位。

考核細則：

一、科室發展（20分）

1、科室有五年發展規劃及年度實施細則，占2分。主要查原始材料。實施細則

應有季度工作安排及總結。

2、每年有一項課題在醫院、市衛生局、省衛生廳立項，占2分。重點專科應在

市衛生局以上立項，完不成扣2分。一般科室完不成扣1分。

3、每年有一項課題在市科委或衛生廳獲獎，占4分。重點專科完不成扣4分，

一般科室完不成扣2分。

4、每年至少開展2項有社會及經濟效益的新技術、新業務，占4分。每年由院

學術委員會評定一次，每少一項扣2分。

5、每年所開展的新技術、新業務的經濟收入占總收入的㈱以上，占3分。每

年統計一次，每降低迷扣1分。

6、內部宣傳占3分,缺一塊版面扣1分，少1篇科普文章扣0.5分。

7、論文占2分，每少一篇扣0.5分。

二、科室管理（50分）

1、科室的出入院數比上年提高10%以上，手術科室的手術臺數比上年提高5%以

上，占13分。每降低1%扣1分。

2、病床使用率比上年度提高3%以上，占13分。每降低1猊口2分。

3s科室總收入比上年度提高20%,占14分。每降低整扣1分，每超現獎1

分。或人均收入手術科室達到28.5萬、非手術科室達到24.5萬者為滿分。

4、藥費比率按要求每增高0.01扣1分。自制藥品藥費占總藥費比率每降低

1%扣0.5分。

5、科室的工作制度占5分，主要包括:（1）三級查房制度；⑵值班制度；⑶病例

討論制度；（4）會診制度；（5）合理檢查、合理用藥制度；（6）勞動紀律及請假制度（包

括遲到、早退、脫崗、醉酒、打撲克等的處罰規定）等。不定期檢查。沒有制度扣

1分,制度不落實每人次扣0.5分。

三、醫療質量（20分）

醫療質量考核（含病歷書寫質量的四級控制），占20分。由用關職能科室組織實

施,每月考核一次,標準為95分,每降低1%扣1分。

四、醫德醫風（10分）

1、住院病人滿意度調查,占2分。標準為95%,每降低1%扣0.5分。

2、符合衛生部制訂的醫務人員醫德規范要求（七條標準），料室每1人次違反上

述七條標準之一者扣1分°

3、無醫療糾紛或重大差錯與事故，占5分。醫療糾紛科室自行調解的不計算在

內。每發生1人次扣2分。重大差錯及事故扣5分。

科室管理制度「篇二」

普通科室（病房）醫院感染管理制度根據衛生部《醫院感染管理辦法》、《醫

院感染監測規范》、《醫療機構消毒技術規范》及《醫院空氣凈化管理規范（20xx

年版）》等文件耍求，結合我院相關制度和實際情況，特制定本制度，望各相關科

室認真組織學習，依照執行。

一、組織管理

由科室主任、護士長、感控醫師和感控護士組成科室醫院感染管理小組，負責

科室感染控制工作和本科室醫院感染控制制度的制定，認真填寫《醫院感染管理質

量持續改進登記表》。至少每季度召開一次醫院感染管理小組會議：醫院感染管理

質量持續改進登記表，普通科室至少3個月一次，重點科室每月一次；及時登記、

黏貼環境衛生化驗報告單，登記本科室的醫院感染病例、多重耐藥菌病例和員工職

業暴露情況等。至少每季度組織1次針對各項醫院感染控制法規、文件的學習，提

高對醫院感染控制重要性的認識，組織實施各項感染控制制度，發現問題及時完成

整改意見，并跟進、評價整改效果。

二、醫院感染監測與報告

三、對醫院感染病例及感染環節進行監測，采取有效措施，降低本科室醫院感

染發病率Q發現有醫院感染理性趨勢時，及時報告醫院感染管理科，并積極協助調

查。對醫院感染暴發時間進行報告和調查分析，提出控制措施并協助、組織有關部

門進行處理.0

四、監督檢查本科室傳染病藥物使用情況：至少每季度有一次科室抗感染藥物

合理使用分析資料。

五、組織本科室傳染病的醫院感染控制工作。

六、對本科室醫務人員有關預防醫院感染的職業衛生安全防護工作提供指導預

防、控制醫院感染知識的培訓c

七、督促本科室人員嚴格執行無菌操作技術、消毒隔離制度、手衛生管理標

準、醫療廢物管理。

八、做好對衛生員、配膳員、陪住、探視者的衛生學管理6

科室管理制度「篇四」

1.經常進行安全教育,不斷增強醫務人員安全意識和職業責任感，自覺地遵守各

項安全管理制度,嚴格掌握適應癥和禁忌癥,制訂最佳治療方案。

2.建立健全各項安全管理制度，如機房安全管理制度、消毒隔離制度、維修安

全管理制度等,由科（室）安全員督促檢查，促使措施落實。

3.嚴格遵守勞動紀律，操艙人員必須堅守崗位，不看書報、不做私事、不扯閑

談。

4.操艙人員應嚴格遵守操作規程,未經醫生同意,不得隨便更改治療方案。

5.每次治療前,操艙人員必須對每個進艙人員進行認真檢查,不得使火源、易

燃、易爆及產生靜電火花的物品帶入艙內。

6.機房人員應經常檢查、定期保養和維修各種設備，使保持良好工作狀態。不

得讓機器及設備帶病工作。

7.未經本科室工作人員同意,不得隨便進入治療廳和機房。嚴禁任何人在大

廳、更衣室和機房吸煙。不得在暖氣片上烘烤衣物。

8,如設備發生故障，禁止在設備工作狀態下進行檢修，防止發生安全事故°

9.定期更換滅火器，使保持良好的備用狀態。

科室管理制度「篇五」

1.制訂醫院工作計劃。工作目標，按期布貉、檢查、督促、總結工作，并向上

級領導匯報。

3.定期檢查醫院的各項工作及規章制度的落實情況，獎優罰劣，從嚴治院、協

調各科室的工作。

4.教育職工樹立全心全意為人民服務的思想和良好的醫德醫風，改善服務態

度，嚴防差錯事故的發生。

5,負責審批全院經費支出，杜絕不合理開支、合理調配使用全院人力、物力、

財力，發揮最佳經濟效益。

6.抓好全院的思想政治工作和精神文明建設。業務副院長職責

1.在院長領導下，分管全院的醫療、護理和門診部的工作。

2.督促檢查醫療制度、醫護常規和技術操作規程的執行情況。

3.深入科室了解醫療、護理情況，必要時領導重危病人的搶救工作，不斷地提

高醫療護理質量。

4.負責組織全院醫務人員的業務技術學習、負責領導全院預防、保健、傳染病

管理、食品衛生工作。

5.負責組織領導門診急診工作以及病房、手術室重癥病人的搶救治療工作。

6.負責全院醫務人員日常工作及體檢工作的安排和協調。

7.完成院長交辦的其他工作。

門診部主任工作職責

1.在分管院長領導下，負責本門診部的醫療、科研、預防及行政管理工作，協

助院長做好體檢等工作安排。

2.制定本門診部的工作計劃，協調組織實施，經常督促檢查各科工作，定期總

結匯報。

3.負責對外業務的協調與處理工作。

4.領導本門診部人員對病人進行醫療、護理工作，共同研究解決重危疑難病例

診斷、治療上的問題，完成醫療任務。

5.組織本門診部人員學習，開展新技術、新療法，進行科研工作，及時總結經

驗。

6.督促本門診部人員認真執行各項規章制度和技術操作常規，嚴防差錯事故。

醫療科科長職責

1.在分管院長領導下，貫徹醫院的政策、方針。負責本科的醫療、科研、預防

及行政管理工作，協助院長做好體檢等工作安排。

2.制定本科工作計劃、組織實施，經常督促檢查，按期總結匯報。

3.領導本科人員，對病員進行醫療咨詢工作，完成醫療任務。

4.定時查房，共同研究解決重危疑難病例診斷、治療上的問題。

5.督促本科人員，認真執行醫院各項規章制度和技術操作規程，嚴防差錯發

生，對本科有違反規定的要嚴肅處理并上報醫院。

護士長職責

1、在臨床副院長領導和科主任的指導下，制定護理工作計劃，并組織實施。

2、檢查了解病房的護理工作，參與并指導危重、手術病員的護理，督促護士

嚴格執行各種規章制度，操作規程。

3、隨同科主任查房，參加會議及病例討論。

4、負責護士的思想政治工作，增強責任心，改善服務態度，提高服務藝術，

遵守勞動紀律。

5、負責護理查房和護理會議，積極開展新業務及護理科/工作。

6、負責護理人員業務學習和技術訓練。

7、保持病房整潔、安靜、安全，負責各類儀器，設備器械的管理。

8、嚴格交接班制度，三查七對制度，認真書寫交班報告。

9、定期召開工休座談會，聽取病員對護理工作的意見及建議，并努力加以改

善Q

10、協助內務干事完成醫療質量統計工作。

工作制度

藥劑房工作制度

1、應核對處方內容、病人姓名、年齡、藥品名稱、劑量、服用方法、禁忌

等，詳加查對后方可調配。

2、配方時有關處方事項要遵照“處方制度”的規定執行。

3、遇有藥品用量用法不妥或有禁忌處方等錯誤時，由配方人員與醫師聯系更

正后再行調配。

4、配方時應細心踵慎，遵守調配技術常規和藥劑科所規定的操作規程，稱量

準確，不得估計取藥，調配西藥方劑時禁止用手直接接觸藥物。

5、含有毒、限制藥及麻醉藥的處方調配按“毒限制藥管理制度”及國家有關

麻醉藥品管理的規定辦理。

6、配方時必須使有符合有規格的原料及輔料，遇有發生變技現象或標簽模糊

的藥品，需詢問清楚或鑒定合格后方可調配。

7、中藥方劑必須單包注明，對需臨時泡炙的中藥材。應切實按照醫療要求進

行加工，以保證中藥湯劑的質量。

8、處方調配應經嚴格核對后方可發生，發藥人要對劑型、色、味等進行加

工，以保證中藥湯劑的質量。

9、發出的方劑應將服用方法詳細寫在瓶簽或藥袋上，并需耐心向病人及家屬

說明用方法及注意事項Q

10、急診處方必須隨時隨配，其余按先后次序配發。

11、藥品要及時補充，補充時要細心核對。

12、調劑臺等要保持清潔，儲藥瓶按固定地點放貉，用具使用后立即洗刷干凈

放加原處。

13、其他人員非公不準進入調劑室。

檢驗科工作制度

1、檢驗單由醫師逐項填寫，要求字跡清楚，目的明確。急診檢驗單上注明

“急”字。

2、收標本時嚴格執行查對制度，標本不符合要求，應重新采集。對不能即檢

驗的標本，耍妥善保管。普通檢驗報告一般應與當天下班前發出，急診檢驗標本隨

做隨報。

3、認真核對檢驗結果，填寫檢驗報告單，作好登記，簽名后發出報告。檢驗

結果與臨床不符合或可疑時，主動與臨床科室聯系，重新檢查，發現檢驗目的以

外的陽性結果應主動報告。

4、特殊標本發出報告保留二十四小時;一般標本和用具應立即消毒。被污染

的器血應高壓滅菌后方可洗滌，對可疑病原微生物的標本應與指定地點焚煉燒，防

止交叉感染。

5、保證檢驗質量，定期檢查試劑和校對儀器的靈敏度，定期抽查檢驗質量。

6、建料實驗室內質量控制制度，積極參加室間質量控制以保證檢驗質量。

7、積極配合醫療、科研，開展新的檢驗項目和技術革新。功能檢查工作制度

1、需作檢查的病人，由臨床醫師填寫申請單，檢查前應詳細閱讀申請單，了

解病人是否按要求作好準德，危重病人檢查時應有醫護人員護送或到床邊檢查，需

預約時間的檢查應詳細注意事項，發現有患傳染病患者，應排于最后檢查，檢查完

畢嚴格消毒儀器和用具。

2、及時準確報告檢查結果，遇疑難問題應與臨床醫師聯系，共同研究解決。

3、嚴格遵守操作規程，認真執行醫療器械管理制度，注意安全，定期保養，

維修并對機器進行檢測。

4、各種檢查記錄應保管好，建立檔案，經過批準和登記手續后才能借出。

醫生工作制度

1、各位醫生每天必須按時上下班，不得遲到早退。

2、上班期間必須文明用語，熱情服務。

3、值班醫生必須全面負責住院病人的.醫療工作，夜間查房一次。值班醫生

負責接診當天第一位住院病人及下班期間病人，其余由副班及在崗醫生接診。

4、凡住院常診病人必須8小時內完成首次病程日志。24小時完成病歷。

5、出院必須在24小時內完成各種文書總結。

6、住院醫生每天至少巡視病房2次。

7、手術患者住院，術前應完成病歷記錄并作相關檢查，在作好術前準備的前

提下方可通知手術.室安排手術c按照外科質量管理的要求，加強術前、術中、術后

管理，確保醫療質量和醫療安全。

8、凡屬醫保患者，為了對醫保基金負責，必須作到診斷、醫囑、處方、申請

單、報告單、病程記錄、清單相一致，出院者按規定進行出院帶藥。嚴禁“坐車”

檢查，“坐車”吃藥。

科室管理制度「篇六」

附屬醫院臨床科室醫院感染管理小組職責

1、負責本科室醫院感染管理的各項工作，根據本科室特點，制定控制醫院感

染管理制度及計劃，并組織實施。

2、對醫院感染病例及各環節進行監測，制定并實施有效措施，使科室醫院感

染率降低到最低限；疑似有醫院感染流行趨勢時.，及時報告院感科，并積極協助調

查。

3、監督檢查本科室抗菌藥物應用情況，如應用率、藥敏率、應用、應用時間

等。

4、組織本科室人員不斷學習醫院感染預防與控制相關理論知識及技能。

5、督促本科室人員嚴格執行醫院感染預防與控制措施，如無菌操作技術、消

毒隔離制度等。

6、督促本科室醫務人員做好醫療廢物分類收集等管理。

7、做好保潔員、陪護、探視者等衛生學知識的宣教工作°

科室管理制度「篇七」

為確保醫院工作質量和正常工作秩序，強化醫院管理，健全內部監督約束機

制，在員工中牢固樹立“以病人為中心，以質量為核心”的服務宗旨，以經濟杜桿

為手段，從嚴治院，充分調動全院員工的積極性和創造性，全心全意為人民服務。

依據《醫院工作制度和各級各類人員崗位職責》、《中華人民共和國勞動合同

法》，結合我院實際，特制定本制度：

一、工作制度

上班后各科室人員應迅速就位，各司其職，不準聚集聊天或打電話聊天，不準

披頭散發、化濃妝、涂指甲、穿拖鞋（B超室人員除外）、不準擅自離崗、脫崗、串

崗、大聲喧嘩、談笑風生、看與醫療或本職工作無關的書刊、看電視、聽收音機、

打游戲機、打瞌睡、做私事，不得在工作時間會客，更不準在診室、導診臺、倉

庫、藥房、藥庫、收費處會客c

二、考勤制度

1、所有員工上下班實行打卡考勤制度，不得替代打卡，違者當事人雙方各罰

款50兀。因工作原因漏打，需領導簽字為證。無故漏打一次罰款10兀。

2、病事假兩天以內（包括兩天）扣發假內工資，3—7天扣發假內工資及獎金。

曠工一天扣發當月工資的30斬曠工兩天扣發當月工資的50%,兩天以上者給與辭

退。

3、遲到、早退、脫崗10分鐘以內每次罰款5元，10分鐘以上每次罰款10

元，超過半小時按曠工半天計算。

4、因工作需要加班者，在不影響科室正常工作的安排下可以補休，到月底未

補休完的按每小時3元的加班費計算。

注：凡加班者必須由相關科室負責人簽字認可，否則無效。

三、診療制度及制度服務標準

（一）、診療制度

1、要樹立法治觀念，加強法律意識。

2、嚴格按照醫療技術規范進行操作，嚴格遵守消毒隔離制度、院內感染制度

及無菌操作原則。

3、工作中發現問題及時向上級匯報，逐級上報，及時解決。

4、各科室負責人要以身作則，帶頭執行醫院的各項規章制度。

5、建立健全醫療文書管理制度。病歷、處方書寫要規范，完成各種操作后當

事人必須簽字。及時向有關科室、醫生、領導反應患者的意見。

6、加強醫療安全意識及醫護法律法規的學習。

（二）、制度服務標準

1、全程導診制：為患者進行正確引導，協助患者進行掛號、交費、檢查、取

藥等，指導患者辦理各種診療手續，提高就診效率，降低患者的時間和精神成本。

2、首問負責制；患者向醫院任意工作人員咨詢時，都要耐

心解答。自己不能回答的要替患者詢問，直至患者得到滿意答復。

3、診療保密制：醫護人員要嚴格保守患者的診療秘密，實行一醫一患一室的

就診模式Q尊重患者的隱私。

4、知情選擇制：患者享有充分的知情權、選擇權，醫務人員要向患者進行詳

細的解釋，征得同意后方可進行特殊操作。

5、診后隨訪制；定期對患者進行回訪，了解康復情況，對其進行康復指導。

提高治愈率及康復速度。

四、請銷假制度

員工有病有事需休班者，必須嚴格執行請銷假制度.請病、事假半天，由本人

填寫假條，經科室負責人簽字批準后，方可離開。請病、事假一天以上，須經科室

負責人及院長簽字批準后，方可離開。所有請假條必須統一交辦公室備案。不得打

電話、帶口信請假。（特殊情況除外）

五、會議制度

1、院例會

每周一次，定于每周五下午，各科室負責人參加。總結上周工作，同時布置下

周工作。

2、全院職工會

每月一次，定于每月第一周的周一下午，全院職工參加。總結上月工作，同時

布置下月工作。

六、提成制度

全年每月經濟基本任務為23萬元（毛收入，其中含中西科

120xx元），完成基礎任務數，發給員工基本工資，超額完成部分按毛收入的

2:8比例提成（醫院得80%;全院員工得20%）,參與分配待年終進行核算，人員以算

進不算出的辦法，即12月份在工作崗位者，可以參與分配提成，年初參與上班，

但年終未在單位上班者，自然得不到提成，所有參與人員以實際上班天數計算提成

（效益工資），提成以次年10月前計算發放。所有醫務人員試用期滿后，按各科室

的收入情況進行提成6

七、科室負責人獎懲制度

所有科室負責人每季度進行考核、考核不合格者，隨時調整，考評成績突出

者，年終給予一定的獎勵。

八、休假制度

1、日常休假

所有醫務人員每人每月在出勤滿24天的前提下，可以正常休假兩天。14天至

23天者，可享受休假一天;14天以下者，不享受休假天。

2、法定節假日休假

按照國家所規定的節日休假11天。具體休法：（清明節1天、五一節1天、端

午節1天、中秋節1天、十月一3天、元旦1天、春節3天）。春節留守值班人員

每人發放人民幣200元，節后補休3天。每人每個假日均應在本月內輪流休完，不

得攢在一起休。沒法輪休的人員，按本人日工資金額乘天數補給工資。其它法定假

日，如醫院工作需要加班者，每天發放加班費50元。

3、其它休假

(1)婚、喪假：婚假3天;喪假(夫妻雙方父母亡故、夫妻中的對方亡故、子女

亡故)三天。另根據路程遠近適當給予路程假Q在規定的天數內享受基本工資;不享

受效益工資。

(2)產假：員工產假為30天，休假期間發給500元的生活補助費，不享受基本

工資和效益工資。

(3)哺乳假：女員工哺乳期間內上班，每天有一小時哺乳時間(至嬰兒一周

歲)，視同出勤，可與主管領導商議將哺乳時間定為固定地推遲上班或提前下班.

九、聘用、解聘、辭職制度

員工試用期滿，經考核合格的，予以聘用，不合格者，予以辭退。如需辭職，

必須提前一個月申請，經批準后方可離開。否則一切責任自負。

十、收費優惠制度

本院職工及后勤人員家屬在本院治療時，可享受一定的優惠待遇，治療費優惠

50%,藥費優惠10%,中草藥優惠20%。凡屬本院職工親屬來我院就診，手術費、治

療費優惠20%,藥費優惠10缸中草藥優惠20玳但必須由蔡院長簽字后方能生

效，其他人員簽字一律無效。

十一、獎懲制度

醫院制定獎懲制度的目的：

為了嚴明紀律、獎勵先進、處罰落后、調動員工的積極性、提高工作效益和經

濟效益，特制定本制度。

(一)、獎勵部分

1、對工作中成績突出，積極開展新業務，在臨床實踐中受到病人表揚的（收到

錦旗或表揚信）給與獎勵50?200元Q

2、搶救病人積極主動，獲得成功的主要成員獎勵100?200元。

3、避免醫療事故或嚴重差錯發生的主要成員（上報事情經過），情況屬實的獎

勵50?200元。

4、凡介紹病人來我院治療，經查實情況屬實者，給與獎勵50?200元。

5、凡在醫院改革創新中提出書面合理建議并采納實施，確有成效者，獎勵

100?200元°

6、及時發現和制止事故苗子和嚴重差錯可給予50-100元獎勵。

7、合理化建議經采納并取得良好效益者或對醫院建設有突出貢獻，年終給予

一定金額的紅包獎勵。

（二）、處罰部分

1、曠工一天扣發當月獎金，當月曠工累計兩天及兩天以上者扣除當月獎金

外，還要扣發當月工資的30%。

2、凡以醫謀私，私自給親戚和朋友做任何治療，未經辦公室同意者，除照價

賠款外，同時給與5?10倍罰款，并扣發當事人當月獎金。

3、醫務人員在醫療活動中，不得以任何形式收受患者的紅包。經查實除退款

外，同時給與5?10倍罰款，并扣發當事人當月獎金。

4、凡私自收取病人的現金者，除了罰收取現金外，給當事人10倍的罰款，并

扣發當月的獎金。

5、工作人員不得私自賣藥和劃價。發現后除沒收非法所得外，處于5?10倍

罰款，并扣發當月獎金Q

6、凡有意來醫院看病就診的病人，介紹其去他處看病或檢查并拿提成者，發

現一次扣發當月獎金，并在全院大會上做檢查，情節嚴重的辭退。

7、收費人員因工作馬虎，缺乏責任心，收費、劃價、結算出現嚴重差錯，視

不同情節扣罰責任人50—100元。如漏收費用、誤收假鈔，按損失的金額全額賠

償。

8、無論什么原因與病人發生爭吵，扣發當事人當月獎金。

9、不愛護醫院公共財產，造成設備、物資、儀器、器械缺少或者損壞者，照

價賠償。

10、各科室、部門的設備、物資、材料不得私自外借，違者發現一次扣發當月

獎金。

以下每違反一條罰款10元，在每月的獎金中扣除：

1、工作時間著裝不整、化濃妝、披頭散發，未到下班時間提前脫工作服者。

2、工作時間吃零食者，非加班人員或值班人員將飯盒帶入診室吃飯者。

3、操作時不戴口罩、帽子，工作時間大聲喧嘩、嘻笑、打鬧者。

4、值班下班未打掃衛生、空調未關、紫外線燈未關、門未鎖好者。

5、未經科室負責人同意私自調班未造成后果者。

6、交接班藥品、器械交接不清，未作交接記錄者。

以下每違反一條罰款20元，在每月的獎金中扣除：

1、執行醫囑有誤、漏執行醫囑，未造成后果者。

2、醫療器械、備用物品丟失，由當班人員按價賠償后，罰款20元。

3、通知參加院及科室內活動或學習，無故不來、不請假者。

4、治療、處置時間接聽電話，發信息、戴聽MP3者。

5、工作時間脫崗、串崗、聚崗，看非業務雜志、玩游戲者。

6、出入手術室未換鞋者。手術期間未戴口罩、帽子者。以下每違反一條罰款

50元，在每月的獎金中扣除：

1、責任心不強，解釋不到位，未造成后果、病人投訴者。

2、溝通不到位，與病人雙家屬發生爭吵者。

3、巡視不及時，造成藥物外滲或針頭脫落未及時發現者。

4、無菌包過期，未發現者。

5、術后記錄與病情不相符者。

6、因查對制度不嚴或違反無菌操作規程，未造成后果者6

7、門診、病房醫生、護理人員，藥房、收費人員，以及報賬人員違反新型農

村合作醫療有關政策規定而造成醫院被罰的款，按10豺口發有關人員的工資。

以下情況除從工資（提成）中按比例扣除該由個人承擔的經濟損失后，予以解

聘:

1、病人投訴，造成后果者。

2、散布謠言，損害醫院聲譽或影響醫院形象者。

3、發生醫療糾紛，給病人提供資料者。

4、挑動是非、破壞團結、損害他人名譽或領導威信，影響惡劣的。工作中拉

幫結伙，造成科室人員不團結者。

5、打架斗毆，甚至卷進來其他社會人員參與，影響、干擾醫院的正常工作秩

序和醫院正常管理。

6、執行醫囑有誤，漏執行醫囑造成后果者。

7、責任心不強，解釋不到位，造成后果者。

8、違反無菌操作規程及查對制度，造成后果者。

9、工作中不服從安排、調動和指揮或無理取鬧，影響正常工作者。

本規定從宣布之日起執行，

科室管理制度「篇八」

一、科室醫療質量與安全管理小組

組長，邱學華

成員：史藝萍、負玲俠、李曉娟、董向紅、張英、王艷麗

二、科室醫療質量與安全管理小組職責

1、科室主任是科室質量與安全第一責任人。

2、貫徹落實國家的法律、法規及醫院的各項醫療質量與安全管理規章制度；

3、對本科室的醫療質量全面負責，應進行實時監控、指導，保障醫療質量和

安全；4、制定本科室的醫療質量與安全管理制度和措施并監督落實；

5、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用

規范并組織實施；制訂及修訂本科室的質控工作制度、人員職責。

6、在醫務科和護理部的指導下，負責本科室醫療、護理質量控制檢查工作，

抓好科內診療質量、護理質量、醫療文件書寫質量工作。7、本科室擬開展新技術

的審議、申報與日常管理：

8、建立風險預警機制，協調處理醫患關系；

9、科室醫師資格準入、臨床崗位準入考核及在本科室輪轉培訓的青年醫師的

業務培訓及考核；

10、研究制定科室臨床路徑、單病種質控實施辦法，做好、臨床路徑、單病種

質控管理工作：

11、按照相關規定，主動報告醫療不良事件，按時報送院內主管部門。

12、定期對本科室的醫療質量與安全管理進行檢查、研究，做好科室的質量自

測自評，分析科室醫療質量數據、病人投訴情況，質量缺陷問題，查找醫療、護

理、管理隱患，自評工作優劣，對違反相關制度的責任人進行批評教育及處理，并

做好有關記錄。

【婦科醫療質量與安全管理小組成員及職責分工】

醫療質量與安全管理小組成員名單:

組長：邱學華

組員：史藝萍、負玲俠、李曉娟、董向紅、張英、王艷麗專職質控員：史藝萍

具體職責分工；

史藝萍：負責醫療核心制度落實情況、患者安全目標、知情告知

貪玲俠：負責患者病情評估、危急重癥病人的處理李曉娟：負責醫療風險的防

范與與醫療安全

董向紅：負責合理用藥、抗菌藥物合理使用、基藥使用

張英：負責臨床路徑、單病種管理

王艷麗：負貢護理質量與安全

三、科室醫療質量管理員職責

1、在科主任領導下，負責本科室醫療質量檢查、評判和分析。相關科室質控

員負責本科室計量儀器的使用期管理，并保存其檢驗證復印件以備查。

2、臨床科室質控重點內容是：科室各種醫療文件書寫質量，用藥及治療方案

的合理性，協助主任、護士長督促和落實醫院質量控制方案，督促做好醫療活動環

節的規范操作及各種醫療方窠的實施，并向科主任、護士長匯報科室質量管理各階

段存在的主要問題，并提出整改意見。

3s醫技科室質控員應注意各種操作的規范性，報告單填寫規范，各種儀器的

標準校正、維護是否及時，性能是否正常。各科質控員對本科室質量控制檢查建立

規范記錄，每月進行一次質控分析，每季有一次小結，半年和年終有一次總結。

4、質控員每季度向科室公布一次科室質量檢查情況，向全科提出持續改進醫

療質量的整改建議Q監督檢查醫院關于提高醫療質量的整改意見及科室質控整改意

見的落實情況。

5、向院質量管理部門匯報科室質量管理運行情況及質控工作改進建議。

四、醫疔質量監督槍查工作制度

1、科室醫療質量控制小組，每月定期或不定期對本專業醫療質量進行檢查。

對本科醫護人員的理論知識和技術操作情況每月進行考核。做好事先控制，環節控

制和終末控制，定期對本科的醫療護理質量進行評估，發現問題及時糾正。要求檢

查時嚴肅認真，按醫療、護理質量檢查標準進行逐條逐項評價。

2、醫院醫療質量控制小組每月定期或不定期組織科室醫護交叉質量檢查，負

責對全院各科室各專業進行質量檢查。根據出現問題對所在科室提出整改建議，在

下一期檢查中督察整改是否落實。若科室對整改意見提出異議，則由醫務科協調解

決。

3、每月科主任查房對全科各專業醫療質量進行不定期監控。

4、醫療質量管理小組負責對出現有爭議醫療問題進行分析和定性，并提出整

改和懲罰意見交科主任安排解決。

五、醫療質量控制方案

1、質量管理及考核組織

(1)成立科室考核管理組織和三級質量控制體系，設立醫療質量管理小組，科

室主任、護士長及質控員組成科室質量控制小組；負責制定本專業的質量管理目標

和考核標準，結合我院實際情況制定相關的工作制度及各級各類人員職責，各科結

合本科業務工作實際制訂診療護理常規和操作規范并督促貫徹執行。對醫療、護

理、醫技、功能、教學科研、病案質量實行全面綜合管理°

(2)建立三級質量監督考核體系，對科室醫、護監督考核，質控小組對本科醫

療質量進行指導考核，形成院醫療質量管理委員會、院質量檢查考核小組、科室質

控組三級質量管理考核體系。

(3)建立病案管理小組、藥事管理小組、感染管理小組、輸血管理小組、醫療

事故預防及管理小組，分別負責相關事務工作.

2、嚴格各項規章制度的貫徹落實

(1)嚴格依法執業，建立準入制度，對人員、器械特別是植入性器械、新業

務、新項目的準入管理，規范各類人員執業范圍。

(2)嚴格執行各種診療操作規范，加強醫療環節管理，科主任、護士長及質控

小組要認真負責，嚴把醫療質量關。

(3)嚴格各項醫療、護理規章制度的貫徹落實，重點對核心制度執行情況進行

監督執行。

3、健全感染管理制度認真落實醫療垃圾的收集與銷毀工作，核對傳染病上報

情況，檢查各種感染管理工作，提出整改意見。

4、定期組織醫務人員學習醫療衛生法規，學習業務知識，抓好繼續教育和人

才培養工作，嚴抓“三基”“三嚴”強化訓練，達到人人過關，將“三基”“三

嚴”的作用貫徹到醫療業務和貴量管理的始終。

6、建立缺陷管理制度各個醫療環節嚴把質量關，科主任和護士長分別是科室

醫療、護理質量的第一責任人；建立醫務人員技術缺陷檔案°各醫技科室應嚴格標

準，規范操作，操作人員是直接責任人。

六、醫療質量管理實施方案

1、嚴格執行醫療衛生法律法規，依法執業，各級各類人員認真履行崗位職

責，模范遵守各項規章制度，加強對核心制度的落實和貫徹執行，積極完成醫院下

達的各項任務。

2、科主任和護士長是科室醫療質量和安全責任人，加強對科室的管理和全科

人員的學習培訓工作。

3、醫療文書應符合規范要求:加強“三基”訓練，嚴格三級醫師查房制度，下

級醫生書寫病歷上級醫師及時修改和簽名。

4、上級醫師查房應有分析指導意見，能體現指導水平。上級醫師應在查房病

程記錄后簽字確認。

5、一、二線醫師值班運行體制可靠，搶救治療記錄完整及時，談話記錄及

時，內容完整，必要時談話記錄應讓患者或家屬簽名。危重病搶救成功率280%,

醫療事故為零6

6、制定切實可行的突發醫療事件應急預案和搶救工作流程圖，全科成員應熟

悉掌握預案并按其執行。

7、科室急救設備及藥品完好，定期檢查清理及增補，確保隨時使用。

8、嚴格按《處方管理辦法》執行，治療方案合理安全，病程記錄中應有治療

用藥觀察內容，分析意見。

9、尊重病人知情同意權和隱私權，履行告知義務，記錄及簽字齊全，有創檢

查及治療有知情同意書，有患方意見及簽字，要求操作規范，記錄詳實。

10、嚴格按醫保和新農合醫療規定，因病情需要的自費藥品和檢查項目應告知

患者并簽字同意。

11、科主任臺帳健全，記錄內容完整，科內質控有方案，有工作記錄，有整改

意見，有評估小結。

七、科室醫療質量與安全管理制度

1、醫療質量與安全管理小組在科主任領導下對全科的醫療質量進行管理監

督、指導、檢查，開展每日、每周、每月質控。

2、醫療質量與安全管理小組的活動應每月一次，每次應認真分析評判本科室

質量動態并總結，對需改進的內容提出整改措施，并認真做好質控活動記錄。

3、對科室診療活動的各個環節進行指導和監控，通過具體的診療示范操作，

規范醫務人員醫療行為。每月組織各級醫務人員學習醫療、護理常規、規范，強化

質量和安全意識。

4、對各種醫療文書的書寫情況進行檢查(病歷、處方、醫囑、申請單、護理

文件等)，對核心醫療制度執行情況進行檢查，對護理工作進行檢查，提出整改措

施并落實。

八、醫療質量與安全管理重點項目

1、醫療制度、醫療技術

(1)、重點抓好醫療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫師查房制度、疑

難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討

論制度、交接班制度、病歷書寫規范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、醫患溝

通制度等Q

（2）、加強醫療質量關鍵環節的管理。

（3）、加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管

理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。

（4）、加強全員培訓，醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人

達標。

科室管理制度「篇九」

一、醫院成立由主管院長、護理部主任（副主任）、科系護士長、病區護士長

組成的護理質量與安全管理委員會，負責全院護理質量與安全管理目標及各項護理

質量標準制定，并對護理質量與安全實施控制與管理。

二、護理質量與安全管理實行護理部、科系、病區三級管理。

1、病區護理質量與