中國神經病理性疼痛診療專家共識神經病理性疼痛診療專家組一、定義及分類國際疼痛學會（IASP）于1994年將神經病理性疼痛（NP）定義為：“由神經系統的原發損害或功能障礙所引發或導致的疼痛。2008年，IASP神經病理性疼痛特別興趣小組（NeuPSIG）將該定義更新為：“由軀體感覺系統的損害或疾病導致的疼痛”。新定義發生了如下重要變化：①用“損害”或“疾病”取代了“功能障礙”。②用“軀體感覺系統”取代了“神經系統”，使其定位更加明確。中國神經病理性疼痛診療專家共識以往中文名稱有神經源性疼痛、神經性疼痛、神經病性疼痛等，為了確切反映以上定義并兼顧中文語言習慣，建議將其統一稱為“神經病理性疼痛”。神經病理性疼痛分為周圍性和中樞性兩種類型，不同類型的疼痛具有相似或共同的發病機制。常見的神經病理性疼痛類型見表1。中國神經病理性疼痛診療專家共識周圍性神經病理性疼痛中樞性神經病理性疼痛帶狀皰疹后神經痛糖尿病性周圍神經病變三叉神經痛舌咽神經痛根性神經病變(頸、胸或腰骶)嵌壓性神經病變(如腕管綜合征等)創傷后神經痛手術后慢性疼痛化療后神經病變放療后神經病變殘肢痛腫瘤壓迫或浸潤引起的神經病變酒精性多發神經病變梅毒性神經病變HIV性神經病變營養障礙性神經病變毒物接觸性神經病變免疫性神經病變腦卒中后疼痛脊髓空洞癥疼痛缺血性脊髓病疼痛壓迫性脊髓病（如脊髓型頸椎病、腫瘤）疼痛放射后脊髓病疼痛脊髓損傷性疼痛多發性硬化性疼痛帕金森病性疼痛幻肢痛脊髓炎疼痛表1神經病理性疼痛的常見類型中國神經病理性疼痛診療專家共識以上表內疾病的定義和分類并非毫無爭議，例如，交感相關性疼痛如復雜性區域疼痛綜合征I型（CRPS-I）、纖維肌痛癥（FMS）、內臟痛等，按新定義不屬于神經病理性疼痛范疇，但在臨床上仍然參照神經病理性疼痛來治療。二、流行病學和疾病負擔NeuPSIG認為神經病理性疼痛患病率約為3.3%～8.2%。另一項來自歐洲的研究資料顯示，一般人群的神經病理性疼痛患病率高達8.0%。以此數據推算，我國目前神經病理性疼痛的患者約有9000萬。中國神經病理性疼痛診療專家共識盡管國內尚無針對神經病理性疼痛患者生存質量的系統性研究數據，但神經病理性疼痛對患者的生活質量的影響是顯而易見的。長期疼痛不但會影響患者的睡眠、工作和生活能力，還會增加抑郁、焦慮等情感障礙的發病率。有研究表明：帶狀皰疹后神經痛患者的生活質量得分約為正常人群的1/2。三、病因神經病理性疼痛的產生有很多原因，包括從物理、化學損傷到代謝性復合性神經病變。盡管患者的臨床癥狀相似，但其病因卻各不相同。外傷、代謝紊亂、感染、中毒、血管病變、營養障礙、腫瘤、神經壓迫、免疫與遺傳等多種病因均可導致神經損傷。中國神經病理性疼痛診療專家共識常見病因包括：糖尿病、帶狀皰疹、脊髓損傷、腦卒中、多發性硬化、癌癥、HIV感染，腰或頸神經根性神經病變和創傷或術后神經損害等。四、機制神經病理性疼痛的發病機制復雜，包括解剖結構改變和功能受損，常由多種機制引起。包括外周敏化、中樞敏化、下行抑制系統的失能、脊髓膠質細胞的活化、離子通道的改變等

。可能涉及的病理變化包括：神經損傷、神經源性炎癥、末梢神經興奮性異常、交感神經系統異常和神經可塑性的變化。中國神經病理性疼痛診療專家共識1、外周敏化與中樞敏化外周敏化是指傷害性感受神經元對傳入信號的敏感性增加。外周神經損傷后，受損的細胞和炎性細胞（如肥大細胞，淋巴細胞）會釋放出化學物質，如去甲腎上腺素、緩激肽、組胺、前列腺素、鉀離子、細胞因子、5-羥色胺以及神經肽等。這些細胞介質可使傷害感受器發生敏化，放大其傳入的神經信號。中國神經病理性疼痛診療專家共識中樞敏化是指脊髓及脊髓以上痛覺相關神經元的興奮性異常升高或者突觸傳遞增強，包括神經元的自發性放電活動增多、感受域擴大、對外界刺激閾值降低、對閾上刺激的反應增強等病理改變，從而放大疼痛信號的傳遞。其相應的臨床表現有自發性疼痛、痛覺過敏、痛覺超敏（或譯為觸誘發痛）等

。中樞敏化是神經病理性疼痛的重要發病機制，神經病理性疼痛的維持主要在于中樞敏化。中國神經病理性疼痛診療專家共識2.離子通道的異常改變多種離子通道的異常參與了神經病理性疼痛的發生，包括鈣離子通道、鈉離子通道、氯離子通道、鉀離子通道等。目前對鈣離子通道的研究表明，神經損傷后，脊髓后角(主要是突觸前膜)鈣離子通道上的α2-δ亞基高表達，鈣離子通道異常開放，鈣離子內流增加，導致興奮性神經遞質釋放增加，神經元過度興奮，從而產生痛覺過敏和痛覺超敏。中國神經病理性疼痛診療專家共識五、臨床表現神經病理性疼痛的臨床表現復雜多樣，具有自己獨特的性質和特點，包括自覺癥狀和誘發癥狀。主要表現為病程長，多數超過3個月。通常疼痛部位與其受損區域一致。多數原有致痛的病因已消除或得到控制但仍存留疼痛，嚴重影響患者的工作和生活，常常伴有情感障礙。中國神經病理性疼痛診療專家共識其疼痛的特點如下：1.自發痛：在沒有任何外傷、損傷性刺激情況下，局部或區域可出現疼痛2.疼痛部位可因輕微碰觸，如接觸衣服或床單，或溫度的微小變化而誘發疼痛，為非傷害性刺激引起的疼痛。3.痛覺過敏：指對正常致痛刺激的痛反應增強4.疼痛性質：患者疼痛性質不全相同，以牽扯樣痛、電擊樣痛、針刺樣痛、撕裂樣痛、燒灼樣痛、重壓性痛、膨脹樣痛及麻木樣痛較多見5.感覺異常：可有感覺異常、感覺遲鈍、瘙癢感或其他一些不適的感覺。中國神經病理性疼痛診療專家共識六、診斷神經病理性疼痛的診斷主要依靠詳細的病史（包括發病誘因、疼痛部位、性質、誘發與減輕的因素）、全面細致的體格檢查，特別是感覺系統的檢查以及必要的輔助檢查，有時還要依據患者對于治療的反應。IASP2008年推薦的神經病理性疼痛診斷標準為：①疼痛位于明確的神經解剖范圍。②病史提示周圍或中樞感覺系統存在相關損害或疾病。③至少1項輔助檢查證實疼痛符合神經解剖范圍。④至少1項輔助檢查證實存在相關的損害或疾病。中國神經病理性疼痛診療專家共識肯定的神經病理性疼痛：符合上述1～4項標準；很可能的神經病理性疼痛：符合上述第1、2、3或4項標準；可能的神經病理性疼痛：符合上述第1和2項標準，但缺乏輔助檢查的證據。神經病理性疼痛的疼痛及異常感覺區域應該符合軀體感覺神經的解剖分布，與確定的病變部位一致。對于疑似神經病理性疼痛，神經系統檢查應包括對感覺、運動和自主神經功能進行詳細的檢查，其中感覺神經功能的評估十分重要，建議最好進行量化分析。建議使用IDPain患者自評診斷量表進行神經病理性疼痛的篩查DN4量表和LANSS量表來鑒別神經病理性疼痛與傷害感受性疼痛。中國神經病理性疼痛診療專家共識由于神經病理性疼痛常伴有抑郁、焦慮及睡眠、社會功能、生活質量的損害，應選擇相應的量表如SF-36、Nottingham健康概況(NHP)或生活質量(QOL)指數等進行檢查。推薦使用視覺模擬量表(VAS)、數字分級量表(NRS)來測量疼痛的強度。也可應用McGill疼痛問卷(MPQ)、簡式McGill疼痛問卷(SF-MPQ)等工具幫助評價疼痛的強度。應針對性地開展相關的實驗室檢查以明確病因，如血、尿、糞常規、腦脊液常規及生化、血糖、肝腎功能檢查以及微生物、免疫學檢查、可能的毒物檢測等。中國神經病理性疼痛診療專家共識應開展多種檢查，如神經電生理檢查、神經影像學檢查、fMRI（功能性磁共振成像）

檢查等以及皮膚神經活檢。其中，神經電生理檢查對神經病理性疼痛的診斷尤為重要。神經傳導速度和體感誘發電位等常規的電生理檢查，對證實、定位和量化中樞及周圍感覺傳導損害方面很有幫助。如電刺激三叉神經反射(瞬目反射和咬肌抑制反射)有助于鑒別原發三叉神經痛和繼發性三叉神經痛（如，繼發于橋小腦角腫瘤和多發性硬化者）。當激光誘發電位(LEP)檢查特別是延遲的LEP能較可靠的評估周圍神經病、原發性和繼發性三叉神經痛、脊髓空洞癥、多發性硬化、Wallenberg綜合征及腦梗死等疾病中傷害性感覺系統的損傷。正電子發射斷層掃描技術(PET)和功能性磁共振(fMRI)對神經病理性疼痛機制的深入了解可能具有一定意義。中國神經病理性疼痛診療專家共識七、治療神經病理性疼痛是一個持續的過程，病情可能出現反復，需要長期治療。本病目前的治療現狀不盡如人意，約一半左右的神經病理性疼痛患者不能充分緩解疼痛，這可能與我們對神經病理性疼痛機制的認識不足有關

。神經病理性疼痛的治療應本著安全、有效、經濟的原則，一般首選藥物鎮痛治療，適時進行微創治療或神經調控治療。中國神經病理性疼痛診療專家共識神經病理性疼痛的治療原則為：①早期干預，積極對因治療。②有效緩解疼痛及伴隨癥狀，促進神經修復。③酌情配合康復、心理、物理等綜合治療。④恢復機體功能，降低復發率，提高生活質量。（一）藥物治療早期進行藥物干預，保證患者睡眠休息，可促進機體自我修復而可能達到阻止疾病進展的目的，是目前的主要治療手段。藥物治療應建立在保證睡眠、穩定情緒的基礎上，并認真評估疼痛性質、治療前后的癥狀體征和治療反應。藥物治療的目的不僅要緩解疼痛，同時也要治療抑郁、焦慮、睡眠障礙等共患病。停藥應建立在有效、穩定治療效果的基礎上并采取逐步減量的方法。中國神經病理性疼痛診療專家共識2010年IASP和歐洲神經病學會聯盟(EFNS)最新版指南推薦的治療神經病理性疼痛的一線藥物包括鈣離子通道調節劑（如普瑞巴林、加巴噴丁）、三環類抗抑郁藥和5-羥色胺、去甲腎上腺素再攝取抑制藥（SNRI）。此外，局部利多卡因可作為帶狀皰疹后神經痛（PHN）的一線治療用藥，卡馬西平可作為三叉神經痛的一線用藥。二線藥物包括阿片類鎮痛藥和曲馬多。其他藥物包括其他抗癲癇藥（如拉莫三嗪、托吡酯）、NMDA受體拮抗劑及局部辣椒素等。中國神經病理性疼痛診療專家共識神經病理性疼痛治療藥物的選擇應考慮藥物的療效、安全性和患者的臨床情況（如：并發癥、禁忌證、合并用藥情況等）。藥物選擇應個體化。對于難治性神經病理性疼痛可考慮聯合用藥，聯合用藥應考慮：①藥物機制不同；②藥物療效相加或協同；③藥物副作用不相加。本共識根據不同藥物的臨床證據作出如下推薦。中國神經病理性疼痛診療專家共識1、一線治療藥物：（1）鈣通道調節劑（加巴噴丁和普瑞巴林）鈣通道調節劑包括加巴噴丁和普瑞巴林，是神經病理性疼痛的一線用藥。兩者作用機制為調節電壓門控鈣通道α2δ亞基，減少谷氨酸、去甲腎上腺素和P物質釋放。除可能減輕疼痛外也可改善患者睡眠和情緒。藥物的吸收受食物影響較小，不與血漿蛋白結合，基本不經肝臟代謝，沒有重要的臨床藥物相互作用。副作用主要為劑量依賴的嗜睡和頭暈，腎功能不全的患者應減量。中國神經病理性疼痛診療專家共識加巴噴丁通常起始劑量為每日300mg,一天三次，可緩慢逐漸滴定至有效劑量，常用劑量每日900～1800mg。普瑞巴林是在加巴噴丁基礎上研制的新一代藥物，藥代動力學呈線性。該藥起始劑量為每日150mg，分兩次使用，可緩慢逐漸滴定至有效劑量，常用劑量每日150～600mg。為避免頭暈及嗜睡，應遵循：晚上開始、小量使用、逐漸加量、緩慢減量的原則。中國神經病理性疼痛診療專家共識（2）抗抑郁藥①三環抗抑郁藥（TCAs）最常用的為阿米替林。可作用于疼痛傳導通路的多個環節：阻斷多種離子通道，抑制5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取，主要在疼痛傳導途徑中的下行通路發揮作用。目前是治療神經病理性疼痛的一線用藥。阿米替林首劑應睡前服用，每次12.5～25mg，根據患者反應可逐漸增加劑量，最大劑量每日150mg。使用阿米替林時應注意其心臟毒性，竇性心動過速、直立性低血壓、心室異位搏動增加、心肌缺血甚至心源性猝死。有缺血性心臟病或心源性猝死風險的患者應避免使用TCAs。此外，該藥可能導致或加重認知障礙和步態異常。中國神經病理性疼痛診療專家共識②5-羥色胺、去甲腎上腺素再攝取抑制藥類（SNRIs）常用藥物有文拉法辛和度洛西汀等。該類藥物選擇性抑制5-羥色胺、去甲腎上腺素再攝取，提高二者在突觸間隙的濃度，在疼痛傳導途徑中的下行通路發揮作用。文法拉辛的有效劑量為每日150～225mg，每日一次。度洛西汀的起始劑量為每日30mg，一周后調整到每日60mg，可一次服用或分兩次服用。常見不良反應有惡心、口干、出汗、乏力、焦慮、震顫等。中國神經病理性疼痛診療專家共識（3）局部利多卡因常作為帶狀皰疹相關神經痛的一線用藥。常用劑型有利多卡因凝膠劑及貼劑。副作用包括皮膚紅斑或皮疹。（4）卡馬西平、奧卡西平卡馬西平和奧卡西平是鈉通道阻斷劑，可作為三叉神經痛的一線用藥。卡馬西平初始劑量每日200～400mg，有效劑量為每日200～1200mg。副作用較多見，包括鎮靜、頭暈、步態異常、肝酶增高、低鈉血癥、以及骨髓抑制等。有發生剝脫性皮炎的風險，嚴重時可發生Stenens-Johnson綜合征及感染性休克而危及生命。奧卡西平有效劑量為每日600～1800mg。需根據患者的臨床反應增加藥物劑量。奧卡西平可產生肝酶誘導，皮膚過敏反應比卡馬西平少見，和卡馬西平有25%～30%左右的交叉過敏，也可導致低鈉血癥。中國神經病理性疼痛診療專家共識2.二線治療藥物（1）曲馬多曲馬多具有雙重作用機制，可同時作用于μ-阿片受體和去甲腎上腺素/5-羥色胺受體以達到鎮痛效果。副作用與劑量相關，常見的副作用有惡心、嘔吐、頭暈等，應遵循從低劑量開始，緩慢逐漸加量的原則。起始劑量每次25～50mg、每日1～2次，最大量每日400mg。應注意不與5-羥色胺能藥物（包括SNRIs）同時使用，以避免5-羥色胺綜合征風險。該藥濫用率低，但也會發生身體依賴，需逐步停藥。中國神經病理性疼痛診療專家共識（2）阿片類鎮痛藥常作為二線藥可單獨使用，或與一線藥聯合使用，常用藥物有嗎啡、羥考酮和芬太尼等。速釋劑型用于爆發痛，緩釋劑型用于慢性疼痛的長期治療。未用過阿片藥的患者起始量應從小劑量開始，個體量化。阿片類藥物的副作用有惡心、嘔吐、過度鎮靜、呼吸抑制等，在用藥后1～2周內可能發生耐受，但便秘終身不耐受，需要加以防治，長期使用有可能導致依賴。一旦神經病理性疼痛病因去除或調控療有效緩解疼痛后，應緩慢減少藥量至撤除用藥。中國神經病理性疼痛診療專家共識3.其他藥物除上述藥物外，一些藥物在臨床已有廣泛應用，包括牛痘疫苗接種家兔皮膚炎癥提取物

、草烏甲素

、局部辣椒素、靜脈用利多卡因、美金剛、美西律以及某些抗癲癇藥（拉莫三嗪、丙戊酸鈉、托吡酯等）。中國神經病理性疼痛診療專家共識（二）神經調控技術神經調控技術主要包括電（磁）刺激技術與鞘內藥物輸注技術，是神經病理性疼痛推薦治療技術。1.神經電刺激技術神經電刺激技術的作用路徑及治療目的不盡相同。臨床常用的有韓氏穴位神經電刺激（HANS）、經皮神經電刺激（TENS）、脊髓電刺激（SCS）、經顱磁刺激術（rTMS）等方法。中國神經病理性疼痛診療專家共識韓氏穴位神經電刺激（HANS）：HANS是通過對穴位區域神經電刺激，激發腦、脊髓中的阿片肽和其它神經遞質釋放,發揮鎮痛作用。不同頻率刺激所產生的效應不同，如低頻（2Hz）電刺激可以引起腦啡肽和內啡肽的釋放，100Hz高頻（100Hz）電刺激可引起強啡肽釋放，而2Hz和100Hz交替出現的疏密波(D-D頻率),可使腦啡肽、內啡肽和強啡肽這3種阿片肽同時釋放出來,以達到最大的鎮痛效果,充分發揮治療作用。此外，低頻（2Hz）電刺激還可以在脊髓背角引起長時程抑制（LTD），阻止傷害信息的上傳，而高頻刺激會引起背角神經元發生長時程增強（LTP）。中國神經病理性疼痛診療專家共識經皮神經電刺激術（TENS）是針對傳導疼痛信息有關的不同神經進行電刺激，減少疼痛信息的傳導和接收，從而緩解疼痛。TENS可能的作用機制為:較弱的高頻電刺激興奮了感覺神經的粗纖維,激活了疼痛閘門控制系統,關閉了閘門,阻止了疼痛向中樞傳導。臨床多用于周圍神經損傷后神經病理性疼痛的輔助治療。深部神經刺激技術可以分為運動皮層電刺激、腦深部電刺激、脊髓電刺激。脊髓電刺激在神經電刺激的領域應用最為廣泛。脊髓電刺激主要應用于規范藥物治療無效或不能耐受藥物副作用的背部手術失敗綜合征、復雜性區域疼痛綜合征、粘連性蛛網膜炎、周圍神經病理性疼痛、殘肢痛、及不能即刻手術的心絞痛等。中國神經病理性疼痛診療專家共識2.鞘內藥物輸注治療鞘內藥物輸注治療是通過埋藏在患者體內的藥物輸注泵，將泵內的藥物輸注到患者的蛛網膜下腔，作用于脊髓或中樞相應的位點，阻斷疼痛信號向中樞傳遞，使疼痛信號無法到達大腦皮層，從而達到控制疼痛的目的。國內常見的鞘內泵配制的藥物包括阿片類藥物、局麻藥、鈣通道阻滯劑、α2受體激動劑及NMDA受體拮抗劑等，其中嗎啡的臨床應用最廣，亦被視為一線藥物。常用于連續注射的嗎啡劑量的預試驗（劑量滴定），一般初次劑量從胃腸外劑量的1%開始，根據鎮痛效果與病人一般情況逐漸調整，以達到最好的鎮痛效果和最小的不良反應。中國神經病理性疼痛診療專家共識（三）微創治療微創治療的主要目的為去除感覺神經損傷的原因、增加神經血流、促進神經恢